Цитомегаловирусная инфекция во время беременности

Наиболее важным фактором риска инфицирования ЦМВ у беременных является частый и длительный контакт с маленькими детьми, поскольку дети в возрасте до 2 лет выделяют вирус в слюне и моче в среднем в течение 24 месяцев.

Что такое цитомегаловирус

Цитомегаловирус представляет собой заболевание, вызванное цитомегаловирусом (ЦМВ). По оценкам,  инфицированы ЦМВ около 40–80% населения (в зависимости от региона мира).

Пути и течение инфекции ЦМВ у беременных женщин

У большинства здоровых людей, инфицированных ЦМВ, заболевание протекает бессимптомно или имеет симптомы, сходные с мононуклеозом (недомогание, лихорадка, миалгия, опухшие шейные лимфатические узлы). После первичной инфекции (инфекции у людей с ЦМВ у ранее серонегативного человека, то есть у тех, у кого нет антител против ЦМВ), вирус переходит в неактивное состояние (бездействует), но в будущем он может быть реактивирован (рецидивирующая вторичная инфекция).

Распространение вируса у зараженного человека может быть периодическим, без каких-либо клинических симптомов или симптомов заболевания. Существует также риск повторного заражения другим штаммом ЦМВ. Определение наличия антител после первичной инфекции ЦМВ не является признаком приобретения иммунитета.

ЦМВ-инфекция распространяется через слюну, кровь, слезы, сперму, секреты шейки матки, мочу и грудное молоко инфицированного человека.

ЦМВ-инфекция у беременных

Наиболее важным фактором риска инфицирования ЦМВ у беременных является частый и длительный контакт с маленькими детьми, поскольку дети в возрасте до 2 лет выделяют вирус в слюне и моче в среднем в течение 24 месяцев.

ЦМВ-инфекция (первичная или вторичная) у беременных женщин опасна, так как может привести к врожденной ЦМВ-инфекции у ребенка. ЦМВ является наиболее распространенной причиной внутриутробных инфекций (около 1% всех живорожденных новорожденных), пороков развития плода и нарушений развития.

Вероятность трансплацентарной передачи вируса в случае первичной инфекции достигает 30-40%, а при вторичной инфекции только 1%. Первичная инфекция связана с более частыми неонатальными симптомами и более серьезными долговременными последствиями, но уровень первичной инфекции у беременных оценивается всего в 1-4%. 

Из-за высокой распространенности инфекции среди населения в целом, вторичные инфекции у беременных составляют примерно 75% всех случаев инфекции ЦМВ, включая главным образом заражение новым штаммом вируса.

Симптомы инфекции, такие как ограничение внутриутробного развития, микроцефалия, увеличение печени и селезенки, желтуха, ретинит и анемия, встречаются у 10-15% инфицированных новорожденных и чаще всего являются результатом первичной инфекции на ранних сроках беременности. Прогноз у этих детей худший; большинство из них имеют повреждения центральной нервной системы, что приводит к задержке умственного и психомоторного развития, а также к нарушению зрения.

У большинства (85–90%) детей, инфицированных внутриутробно, после родов симптомы отсутствуют, но у 5–15% из них могут развиться долговременные осложнения, в основном прогрессирующая сенсорно-неврологическая потеря слуха. По этой причине рекомендуется длительное наблюдение у детей с бессимптомными или незначительными инфекциями.

Как диагностируется ЦМВ-инфекция у женщины и плода?

Первичная инфекция CMV подтверждается при обнаружении сероконверсии, т.е. обнаружении появления специфических антител в сыворотке IgG у женщин, ранее серонегативных. Это возможно только в случае скрининга. Таким образом, как правило, диагноз ставится после определения IgM — антител (их отсутствие не является однозначным подтверждением «свежих» инфекций, так как они могут присутствовать в сыворотке в течение 9 месяцев после первичной инфекции) и IgG — антител с низкой авидностью (IgG с высокой авидностью обнаруживается только в случае возможной вторичной инфекции). Эти тесты, как правило, выполняются, если инфекция подозревается на основании клинических симптомов.

После установления диагноза у матери следует определить, произошла ли внутриматочная передача ЦМВ. Полезно провести ультразвуковое исследование (УЗИ) плода, но обследование не позволяет поставить точный диагноз, поскольку ЦМВ может вызывать симптомы, очень похожие на другие внутриутробные инфекции и заболевания плода, а также обнаруживается примерно у 25% инфицированных плодов.

Надежный диагноз ставится только на основании наличия ЦМВ в околоплодных водах (амниоцентез). Тест проводится по меньшей мере через 7 недель после заражения матери и после 21 недели беременности, так как только тогда происходит обильное выведение ЦМВ из мочи плода в амниотическую жидкость. Такой подход оправдан в случае первичной инфекции у матери, которая связана с более частой передачей ЦМВ плоду (около 40%).

После подтверждения инфекции у плода его состояние контролируют в основном с помощью ультразвука (обычно каждые 2-4 недели), иногда с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ). Отсутствие отклонений от нормального состояния не является гарантией здоровья, но в подавляющем большинстве случаев прогноз для ребенка хороший.

Наличие ЦМВ-инфекции у плода не предрешает последствий заболевания у ребенка. Наиболее серьезный прогноз — в случае подтверждения внутриутробной инфекции, сопровождающейся отклонениями при ультразвуковом исследовании.

Ребенок с врожденной ЦМВ-инфекцией обследуется для подтверждения заболевания. Диагноз у ребенка ставится не на основании серологического анализа, а вирусологического теста. Наличие вируса в крови, моче, слюне или спинномозговой жидкости подтверждается культурой или, что чаще, с помощью анализа, выявляющего ДНК вируса — полимеразной цепной реакции (ПЦР). Последний метод позволяет провести количественную оценку вируса, что может быть важно для прогнозирования последствий заболевания (большое количество связано с повышенным риском потери слуха), а также преимуществ противовирусного лечения.

Как лечится врожденная ЦМВ-инфекция?

Эффективного метода предотвращения инфекции и лечения врожденной инфекции ЦМВ у плода не существует.

Результаты двух сравнительно недавних исследований показывают, что методом контроля и предотвращения внутриутробной инфекции может быть использование специфических гипериммуноглобулинов. Однако эти результаты требуют подтверждения в дальнейших клинических испытаниях.

Как предотвратить заражение ЦМВ? Профилактика

В рекомендациях европейских научных обществ и учреждений здравоохранения отражено, что при отсутствии эффективного метода лечения и активной иммунизации, методы профилактики инфекции ЦМВ имеют особое значение. 

Основным источником инфекции для беременных является контакт с маленькими детьми, обычно их собственными. Прибл. 20% маленьких детей выделяют вирус в слюне и моче, даже если у них нет симптомов заболевания.

Заражение происходит, когда беременная женщина переносит эти жидкости в глаза, нос или рот.

Вот простые способы избежать заражения ЦМВ при беременности:

• мыть руки с мылом в течение 15-20 секунд, особенно после смены подгузников, кормления маленьких детей, вытирания носа, чистки детских игрушек;
• еда, жидкости и столовые приборы у ребенка должны быть индивидуальными;
• нельзя класть детскую соску себе в рот;
• нужно избегать контакта со слюной ребенка при поцелуях;
• обязательно частое мытье игрушек, мебели и других поверхностей, которые были в контакте с мочой или слюной ребенка.

Важно

• ЦМВ-инфекцию можно предотвратить, следуя простым правилам гигиены.
• ЦМВ-инфекция до беременности не предотвращает реинфекцию или реактивацию вируса, но защищает от передачи инфекции плоду в значительной части случаев.
• Если у вас есть симптомы гриппа, которые могут указывать на ЦМВ-инфекцию, сообщите об этом гинекологу. В этом случае стоит провести серологические тесты и подтвердить (или исключить) инфекцию.
• Противопоказаний к кормлению грудью у женщин с вирусом в молоке нет.