Бактериальный вагиноз представляет собой комплексное изменение микробиоты влагалища, характеризующееся понижением концентрации обычно доминирующих лактобацилл, продуцирующих перекись водорода и молочную кислоту, и повышением концентрации других организмов, включая анаэробные грамотрицательные палочки.
Измененный микробиом вызывает повышение рН влагалища и симптомы, варьирующиеся от незначительных до очень серьезных. Будущие последствия бактериального вагиноза для здоровья включают преждевременные роды, повышенную восприимчивость к другим вагинальным инфекциям и др.
Что такое бактериальный вагиноз
Вагинальный микробиом постоянно меняется из-за менструации, половых контактов и других внешних причинных факторов. Бактериальный вагиноз возникает в результате перехода вагинальной флоры от микроорганизмов, преимущественно продуцирующих H2O2 (обычно Lactobacillus spp.), к разнообразным грамотрицательным и анаэробным микроорганизмам (таким как Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Prevotella и др.) с резким увеличением общей численности микроорганизмов. Это перестроение имеет иммуномодулирующие последствия (изменения в продукции цитокинов, потеря секреторного ингибитора лейкоцитарной протеазы, снижение количества иммуноглобулина А [IgA]), уменьшающего защиту от инфекций, передающихся половым путем (ИППП), что приводит к выделениям из влагалища.
Бактериальный вагиноз характеризуется тремя изменениями вагинальной среды:
- переход вагинальной микробиоты от видов Lactobacillus к одному из видов с высоким бактериальным разнообразием, включая факультативные анаэробы;
- производство летучих аминов новой бактериальной микробиотой и снижение продукции молочной кислоты;
- результирующее повышение рН влагалища до >4,5 (нормальный рН влагалища женщин, подвергшихся воздействию эстрогенов, обычно колеблется от 4,0 до 4,5).
Патогенез и микробиология
Измененная микробиота влагалища и дисбактериоз — бактериальный вагиноз представляет собой клиническое состояние, характеризующееся смещением микробиоты влагалища от видов лактобацилл к более разнообразным видам бактерий, включая факультативные анаэробы. Отсутствие клинических признаков воспаления — основа для термина «вагиноз», а не «вагинит». Некоторые источники используют термин «дисбактериоз влагалища» для отражения микробного дисбаланса в микробиоте влагалища, который в конечном итоге может повлиять на функцию влагалища и привести к негативным последствиям для здоровья.
•Обычно ассоциированные бактерии — основные бактерии, обнаруживаемые у пациенток — Gardnerella vaginalis, виды Prevotella, виды Mycoplasma hominis, Megasphaera, Clostridiales и др.
• Бактерии, идентифицированные при помощи рибосомных ДНК–зондов — разница в микробиоте влагалища между пациентами с бактериальным вагинозом и без него была проиллюстрирована в исследовании, в котором использовались рибосомные ДНК-зонды для определения микробиоты влагалища, имеющие широкий спектр действия. В целом, у женщин с этим заболеванием было выявлено 35 бактериальных филотипов, включая 16, распознанных недавно. Женщины с бактериальным вагинозом имели в среднем 12,6 филотипов (диапазон от 9 до 17) на выборку по сравнению с 3,3 филотипами (диапазон от 1 до 6) на выборку у женщин без заболевания.
Организмы, недавно идентифицированные с помощью полимеразной цепной реакции, включают привередливые бактерии, называемые «BV-ассоциированными бактериями 1, 2 и 3» из отряда Clostridiales, по-видимому, являющиеся специфическими индикаторами бактериального вагиноза. Последующие исследования задокументировали несколько других видов бактерий во влагалище человека, включая новые штаммы Peptoniphilaceae DNF01163 и Prevotellaceae DNF00733.
Выработка аминов – лактобациллы, продуцирующие перекись водорода, по-видимому, играют важную роль в предотвращении чрезмерного роста анаэробов, обычно присутствующих в микробиоте влагалища. С потерей лактобацилл повышается рН и происходит массовый рост вагинальных анаэробов. Эти анаэробы продуцируют большое количество ферментов протеолитической карбоксилазы. Они расщепляют вагинальные пептиды на различные амины — летучие, имеющие неприятный запах и связанные с усилением выделений из влагалища и отслаиванием клеток плоского эпителия, что приводит к типичным клиническим признакам заболевания. Повышение рН также способствует прилипанию G. vaginalis к отслаивающимся эпителиальным клеткам.
Роль биопленки – все больше данных свидетельствует о том, что G. vaginalis — ключевой фактор в патогенезе бактериального вагиноза, и развитие биопленки может быть важным компонентом этого процесса, в дополнение к постепенному чрезмерному росту резидентной анаэробной микробиоты влагалища. В этой модели когезивная форма G. vaginalis прилипает к эпителию влагалища, а затем становится каркасом, к которому прилипают другие виды.
• Данные биопсии – гипотеза о биопленке подтверждается исследованием микробиоты на эпителиальных поверхностях образцов биопсии влагалища у пациентов с бактериальным вагинозом. Оно показало, что биопленка прилипла к части или всему эпителию, и G. vaginalis составлял 90 процентов бактерий в биопленке, в то время как Atopobium vaginae составляла значительную долю оставшейся части. Последующая десквамация этих эпителиальных клеток привела бы к классической диагностике заболевания с помощью ключевых клеток. Напротив, у большинства здоровых контрольных групп наблюдались неструктурированные скопления бактерий в выделениях, не плотно прикрепленных к эпителиальным поверхностям.
Что вызывает бактериальный вагиноз
Основная причина бактериального дисбаланса во влагалище — колонизация болезнетворными бактериями, в основном принадлежащими к роду Gardnerella vaginalis. Эти возбудители размножаются и нарушают существующий баланс вагинальной флоры. Причиной этого может быть, например, ежемесячный менструальный цикл, прием некоторых антибиотиков или контрацепция с помощью внутриматочной спирали. Но мужские сперматозоиды при незащищенном половом акте также могут разрушить баланс pH во влагалище, особенно если половой партнер часто меняется и происходит обмен бактериями между организмом и кишечной флорой.
Какие факторы риска способствуют бактериальному вагинозу
Факторы, способствующие бактериальному вагинозу, включают чрезмерную интимную гигиену или гормональные изменения. К гормональным изменениям относятся не только колебания уровня эстрогенов, но и, например, менопауза. Если женщина очень активна в половой жизни и часто меняет половых партнеров, микрофлора влагалища может нарушаться. Половой акт считается наиболее распространенным риском заражения Gardnerella vaginalis.
Кроме того, предрасполагающий фактор, как и при многих других заболеваниях — повышенный стресс. Иммунная система ослабевает и, таким образом, стимулируется развитие вагинальной инфекции.
Диагностическая оценка
Клинический диагноз бактериального вагиноза основывается на анамнезе, влагалищном обследовании и микроскопических исследованиях. Собирается информация о имеющихся симптоматических проявлениях и характере выделений.
- большинство пациентов испытывают неприятный запах из влагалища и/или повышенные выделения;
- раздражение вульвы может присутствовать или отсутствовать;
- дизурия, диспареуния, боли в животе отсутствуют.
Особенности влагалищных выделений:
- серые и с однородной структурой;
- прилипают к стенке влагалища;
- скопление выделений в заднем своде часто не визуализируется;
- выделения характеризуются наличием небольших пузырьков;
Обычно наблюдается повышенный световой рефлекс стенок влагалища, указывающий на очень влажный вид; однако, обычно, очевидных проявлений воспаления нет или они незначительны. Половые губы, вход в шейку матки и выделения из нее выглядят нормальными. При имеющихся признаках цервицита проводится обследование на предмет сопутствующей инфекции N gonorrhoeae, C trachomatis или ВПГ.
Для более точной оценки заболевания необходимо присутствие трех из следующих четырех признаков:
- демонстрация ключевых клеток в мазке с физиологическим раствором считается наиболее специфическим признаком для оценки заболевания. Ключевые клетки представляют собой вагинальные эпителиальные клетки, к поверхности которых прикреплены бактерии. Края клеток плоского эпителия, как правило, имеющие резко очерченную клеточную границу, усеиваются бактериями. Эпителиальные клетки усеяны коккобациллами;
- pH выше 4,4 указывает на инфекционный процесс;
- характеристики выделений — жидкие, имеющие серый цвет и однородную структуру;
- тест на обоняние положительный у около 70% пациентов. Этот диагностический тест проводится путем нанесения капли 10% КОН на зеркало после вагинального исследования. КОН, благодаря своим щелочным свойствам, вызывает высвобождение летучих аминов из вагинальных жидкостей. Амины относятся к продуктам анаэробного метаболизма бактерий.
Лабораторные исследования
Микроскопическая оценка
Бактериальная флора исследуется микроскопически для выявления изменений в общем преобладании бактерий. В здоровом влагалище преобладают лактобациллы. Во флоре больного преобладают коккобациллы, что отражает усиление роста Gardnerella vaginalis и других анаэробов.
Для количественного определения или классификации бактерий с помощью окрашивания по Граму вагинальных образцов используются критерии Ньюджента. Критерии Ньюджента оценивают 3 типа бактерий с помощью окрашивания по Граму: Lactobacillus, Bacteroides/Gardnerella и Mobiluncus. Каждый из них оценивается по шкале от 1 до 4 (1+ —< 1 ячейки в поле, 2+ — 1-5 ячеек в поле, 3+ — 6-30 ячеек в поле и 4+ — > 30 ячеек в поле). ). В этой системе Lactobacillus и Bacteroides/Gardnerella получают баллы от 0 до 4, а Mobiluncus оценивается только от 0 до 2. Затем подсчитываются общие баллы и используются следующим образом: 0–3 (норма), 4–6 (промежуточное количество бактерий) и 7–10 (бактериальный вагиноз).
Вагинальные культуры
В некоторых случаях проводится посев из влагалища. Тест проводится для получения культур в целях исключения других инфекционных этиологий (например, видов Trichomonas, C trachomatis, N gonorrhoeae). Посев из влагалища необходим в рецидивирующих случаях, не разрешившихся стандартными схемами лечения.
Другие тесты
Недавние исследования показывают, что профили генитальных цитокинов могут использоваться в качестве биомаркеров инфекций, передающихся половым путем, и бактериального вагиноза для выявления женщин с бессимптомными, излечимыми инфекциями, что может позволить улучшить лечение этих состояний и, возможно, снизить риск заражения ВИЧ-инфекцией у женщин высокого риска. Было обнаружено, что оценка клинических признаков/симптомов в сочетании с оценкой IL-1beta и IP-10 как биомаркеров воспаления гениталий считается более чувствительной и специфичной, чем только клинические признаки/симптомы (повышенные концентрации IL-1beta и сниженные концентрации IP-10).
В исследованиях отмечается, что измерение бактериальной нагрузки методом количественной ПЦР полезно для оценки ответа на терапию бактериального вагиноза и риска преждевременных родов у беременных пациенток. Было обнаружено, что количественная ПЦР коррелирует с оценкой Ньюджента и продемонстрировала снижение бактериальной нагрузки после лечения антибиотиками.
Лечение бактериального вагиноза
Пациенты с подтвержденным симптоматическим бактериальным вагинозом или проходящих гинекологическую процедуру, затрагивающую влагалище (независимо от симптомов), проходят лечение, назначаемое врачом — гинекологом.
Преимущества лечения включают:
- облегчение симптомов (если таковые имеются);
- уменьшение риска послеоперационной инфекции – у лиц с бессимптомной инфекцией до хирургического вмешательства или гистерэктомии лечение может снизить риск послеоперационной инфекции;
- снижение числа инфекций – терапия бактериального вагиноза снижает риски заражения инфекциями, передающимися половым путем. Учитывая этот факт, существует концепция лечения всех пациентов с этим заболеванием независимо от наличия или отсутствия симптомов.
Антибиотики — основа терапии бактериального вагиноза. Лекарства включают метронидазол, клиндамицин пероральные или вагинальные суппозитории и вагинальный гель метронидазола. Метронидазол и клиндамицин — предпочтительные препараты, используемые для лечения инфекции Gardnerella.
Краткое описание лекарств
Антибиотики
Метронидазол — назначается врачом — гинекологом в виде перорального или вагинального препарата в течение нескольких дней.
Дозирование – Выбор пероральной или вагинальной терапии зависит от предпочтений пациента, поскольку эффективность аналогична при многодневном пероральном или вагинальном лечении.
Пероральные таблетки – врач может назначить прием метронидазола перорально по 500 мг 2 раза в день в течение 7 дней.
Вагинальный гель – вагинальная терапия может назначаться врачом в виде 0,75% геля с метронидазолом; 5-граммовый аппликатор вводится во влагалище один раз в день в течение пяти дней (5 граммов геля содержат 37,5 мг метронидазола). Многодневное введение вагинального геля обладает эффективностью, аналогичной семидневному приему метронидазола перорально.
Побочные эффекты
Общие – побочные эффекты метронидазола (перорального или вагинального) включают металлический привкус, тошноту (у 10 процентов пациентов), транзиторную нейтропению (7,5 процента) и периферическую невропатию. При вагинальном введении побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта встречаются реже. Не следует применять метронидазол пациентам, получающим лечение дисульфирамом, поскольку отмечалось о психотических реакциях.
Употребление алкоголя – пациентам, принимающим нитроимидазолы перорально, рекомендуется воздерживаться от употребления алкоголя во время лечения и в течение 24 часов после лечения.
Лекарственная аллергия – аллергия на метронидазол встречается редко. Она проявляется в виде сыпи, крапивницы, зуда и, редко, анафилаксии. Большинство пациентов могут успешно пройти оральную десенсибилизацию.
Многодневная терапия – лечение небеременных пациенток с симптомами многодневным приемом метронидазола перорально (семь дней) или интравагинально (пять дней) приводит к высокому уровню клинического излечения (от 70 до 80 процентов через четыре недели наблюдения). В большинстве сравнительных исследований с использованием пероральных схем приема разделенных доз в течение одной недели показатели раннего излечения превышали 90 процентов, а показатели излечения (по критериям Амселя) через четыре недели достигали 80 процентов.
Лечение более длительным курсом – существует мало доказательств пользы от продления терапии более чем на семь дней. Хотя показатели раннего излечения значительно выше, когда начальный курс терапии метронидазолом, по назначению врача, составляет 14, а не 7 дней, показатели долгосрочного излечения одинаковы для обеих схем лечения.
Клиндамицин
При выборе вариантов терапии бактериального вагиноза клиндамицин обычно назначается врачом в виде вагинального крема в течение семи ночных применений. Хотя пероральный клиндамицин относится к альтернативным вариантом лечения, он менее предпочтителен из-за потенциального риска диареи, связанной с Clostridiales difficile.
Дозирование
Предпочтительный режим – по назначению врача, клиндамициновый крем 2%, вводимый вагинально в виде 5 граммов крема ежедневно в течение 7 дней.
Другие варианты лечения
- Клиндамицин — 300 мг два раза в день перорально в течение 7 дней или
- Клиндамицин — вагинальные свечи по 100 мг перед сном в течение трех дней
Менее предпочтительные схемы лечения — Клиндамицин 2% также доступен в виде одноразового биоадгезивного крема или геля. Оба препарата вводятся в виде однократной 5-граммовой интравагинальной дозы препарата, содержащего 100 мг клиндамицина фосфата. Препараты вводятся в любое время суток.
Побочные эффекты
Общие – наиболее распространенные побочные эффекты – вульвовагинальный кандидоз (местные и пероральные препараты) и желудочно-кишечные побочные эффекты (пероральные препараты). Хотя и редко, при применении обоих препаратов отмечалось о псевдомембранозном колите.
Резистентность к клиндамицину – интравагинальная терапия клиндамицином была связана с увеличением распространенности устойчивых к клиндамицину анаэробных бактерий во влагалище после лечения (17 процентов бактериальных изолятов до и 53 процента изолятов после терапии). Этот результат сохранялся у большей части женщин течение около 90 дней после лечения клиндамицином. Однако, учитывая в целом схожие показатели излечения при лечении клиндамицином и метронидазолом, клиническое значение этого неясно.
• Воздействие на латексные презервативы или диафрагмы – латексные презервативы или диафрагмы не следует использовать одновременно или в течение 72 часов после обработки кремом с клиндамицином. Крем с клиндамицином может ослабить латекс.
Эффективность пероральных и вагинальных препаратов клиндамицина была продемонстрирована в ходе мета-анализа, как сравнительного, так и плацебо-контролируемого рандомизированного исследования.
Тинидазол
Тинидазол — это нитроимидазол второго поколения, считающийся альтернативным вариантом терапии, если метронидазол и клиндамицин недоступны или плохо переносятся. У него более длительные периоды полувыведения, чем у метронидазола (от 12 до 14 часов против 7-8 часов), и в некоторых, но не во всех исследованиях сообщалось о меньшем количестве побочных эффектов.
Дозирование – при использовании, врачом может рекомендоваться принимать по 1 грамму перорально 1 раз в день в течение 5 дней, так как эффективность немного выше, а побочные эффекты немного реже, чем при терапии более коротким курсом (тинидазол по 2 грамма перорально в день в течение двух дней).
Побочные эффекты – в начальных клинических исследованиях с различными схемами и назначениями к лечению 11 процентов пациентов сообщили о побочных эффектах при однократном приеме 2-граммовой дозы тинидазола. Наиболее распространенными были металлический / горький привкус (3,7 процента), тошнота (3,2 процента) и слабость или усталость (2,1 процента).
Эффективность – рандомизированные исследования показали, что препарат по меньшей мере так же результативен, как метронидазол, а режим приема одной дозы, по-видимому, той же степени эффективности, как вагинальный крем с клиндамицином.
Пробиотики
Пробиотики (живые микроорганизмы, приносящие пользу здоровью пациента при введении в адекватных количествах) в исследованиях использовались отдельно или в качестве дополнительной терапии к антибиотикам для лечения бактериального вагиноза и предотвращения рецидивов.
Системные обзоры клинических испытаний пробиотиков при лечении этого заболевания не выявили достаточных доказательств за или против эффективности. Хотя в некоторых исследованиях сообщалось об очень многообещающих результатах, особенно в отношении лечения штаммом L. crispatus человеческого происхождения, необходимы более крупные испытания, продемонстрирующие эффективность лечения, прежде чем рассматривать возможность использования этой терапии. Кроме того, необходимы дальнейшие исследования для определения оптимального пути введения (перорально или вагинально), какие штаммы или комбинации штаммов наиболее эффективны (например, Lactobacillus rhamnosus GR-1, Lactobacillus reuteri RC-14, Lactobacillus acidophilus), сроки введения относительно антибактериальной терапии, а также дозы и продолжительности использования.
Стойкие или повторяющиеся симптомы
У пациентов могут наблюдаться симптомы, сохраняющиеся, несмотря на адекватное лечение, или может наблюдаться быстрое (т.е. в течение нескольких недель) возвращение симптомов. Рецидивирующий бактериальный вагиноз определяется как три или более подтвержденных эпизода в течение одного года.
Рецидив бактериального вагиноза в сравнении с повторной инфекцией
Рецидив, более вероятный механизм, может отражать неадекватное начальное лечение (например, неправильное применение лекарств или раннее прекращение терапии), неспособность уничтожить микроорганизмы или неспособность восстановить нормальную защитную микрофлору влагалища, с преобладанием лактобацилл. Инфекции, связанные с биопленками, трудно искореняемы. Эти механизмы могут объяснить персистенцию патогенных бактерий, подтвержденную секвенированием 16S рРНК и тестированием полимеразной цепной реакции (ПЦР), у пациентов с документированной инфекцией, получающих семидневную пероральную терапию метронидазолом.
Неадекватное лечение – злоупотребление лекарственными препаратами или раннее прекращение приема могут привести к постоянному скоплению микроорганизмов во влагалище, особенно учитывая, что наличие биопленки может быть ключевой частью развития и персистенции бактериального вагиноза. Биопленка состоит из матрицы внеклеточных полимерных веществ, в которой часто находятся микроорганизмы. В случае рецидивирующих вагинальных инфекций присутствие Gardnerella vaginalis согласуется с возможностью наличия резервуара биопленки для этих возбудителей.
Реинфекция – передающаяся половым путем как от половых партнеров — предполагаемый источник рецидива заболевания, частично на основании исследований, сообщающих о снижении частоты рецидивов при использовании презервативов.
Распространенность – примерно у 30 процентов пациентов с первоначальным ответом на терапию наблюдается рецидив симптомов в течение трех месяцев, и более чем у 50 процентов наблюдается рецидив в течение 12 месяцев.
Подтверждение бактериального вагиноза — пациентки, у которых развиваются рецидивирующие симптомы, включая ненормальные влагалищные выделения и неприятный запах, проходят повторное обследование для подтверждения бактериального вагиноза и исключения других этиологий заболевания.