Меню Закрыть

Диагностика тромбоцитарных конфликтов. Этиопатогенез тромбоцитопении плода и новорожденного и ее частота

Диагностика тромбоцитарных конфликтов

Несовместимость антигенов на поверхности тромбоцитов между матерью и плодом может привести к тому, что мать продуцирует антитела, которые после прохождения через плаценту разрушают тромбоциты плода, вызывая тромбоцитопению – называемую аллоиммунологической тромбоцитопенией плода и новорожденных (AIMP / N). 

Конфликт тромбоцитов аналогичен конфликту Rh, в котором материнский анти-RhD-антиген, присутствующий в эритроцитах, приводит к разрушению этих клеток и гемолитическому заболеванию плода и новорожденного, но, в отличие от Rh-конфликта, влияет на тромбоциты, а не на эритроциты, и может происходят уже при первой беременности. 

Его частота оценивается в 1/1000-2000 живорожденных детей. Смертность высока: около 10% пораженных плодов/новорожденных умирают в результате кровотечения в центральной нервной системе (ЦНС).

В Европе было проведено проспективное исследование, которое подтверждает глобальные данные о частоте AIMP/N. 1,2  В 1994-1997 годах число тромбоцитов оценивалось у более чем 26000 беременных и более 24000 новорожденных. Тромбоцитопения была выявлена ​​у 0,5% матерей и 0,7% новорожденных. 

Частота тромбоцитопении, вызванной антителами против тромбоцитов, составила ~ 1/2000 рожденных детей. Кроме того, у 2 женщин, родивших детей с тромбоцитопенией, не обнаружили антител, но было выявлено, что существует тромбоцитарный конфликт между матерью и ребенком – у ребенка есть антиген тромбоцитов, которого нет у матери.

Симптомы AIMP/N

Аллоиммунологическая тромбоцитопения имеет широкий спектр клинических проявлений. Наиболее распространенными являются петехии и кровоизлияние в слизистую оболочку у новорожденных в первые часы жизни или у плода. AIMP/N также может протекать без каких-либо клинических симптомов или только с очень умеренной тромбоцитопенией

Тромбоцитопения
Тромбоцитопения

Диагностика аллоиммунологической тромбоцитопении в этих случаях важна для последующих беременностей, поскольку было показано, что как тромбоцитопения, так и клинические симптомы при последующих беременностях у женщин с антителами против тромбоцитов увеличиваются. 

Наиболее опасны случаи, когда происходит внутричерепное кровоизлияние (ICH). Это может произойти уже в утробе матери. Следовательно, диагностика AIMP / N должна проводиться в случаях изменений, указывающих на ICH при УЗИ плода.

Диагностика аллоиммунологической тромбоцитопении

Диагностику AIMP / N следует начинать с исключения других причин тромбоцитопении, таких как сепсис, некротический энтероколит (НЭК), диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром), плацентарная недостаточность, врожденные инфекции, асфиксия, тромбоцитопения у матерей с иммунной системой.

Так называемая псевдотромбоцитопения, то есть артефакт, наблюдаемый только in vitro, когда уменьшенное количество тромбоцитов в тестируемом образце обусловлено наличием эдетат-зависимых антител натрия (ЭДТА), используемых в качестве антикоагулянта. Повторение теста из образца крови, взятого с другим антикоагулянтом, может исключить тромбоцитопению. Следует отметить, что AIMP / N может сопровождать любую тромбоцитопению по другим причинам.

Диагностика чаще всего проводится при рождении, когда у новорожденного есть инсульт ЦНС или экхимоз / кровотечение, слишком большая гематома в месте инъекции или диссеминированное внутрисосудистое свертывание. 

Диагностика до или во время беременности проводится, когда у ранее родившихся братьев и сестер диагностируется AIMP / N. Это также проводится у женщин-сестер с тромбоцитарным конфликтом. Вполне вероятно, что им может угрожать конфликт на том же основании.

Диагностика важна, если результаты УЗИ плода указывают на инсульт в центральную нервную систему или гидроцефалию. Также целесообразно проводить диагностику в случаях периодической потери плода, поскольку оценки частоты аллоиммунологической тромбоцитопении относятся к живорождению.

Тромбоцитопения, возникающая в результате аллоиммунизации, может быть причиной кровотечений у плода, который подвергается риску потери во время диагностического кордоцентеза, поэтому женщины, которым назначена такая операция, должны быть проверены на наличие наиболее распространенного конфликта в системе HPA1.

Диагностика тромбоцитарного конфликта важна не только для текущей, но и для будущей беременности. Конфликт тромбоцитов может не привести к тромбоцитопении плода при текущей беременности, но следующая беременность подвержена риску тяжелой AIMP / N.

Вклад антигенов, присутствующих на бляшках, в патогенез AIMP / N

Наиболее распространенной причиной аллоиммунной тромбоцитопении плода и новорожденного являются специфические тромбоцитарные антигены (человеческие тромбоцитарные антигены, HPA), и среди них анти-HPA1a. 

Антигены HPA экспрессируются на клетках плода уже на 16-18 неделе беременности, и если эмбриональные антигены несовместимы с антигенами матери, они могут быть признаны чужеродными ее иммунной системой. Вырабатываемые антитела могут привести к разрушению тромбоцитов плода во время беременности.

Механизм иммунных взаимодействий матери и ребенка
Механизм иммунных взаимодействий матери и ребенка

На сегодняшний день обнаружено 27 специфических антигенов тромбоцитов. Все антигены HPA были обнаружены, поскольку они вызывали аллоиммунологическую тромбоцитопению у плода или новорожденного. Существует 12 бипараллельных антигенов (HPA1a / b – 5a / b и HPA15a / b), из которых антиген, отмеченный буквой а, часто встречается в кавказской популяции, а антиген, отмеченный буквой b, встречается редко в этой популяции. 

Кроме того, было описано 15 антигенов, редко встречающихся в популяции HPA6b-14b, 16b-21b. Они были обнаружены, потому что их присутствие у плода вызывало аллоиммунитет (выработку антител) у беременной женщины. При диагностике таких случаев обнаруживается, что антитела, присутствующие в матери, реагируют только с кровью отца ребенка и с кровью ребенка. Дальнейшие исследования определяют, против какого гликопротеина тромбоциты отца обнаруживаются.

Роль антигенов HLA в аллоиммунологическом патогенезе тромбоцитопении плода и новорожденного является дискуссионной. Хорошо известно, что эти антитела встречаются у беременных с высокой частотой. Сомнения в их участии в патогенезе AIMP / N возникают из-за того, что эти антитела адсорбируются свободно циркулирующими антигенами HLA и плацентой, а их экспрессия на клетках новорожденного плохая. Кроме того, связывание антител против HLA с макрофагами плода ослабляет их участие в разрушении тромбоцитов. Участие антигенов АВО в патогенезе AIMP / N также весьма сомнительно, поскольку эти антигены экспрессируются поздно.

Диагностические методы

Диагностические тесты при конфликте включают: определение антигенов HPA у матери, отца, ребенка (или плода) и тест на антитела.

Определение антигенов у матери, отца, ребенка и плода проводится с использованием серологических методов и анализа ДНК. Антитела, направленные против отдельных антигенов тромбоцитов, используются для серологических тестов. Они технически сложны и имеют множество ограничений, обусловленных главным образом отсутствием диагностических сывороток, содержащих специфические антитела, или недостаточным количеством тромбоцитов, как в случае людей с тромбоцитопенией. Поэтому серологические тесты дополняются (в случае наиболее серьезного конфликта в системе HPA1) или даже заменяются (в других конфликтах) молекулярными тестами.

Используя молекулярные методы, исследуют ДНК, кодирующую аминокислотные последовательности в белках, которые являются носителями антигенов тромбоцитов, и на этом основании заключают, что антиген присутствует. Материалом для тестирования обычно является периферическая кровь, но тест также может быть выполнен практически из любого материала, в котором обнаружена ДНК или ядросодержащие клетки. Это может быть материал, собранный во время кордоцентеза и амниоцентеза, а также из любых мазков из полостей тела. Способ сбора материала чрезвычайно важен, чтобы не допустить перекрестного загрязнения образцов. 

Тромбоцитопения не является ограничивающим фактором для анализа ДНК. Это очень важно, потому что у людей с тромбоцитопенией количество тромбоцитов слишком мало для проведения серологического теста. Достоверность результатов генетического теста высока.

Анализ ДНК
Анализ ДНК

Молекулярные тесты характеризуются очень высокой чувствительностью, и в ближайшем будущем их можно будет использовать для неинвазивного определения ГПД плода из плазмы беременных. Такое исследование чрезвычайно важно, если у женщины есть специфические антитела против тромбоцитов. Эти антитела не опасны для плода, если он не унаследовал от своего отца несовместимый антиген, против которого направлены антитела матери.

Тесты на антитела в диагностике аллоиммунологической тромбоцитопении

Обнаружение антитромбоцитарных антител и определение их специфичности чрезвычайно важно для диагностики конфликта. Тесты выполняются с использованием различных тестов для повышения вероятности их обнаружения, поскольку некоторые антитела обнаруживаются только в некоторых анализах. 

Тесты, используемые в диагностике AIMP / N: иммунофлюоресценция с тромбоцитами, иммуноферментный ИФА с гликопротеинами, несущими антигены тромбоцитов, MAIPA с использованием моноклональных антител, направленных против гликопротеинов тромбоцитов. Последний является золотым стандартом в диагностике AIMP / N.  

Важным этапом диагностики является выявление реактивности антител к тромбоцитам, выделенным от отца ребенка. В тех случаях, когда антитела не реагируют с панельными донорскими образцами, а реагируют только с отцовскими образцами, существует подозрение, что у отца очень редкий антиген, и для его идентификации следует поставить диагноз.

Когда антитела обнаружены, должна быть определена  их специфичность. Тест проводится с группой доноров, помеченных антигенами HPA или специфическими гликопротеинами. Значение количественного тестирования антител для прогнозирования тяжести конфликта обсуждается в литературе – для определения риска тромбоцитопении. Многие авторы указывают, что такое исследование полезно.

Тестирование антител чаще всего проводится после беременности при диагностировании у ребенка тромбоцитопении, как указано выше. Это очень важно для следующей беременности, при которой можно применять соответствующее лечение. Следует подчеркнуть, что антитела могут быть не обнаружены у некоторых женщин с конфликтом тромбоцитов из-за их низкой концентрации. Они могут быть не обнаружены в течение нескольких недель после родов или до следующей беременности. Следовательно, обнаружение антител важно, но неспособность обнаружить их не предопределяет исключение AIMP / N.

Женщины, чьи дети имеют симптомы, наводящие на мысль о AIMP / N, которые не обнаружили антител, но имеют несовместимость с антигенами HPA, должны быть направлены для диагностики AIMP / N при их последующей беременности.

Следует также принять во внимание, как указано выше, что антитела не опасны для плода и не будут вызывать тромбоцитопению, если плод не унаследовал несовместимый антиген. В настоящее время это может быть подтверждено только кордоцентезом для изучения количества тромбоцитов и их антигенов. 

Оценка антигена возможна с использованием методов анализа ДНК. Кордоцентез при тромбоцитопении у плода является высокоинвазивным. По этой причине очень большие надежды связаны с введением неинвазивной пренатальной диагностики в AIMP / N, позволяющей определить, какие антигены есть у плода, поскольку антитела могут поступать с предыдущей беременности и не опасны для плода.

Они технически более сложны, чем неинвазивные тесты на антигены RhD, потому что молекулярная основа противостоящих антигенов тромбоцитов лежит в основе различия только одного нуклеотида в кодирующей последовательности в ДНК матери и плода. Стандартизация таких тестов очень трудна и трудоемка, и это может быть сделано только на материале от беременных женщин с конфликтом в HPA.

Конфликт в системе HPA1 – самая распространенная причина

AIMP / N чаще всего является конфликтом в системе HPA1, когда женщина, у которой нет антигена HPA1a (негативный HPA1a или HPA1bb), вырабатывает антитела против антигена HPA1a, который плод унаследовал от своего отца. Этот конфликт лежит в основе около 80-85% AIMP / N. 

Люди с HPA1bb составляют около 2% населения Кавказа, поэтому 2% беременных женщин потенциально подвержены риску этого тромбоцитарного конфликта. Около 74% населения являются гетерозиготными HPA1ab, остальные 24% являются гомозиготами HPA1aa. 

Если отец ребенка имеет фенотип HPA1aa, то каждый из его детей будет «конфликтовать» с матерью, негативной по HPA1a; в случае гетерозиготности существует 50% вероятность того, что ребенок не унаследует несовместимый антиген. Поэтому определение антигенов или генотипа отца важно для определения риска конфликта у женщин с HPA1bb (т.е. HPA1a отрицательный). Несовместимость антигена HPA1a встречается примерно в 1 из 350 беременностей. 

Не все из них вырабатывают антитела против HPA1a. Прогноз антигена HLA DRB3 * 0101 у женщин имеет большое прогностическое значение, указывающее на риск аллоиммунитета.15,16 Было показано, что если женщина не имеет антигена HLA DRB3 * 0101, она не будет вырабатывать антитела против HPA1a. 

Учитывая, что антиген HPA1a, продуцируемый HPA1a-негативными женщинами (то есть HPA1bb), является наиболее распространенным субстратом AIMP / N, и что примерно в 1/1000 беременностей эти антитела могут привести к AIMP / N, обзор антигена HPA1a рассматривается у беременных  во всем мире. 

Обзорные тесты HPA1a могут быть выполнены методами молекулярной биологии. ДНК выделяют из небольшого образца крови, взятого для ЭДТА – точно так же, как для морфологии, но это не может быть образец, из которого были ранее проведены другие анализы.

Конфликты в антигенах, отличных от HPA1a

Около 5% случаев AIMP/N вызваны антителами против антигена HPA5b – он поражает женщин с фенотипом HPA5aa. Антигены AIMP/N, вызванные анти-HPA1b, HPA3a и HPA3b, HPA5a и HPA15a и b, встречаются реже. Тяжесть тромбоцитопении, как правило, меньше, чем при конфликте с антителами против HPA1a, хотя могут возникнуть случаи глубокой тромбоцитопении и даже кровотечения. в ЦНС. 

Есть очень редкие случаи AIMP/N из-за антител к антигенам HPA, которые присутствуют только у отца ребенка (так называемые частные антигены) или встречаются с очень низкой частотой в популяции. Известно, что все 27 антигенов HPA вызывают AIMP/N. 

В случае обнаружения антител против отцовских антигенов, которые не реагируют с донорскими образцами крови с известными антигенами, есть подозрение, что мы имеем дело с антителами к редкому или неизвестному антигену. В таких случаях есть указание на дальнейшую диагностику, при которой необходимо использовать соответствующий ресурс молекулярных методов.

ЗАПИСЬ НА ПРИЕМ

    Клиника абортов и контрацепции в Санкт-Петербурге — отделение медицинского гинекологического объединения «Диана»

    Запишитесь на прием, анализы или УЗИ через контактную форму или по т. +8 (812) 62-962-77. Мы работаем без выходных с 09:00 до 21:00.

    Мы находимся в Красногвардейском районе, рядом со станциями метро «Новочеркасская», «Площадь Александра Невского» и «Ладожская».

    Стоимость медикаментозного аборта в нашей клинике 3300 руб. В стоимость входят все таблетки, осмотр гинеколога и УЗИ для определения сроков беременности.

    Поделиться ссылкой:

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

    Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.

    Call Now Button