Адреногенитальный синдром или АГС – это врожденное нарушение выработки гормонов в коре надпочечников.
Кора надпочечников вырабатывает гормон стресса кортизол, отвечающий за устойчивость к стрессу. Он поддерживает кровообращение и уровень сахара в крови. При этом образуется гормон альдостерон для поддержания солевого баланса.
Кора надпочечников также может вырабатывать мужские половые гормоны – андрогены.
Причины адреногенитального синдрома
В случае адреногенитального синдрома врожденное генетическое изменение пути синтеза приводит к снижению образования кортизола и альдостерона, а также к увеличению образования мужских гормонов. Термин адреногенитальный синдром описывает несколько заболеваний. Наиболее частая форма – дефицит 21-гидроксилазы.
Частота классической недостаточности 21-гидроксилазы составляет около 1 пациента на 13 000 населения. Частота более легких «неклассических» случаев точно не известна. Однако, вероятно, он выше, чем у классических форм AGS.
Симптомы адреногенитального синдрома
Для классической АГС характерна пренатальная маскулинизация или появление мужских признаков в наружных половых органов у девочек.
У обоих полов в более позднем детстве повышенное образование мужских гормонов приводит к высокому росту, прыщам, преждевременным волосам на гениталиях, нарушению голоса, отсутствию менструального кровотечения у девочек и т. д. В долгосрочной перспективе нелеченные дети остаются слишком маленькими. В зрелом возрасте пациенты часто страдают ожирением, метаболическими изменениями и бесплодием. Существует пожизненный риск критического прекращения болезни, если терапия не будет проведена правильно.
При неклассическом или позднем проявлении AGS пренатальная маскулинизация отсутствует. Причина – более легкий ферментный дефект, остающийся бессимптомным в школьном или молодом возрасте. Признаками могут быть преждевременные волосы на лобке, прыщи и относительно высокий рост. Некоторые пациенты определяются только потому, что у них нет менструального цикла или нереализованного желания иметь детей.
Диагностика
При скрининге новорожденных все дети проверяются на дефицит 21-гидроксилазы. Однако открываются только классические формы. В противном случае диагноз можно поставить на основании анализа крови, определив гормоны надпочечников и мужские гормоны.
Иногда неклассический AGS можно обнаружить только с помощью так называемого теста на стимуляцию АКТГ. Надпочечники стимулируют высвобождение гормонов путем введения вещества АКТГ, присутствующего в организме. Диагноз AGS подтверждается генетическим анализом образца крови.
Терапия
Цели терапии AGS – заменить глюкокортикоиды (кортизол) и минералокортикоиды (альдостерон) и нормализовать уровень мужских гормонов (андрогенов). Классическая терапия AGS состоит из пожизненного приема лекарств.
Заместительная терапия при дефиците глюкокортикоидов
Для этого обычно используется физиологический гидрокортизон или кортизол. Он делится на 2-3 дневные дозы, например, 75-25-0% или 50-25-25% для имитации циркадного ритма.
В случае повышенного стресса, например, при лихорадочных заболеваниях, суточная доза должна быть увеличена вдвое или втрое. Во время хирургических вмешательств необходимо вводить еще более высокую дозу, чтобы избежать опасных для жизни кризисов. Поэтому у каждого пациента должна быть карта неотложной помощи по глюкокортикоидам.
Заместительная терапия при дефиците минералокортикоидов
Замещение минералокортикоидов происходит при пероральном приеме 9a-фтор-гидрокортизона или флудрокортизона, или Astonin H® в день. Для контроля правильной дозировки измеряются калий, натрий и артериальное давление, а концентрация ренина в плазме устанавливается в верхнем нормальном диапазоне.
Нормализация гиперпродукции андрогенов надпочечниками
Из-за дефицита глюкокортикоидов, возникающего в контексте дефекта фермента, уровень АКТГ повышается, что приводит к усилению синтеза андрогенов надпочечниками с соответствующими симптомами. Физиологического введения глюкокортикоидов обычно недостаточно для подавления АКТГ и андрогенов надпочечников. Поэтому в зрелом возрасте человек принимает синтетические глюкокортикоиды длительного действия – преднизолон или дексаметазон.
Дозировки выше порога Кушинга – преднизолон 5 мг, дексаметазон 0,5 мг– следует избегать любой ценой. Хорошая подавляющая терапия предотвращает клинические симптомы гиперандрогенемии надпочечников у мужчин – рост остаточных опухолей надпочечников в яичках. Поскольку эти опухоли доброкачественные, лечащий уролог и пациент должны быть хорошо осведомлены об основном заболевании AGS, в противном случае часто происходят ненужные операции на яичках.
Маскулинизированные наружные гениталии у женщин можно оперировать, чтобы сделать возможным половой акт и беременность. Оптимальные сроки проведения операции в настоящее время дискутируются неоднозначно. Пациентам с неклассическим AGS лечение требуется только при наличии клинически значимых симптомов. В детстве кортизол назначают в виде таблеток в низких дозах. А во взрослом возрасте еще используются противозачаточные средства, подавляющие выработку мужских гормонов.