Цереброваскулярные осложнения, чаще возникающие во время беременности или после родов, включают церебральный венозный тромбоз, ишемический и геморрагический инсульт, синдром задней обратимой энцефалопатии и послеродовую ангиопатию, которые, хотя и редко, но могут привести к серьезным последствиям как для матери, так и для плода.
Что такое цереброваскулярные заболевания
Цереброваскулярные заболевания, связанные с периодом беременности делят на две главные категории: тромбозы/ишемии и кровоизлияния (включая внутримозговые и субарахноидальные кровоизлияния).
Эпидемиология
Заболеваемость — у беременных или недавно забеременевших женщин инсульт развивается (частота 30 на 100 000 беременностей) чаще, чем у небеременных пациенток (ежегодная заболеваемость 10,7 на 100 000 женщин репродуктивного возраста).
Периоды наивысшего риска — третий триместр беременности и послеродовой период связаны с заметным увеличением относительного риска и небольшим увеличением абсолютного риска ишемического инсульта и внутримозгового кровоизлияния; самый высокий риск приходится на послеродовой период. Примерно 10% инсультов происходят в дородовой период, 40% — непосредственно перед родами и 50% — в послеродовой период и после выписки. Хотя данные противоречивы, частота инсульта только в антенатальный период, исключая инсульт в послеродовом периоде, может быть аналогична частоте у небеременных женщин детородного возраста.
Основные факторы риска и механизмы
С повышенным риском ишемических и геморрагических инсультов во время беременности связаны важные физиологические и патофизиологические изменения. К ним относятся изменения сердечно-сосудистой гемодинамики, факторов свертывания и гемоконцентрации, сопровождающихся эндотелиальной дисфункцией, воспалением и нарушением цереброваскулярного тонуса.
Ряд осложнений беременности может проявляться как инсульт или инсультоподобное событие, в том числе следующие:
- преэклампсия/эклампсия и HELLP-синдром (гемолиз, повышенный уровень ферментов печени и низкий уровень тромбоцитов);
- обратимый церебральный вазоконстрикторный синдром/послеродовая церебральная ангиопатия;
- церебральный венозный тромбоз;
- состояние гиперкоагуляции;
- перипартальная кардиомиопатия;
- эмболия околоплодными водами;
- гестационная трофобластическая болезнь.
Другие факторы риска инсульта, связанные с беременностью, включают кесарево сечение, гестационную гипертензию и перинатальную инфекцию.
К факторам риска инсульта при беременности относятся также факторы риска для небеременных пациенток, такие как артериальная гипертензия, курение, синдром антифосфолипидных антител, наследственная тромбофилия, заболевания артерий, некоторые виды сердечных заболеваний, гиперлипидемия, парадоксальная эмболия, расслоение артерий, злоупотребление психоактивными веществами, возраст старше 35 лет и мигрень с аурой.
Во время беременности, женщины с эссенциальной тромбоцитемией (первичный тромбоцитоз) также подвержены повышенному риску тромбоэмболических осложнений.
Подтипы инсульта
Во время беременности и в послеродовом периоде могут наблюдаться все типы инсульта. Основными причинами отмечаются следующие:
- Геморрагический инсульт вследствие гипертензивных нарушений беременности (преэклампсия/эклампсия, HELLP), синдрома обратимой церебральной вазоконстрикции, артериовенозных мальформаций и аневризм;
- Ишемический инсульт вследствие тромбоза церебрального венозного синуса, преэклампсии/эклампсии и кардиогенной эмболии.
Диагностическая оценка
Диагностическая оценка и лечение инсульта у беременных аналогичны таковым у небеременных.
Экспресс-оценка. У беременных ишемический инсульт, внутримозговое кровоизлияние, субарахноидальное кровоизлияние и церебральный венозный тромбоз имеют клинические признаки, сходные с таковыми у небеременных. Всем пациенткам с подозрением на острый инсульт требуется срочное обследование. Важные аспекты включают в себя:
- оценка показателей жизнедеятельности и обеспечение стабилизации дыхательных путей, дыхания и кровообращения;
- проверка уровня глюкозы в сыворотке на месте оказания медицинской помощи. Низкий уровень глюкозы в сыворотке (<60 мг/дл [3,3 ммоль/л]) обычно быстро корректируется. Гипергликемия может рекомендоваться к срочному лечению, если уровень глюкозы > 180 мг/дл (> 10 ммоль/л) с целью поддержания уровня глюкозы в сыворотке крови в диапазоне от 140 до 180 мг/дл (от 7,8 до 10 ммоль/л);
- получение быстрого, но точного анамнеза (включая время события) и обследование, чтобы помочь отличить имитацию инсульта от других нарушений при дифференциальной диагностике острого инсульта;
- получение срочной визуализации головного мозга с помощью компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ), нейроваскулярной визуализации с помощью КТ-ангиографии (КТА) или магнитно-резонансной ангиографии (МРА) и других важных лабораторных исследований, включая кардиомониторинг;
- управление снижением объема и нарушениями электролитного баланса;
- оценка глотания и предотвращение аспирации.
Нейровизуализация
Визуализирующее исследование головного мозга — важный компонент оценки, независимо от причины.
Компьютерная томография в сравнении с магнитно-резонансной томографией. Нередко, первое диагностическое исследование у пациентов с подозрением на инсульт — КТ головы без контраста. К основным преимуществам компьютерной томографии можно отнести широкий доступ и скорость сбора данных. Однако магнитно-резонансная томография безопасна во всех триместрах беременности. Кроме того, МРТ более чувствительна, чем КТ, для выявления раннего инфаркта, небольших инфарктов, церебрального венозного тромбоза и структурных поражений (например, кавернозных мальформаций).
Нейрорадиографические аномалии синдрома обратимой задней лейкоэнцефалопатии часто проявляются на КТ головы, но лучше всего их изображения получают на МРТ с использованием последовательностей инверсионного восстановления с ослаблением жидкости (FLAIR).
Однако, небольшое субарахноидальное кровоизлияние (САК) может быть пропущено как при компьютерной томографии, так и при магнитно-резонансной томографии, особенно по мере увеличения времени от начала субарахноидального кровоизлияния до визуализации. Для диагностики этого состояния у таких пациенток может потребоваться люмбальная пункция.
Кардиологические исследования
У пациентов с эмболическими инфарктами проводится кардиомониторинг и эхокардиография. Эхокардиография включает контрастирование пузырьков с перемешанным физиологическим раствором для поиска признаков шунтирования справа налево через открытое овальное отверстие как пути парадоксальной эмболии из венозного источника.
Лабораторные исследования
Лабораторная оценка включает общий анализ крови, метаболический профиль, панель липидов и токсикологический скрининг. У отдельных пациентов могут быть полезны дополнительные исследования.
Серповидно-клеточная анемия – тестирование на серповидно-клеточную анемию оправдано, если есть подозрение на этот диагноз. Несмотря на скрининг новорожденных, серповидно-клеточная анемия может оставаться невыявленной у некоторых взрослых.
Тестирование на гиперкоагуляцию — лабораторная оценка наследственной или приобретенной тромбофилии проводится у пациенток в период беременности с криптогенным ишемическим инсультом или транзиторной ишемической атакой.
Молекулярно-генетическое тестирование на наследственные тромбофилии проводится в любое время. Для пациенток, которые беременны или недавно были беременны, немолекулярное лабораторное тестирование (например, коэффициент резистентности к активированному протеину С, функциональный анализ на протеин С, анализ свободного антигена протеина S, анализ антитромбин-гепаринового кофактора) обычно откладывается до трех месяцев или более после родов.
Оценка антифосфолипидного синдрома включает тестирование на антифосфолипидные антитела.
Острый ишемический инсульт
У беременных ишемический инсульт имеет клинические признаки, сходные с таковыми у небеременных пациенток.
Реперфузионная терапия
Эффективными реперфузионными методами лечения острого ишемического инсульта рассматриваются внутривенный тромболизис и эндоваскулярная механическая тромбэктомия. Непосредственная цель реперфузионной терапии — восстановление притока крови к ишемизированным, но еще не пораженным инфарктом областям мозга.
Внутривенный тромболизис. Внутривенная тромболитическая терапия альтеплазой может быть показана пациенткам с острым ишемическим инсультом, отвечающим критериям приемлемости, при условии, что лечение начато в течение 4,5 час. после появления четко выраженных симптомов. Внутривенное введение альтеплазы рассматривается в период беременности, если ожидаемая польза от лечения инсульта, больше ожидаемого повышенного риска маточного кровотечения. У пациенток проводят срочное лечение в пределах соответствующего 3-х или 4,5-часового срока после тщательного обсуждения потенциальных рисков и пользы.
Судя по молекулярной массе, альтеплаза не проникает через плаценту; неизвестно, присутствует ли альтеплаза в грудном молоке. Данных о тератогенности у человека нет, но в исследованиях на животных такой риск не обнаружен.
Механическая тромбэктомия — отдельным пациентам с острым ишемическим инсультом, вызванным окклюзией внутричерепной крупной артерии в проксимальном отделе переднего кровообращения, которые могут быть пролечены в течение 24 часов с момента последнего подтверждения выздоровления, может быть показана механическая тромбэктомия.
Варианты эндоваскулярного лечения, особенно механическая тромбэктомия, могут быть предпочтительнее внутривенной тромболитической терапии для женщин с высоким риском кровотечения, например, с предлежанием плаценты или акушерскими кровотечениями в анамнезе. Эти вмешательства проводят только в центрах с соответствующим опытом.
Острая антитромбоцитарная терапия
Для пациенток с острым ишемическим инсультом, не получающим полные дозы антикоагулянтов может рекомендоваться ранняя терапия аспирином. Аспирин вводят в течение 48 часов после начала инсульта, за исключением того, что прием аспирина отменяют в срок 24 часов после внутривенной тромболитической терапии. Аспирин также используют, в некоторых случаях, в сочетании с подкожным введением гепарина для профилактики тромбоза глубоких вен.
Вторичная профилактика. Антитромбоцитарные препараты для вторичной профилактики могут рекомендоваться пациентам с некардиоэмболическим инсультом в анамнезе.
Церебральный венозный тромбоз
Церебральный венозный тромбоз (ЦВТ), также известный как тромбоз церебральных венозных синусов, встречается редко, но наиболее часто возникает при беременности. Обычно это состояние проявляется в 3 триместре и в периоде после родов.
Клинические проявления заболевания включают головные боли, рвоту, фокальные или генерализованные судороги, спутанность сознания, нечеткость зрения, очаговый неврологический дефицит и/или нарушение сознания. Головная боль, диффузная и обычно сильная, часто предшествует другим симптомам. Тяжесть симптомов коррелирует со степенью тромбоза и пораженным сосудом. Синдром изолированной внутричерепной гипертензии (т. е. головная боль, связанная с отеком диска зрительного нерва или нарушением зрения) составляет значительную часть случаев тромбозов церебральных вен.
В качестве первого шага в диагностической оценке подозрения на тромбозы церебральных вен может быть необходима срочная нейровизуализация.
Основа лечения симптоматического тромбоза церебральных вен с геморрагическим венозным инфарктом или без него — антикоагулянтная терапия с внутривенным введением гепарина или подкожным введением низкомолекулярного гепарина.
Внутричерепное кровоизлияние
Причины внутричерепных кровоизлияний — субарахноидальные и/или внутримозговые кровоизлияния обусловлены гипертензивными расстройствами беременности, синдромом обратимой церебральной вазоконстрикции и кровотечением из сосудистой мальформации.
Гемодинамические, ангиогенные и эндокринные изменения могут влиять на рост и разрыв аневризм у беременных. Значения о частоте аневризматического субарахноидального кровоизлияния (САК) в период беременности, родов и в послеродовом периоде противоречивы. В некоторых исследованиях отмечалось о повышенном риске, в то время как другие пришли к выводу, что разрыв аневризмы нечастое событие.
Большинство данных свидетельствуют о том, что риск кровотечения из-за церебральной артериовенозной мальформации не увеличивается в периоды беременности, но этот вопрос остается открытым, и окончательных выводов не существует. Одно из исследований ретроспективного анализа 451 женщины с артериовенозной мальформацией головного мозга продемонстрировало, что частота кровотечений у беременных женщин в этой популяции существенно не отличалась от частоты кровотечений у небеременных пациенток (3,5% против 3,1% на человека в год).
В одном ретроспективном исследовании сообщалось о 154 женщинах с внутричерепным кровоизлиянием во время беременности или в послеродовом периоде, у которых было выявлено сосудистое поражение. Причиной кровоизлияния была церебральная аневризма или артериовенозная мальформация в 77 и 23 процентах соответственно. Разрыв аневризмы в период беременности чаще всего происходил в третьем триместре (55 процентов) и реже во втором триместре (31 процент), первом триместре (6 процентов) или послеродовом периоде (8 процентов).
Лечение по причине кровоизлияния
Преэклампсия/эклампсия/HELLP. Ретроспективные данные свидетельствуют о том, что тяжелая преэклампсия/эклампсия/HELLP (гемолиз, повышенный уровень ферментов печени и низкий уровень тромбоцитов) — причина от 14 до 55 процентов геморрагических инсультов во время беременности. В таких случаях, цель лечения — стабилизация состояния матери, предотвращение повторных судорог, лечение тяжелой артериальной гипертензии для уменьшения или предотвращения отека мозга и кровоизлияния, а также начало родоразрешения.
Сосудистые мальформации. Внутримозговые аневризмы и артериовенозные мальформации (АВМ) лечат с помощью хирургического (например, клипирования) или эндоваскулярной (например, эмболизация) терапии причинного поражения.
Преэклампсия, эклампсия и HELLP-синдром
При беременности, синдромы тяжелой преэклампсии, эклампсии и HELLP (гемолиз, повышение активности печеночных ферментов и низкий уровень тромбоцитов) рассматриваются одними из наиболее распространенных причинных факторов ишемического и геморрагического инсульта. Однако, наиболее частое цереброваскулярное нарушение, связанное с преэклампсией и эклампсией — синдром задней обратимой энцефалопатии, также известный как синдром обратимой задней лейкоэнцефалопатии. Предполагаемый механизм – нарушение цереброваскулярной ауторегуляции.
Проявления. Неврологические проявления обратимой энцефалопатии, связанной с тяжелой преэклампсией, эклампсией и HELLP-синдромом, могут включать головную боль, нечеткость зрения, скотомы, корковую слепоту и/или генерализованные тонико-клонические судороги. Без лечения случаи могут прогрессировать до комы. Нейровизуализация часто показывает вазогенный отек в подкорковом белом веществе, преимущественно в теменных и затылочных долях.
Лечение. Цель терапии тяжелой преэклампсии и эклампсии и HELLP — стабилизация состояния матери, предотвращение повторных судорог, быстрое лечение тяжелой гипертензии для уменьшения или предотвращения отека мозга и кровоизлияния, а также инициирование срочных родов.
Магния сульфат — препарат выбора для профилактики судорог. Переливание тромбоцитов может быть показано при синдроме HELLP, если имеется значительное кровотечение у матери или если количество тромбоцитов<20 000 клеток/мкл.
Послеродовая ангиопатия
Послеродовая ангиопатия относится к группе обратимых церебральных вазоконстрикторных синдромов (ОЦВС) со сходными клиническими и рентгенологическими признаками, характеризующимися громоподобной головной болью и диффузным, сегментарным, обратимым церебральным вазоспазмом. Другие состояния, охватываемые ОЦВС, включают идиопатическую молниеносную головную боль с вазоспазмом, доброкачественную ангиопатию центральной нервной системы, мигренозный вазоспазм, синдром Колл-Флеминга и лекарственно-индуцированную церебральную вазоконстрикцию.
Имеющиеся ретроспективные исследования противоречивы в отношении частоты осложнений беременности (например, эклампсии или гестационного диабета), предшествующих ОЦВС. Однако клинические, лабораторные и нейровизуализационные признаки ОЦВС/послеродовой ангиопатии и эклампсии строго не разделены, что позволяет предположить, что эти состояния могут представлять собой разные клинические проявления одного и того же основного расстройства, связанного с беременностью.
Клинические особенности. Головная боль остается единственным симптомом у многих пациентов с ОЦВС; у других развиваются очаговые неврологические симптомы, которые могут включать нарушение зрения, гемиплегию, дизартрию, афазию, онемение, атаксию, судороги и энцефалопатию, часто в комбинации. Артериальное давление может быть нормальным или повышенным.
Визуализация и лабораторные исследования. Плавное сужение нескольких сегментов внутричерепных артерий видно при церебральной ангиографии, а также при магнитно-резонансной ангиографии или компьютерной томографической ангиографии, хотя эти неинвазивные исследования могут не дать адекватного изображения более мелких артериол, обычно участвующих в процессе. Кроме того, в начале клинического течения церебральная ангиография может быть нормальной. Ангиографические изменения обратимы, но могут сохраняться от нескольких дней до месяцев.
Лабораторные анализы обычно в норме. В спинномозговой жидкости обычно нет аномалий, но незначительные аномалии могут быть результатом ишемического или геморрагического инсульта.
Дифференциальный диагноз послеродовой ангиопатии и ОЦВС включает первичный ангиит центральной нервной системы. Выводы, свидетельствующие в пользу этого состояния, а не послеродовой ангиопатии, связанной с беременностью, включают незаметное начало тупой головной боли, ступенчатое прогрессирование симптомов, аномалии спинномозговой жидкости и более дистальные внутричерепные кровеносные сосуды, пораженные при ангиографии.
Лечение послеродовой ангиопатии. Как и при всех синдромах васкулопатии центральной нервной системы, при послеродовой ангиопатии нет доказательств эффективности какого-либо терапевтического вмешательства. Синдром обычно самокупирующийся. Некоторым пациентам могут назначаться глюкокортикоиды (особенно тем, у которых имеются данные, указывающие на первичный ангиит центральной нервной системы), блокаторы кальциевых каналов и/или магний. Прогрессирующее ухудшение, обычно, — относительно ранний признак (в течение первых нескольких недель) и может быть связан с нарастающим отеком головного мозга.
Состояние гиперкоагуляции
Беременность представляет собой состояние гиперкоагуляции, частично обусловленное прогрессирующим повышением резистентности к активированному протеину С во втором и третьем триместрах, а также снижением активности протеина S, повышением фибриногена, повышением факторов II, VII, VIII, X и XII и фактора фон Виллебранда, а также повышение активности ингибиторов фибринолиза.
У женщин с антифосфолипидным синдромом или наследственной тромбофилией, такой как фактор V Лейдена, мутация гена протромбина или дефицит антитромбина, протеина С или протеина S повышен риск тромбоза.
Для предотвращения инсульта из-за антифосфолипидного синдрома используются антикоагулянты и антиагреганты. Беременные женщины с антифосфолипидным синдромом подвержены повышенному риску материнского тромбоза и поздней потери плода, ранней и тяжелой преэклампсии, задержки роста и, возможно, повторной потери беременности на ранних сроках.
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура и гемолитико-уремический синдром
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) и гемолитико-уремический синдром (ГУС) представляют собой острые синдромы с аномалиями во многих системах органов, которые демонстрируют микроангиопатическую гемолитическую анемию и тромбоцитопению.
● Клинические признаки. Хотя в некоторых исследованиях проводится различие между этими состояниями, клинические проявления у большинства пациентов сходны: микроангиопатическая гемолитическая анемия и тромбоцитопения без другой очевидной причины, а у многих пациентов — неврологические и/или почечные нарушения. Неврологические проявления могут включать кому, спутанность сознания, судороги, транзиторную ишемическую атаку, инсульт, синдром задней обратимой энцефалопатии и головную боль.
● Дифференциальный диагноз – при развитии во время или после беременности эти состояния необходимо отличать от тяжелой преэклампсии и HELLP-синдрома (гемолиз, повышение активности печеночных ферментов и низкий уровень тромбоцитов), сопровождающихся острыми тромбоцитопеническими нарушениями. Различие между тромбоцитопенической пурпурой и гемолитико-уремическим синдромом и тяжелой преэклампсией или HELLP важно по терапевтическим и прогностическим причинам. Однако клинические и гистологические признаки настолько схожи, что поставить правильный диагноз часто бывает сложно; кроме того, эти расстройства могут возникать одновременно.
● Лечение. Для пациенток с подозрением на тромбоцитопеническую пурпуру во время беременности адекватным лечением рассматривается неотложная плазмообменная терапия.
У пациенток с подозрением на комплемент-опосредованный гемолитико-уремический синдром, который часто проявляющийся в послеродовом периоде, высок риск терминальной стадии заболевания почек. В качестве лечения может рассматриваться антикомплементарная терапия, чтобы ограничить повреждение почек, пока диагноз подтверждается (или исключается).
Перипартальная кардиомиопатия
Перипартальная кардиомиопатия характеризуется развитием систолической сердечной недостаточности к концу беременности или в первые месяцы после беременности, при этом фракция выброса левого желудочка обычно составляет менее 45 процентов при отсутствии другой идентифицируемой причины сердечной недостаточности. Факторы риска включают пожилой возраст, многоплодную беременность, преэклампсию, эклампсию или послеродовую гипертензию в анамнезе. Симптомы аналогичны симптомам других форм сердечной недостаточности вследствие кардиомиопатии; может возникнуть тромб левого желудочка с системной или легочной тромбоэмболией.
Женщины с перипартальной кардиомиопатией могут быть подвержены риску кардиоэмболического инсульта из-за гиперкоагуляции во время беременности и плохой сердечной функции.
Эмболия околоплодными водами
Эмболия околоплодными водами — редкое состояние, обычно возникающее во время родов или в течение 30 минут после родов. Состояние вызвано нарушением взаимодействия матери и плода с попаданием амниотической жидкости (которая содержит эмбриональные клетки и другой антигенный материал) в системный кровоток матери, что приводит к аномальной активации гуморальных и иммунологических процессов и высвобождению вазоактивных и прокоагулянтных веществ. У пациентов классически развивается нарушение кардиореспираторной функции или внезапная гипоксия и гипотензия, часто с некардиогенным отеком легких и кровоизлиянием вследствие диссеминированной внутрисосудистой коагулопатии. Неврологические проявления могут включать ишемический инсульт, судороги и изменение психического статуса. В некоторых случаях, отмечалось о стойких неврологических нарушениях.