Дифференциальная биохимическая диагностика анемии

Анемия, или малокровие – патологическое состояние, характеризующееся снижением концентрации гемоглобина и в подавляющем большинстве случаев числа эритроцитов в единице объема крови.

Симптомы анемии

Общими симптомами для всех форм анемий: 

• бледность; 
• одышка; 
• сердцебиение; 
• головокружение; 
• общая слабость;
• быстрая утомляемость.

Диагностика анемии

Для диагностики анемии необходимо сдать клинический анализ крови. 

Подготовка к исследованию: забор крови проводится натощак – не менее чем через 6-8 часов после последнего приема пищи, предпочтительно в утренние часы.

Какие исследования нужны для диагностики анемии?

Для выяснения причины анемии рекомендованы исследования, входящие в данную программу.

Перечень исследований:

• железо;
• железосвязывающая способность сыворотки общая железосвязывающая способность сыворотки крови;
• трансферрин;
• ферритин; 
• витамин В12.

Железо

Железо содержится в организме в виде порфириновых соединений, в основном гемоглобина и миоглобина; он незначительно присутствует в цитохромах и некоторых ферментах. 

Железо в крови связывается с белками с образованием гемосидерина, трансферрина и ферритина. Концентрация железа имеет ярко выраженный циркадный ритм – утром она выше и может колебаться на 30-50% в течение дня. У женщин уровень железа также зависит от менструального цикла. 

Нормальные значения уровня железа в крови 

Повышенные значения:

• гемолитическая анемия;
• гемохроматоз;
• острое заболевание печени  – острый гепатит;
• потребление железа, включая добавки железа.

Сниженные значения:

• железодефицитная анемия:
• беременность;
• хронические и острые инфекции;
• кровотечения;
• инфаркт миокарда;
• ответ на лечение анемии B12.

Железосвязывающая способность сыворотки

Железосвязывающая способность сыворотки – показатель, отражающий количество железа, которое может переносить кровь. Это косвенный показатель концентрации трансферрина. Общее связывание железа – более информативный показатель, чем исследование железа у пациентов с железодефицитной анемией.

Нормальные значения: 45,3 — 77,1 мкмоль/л.

Повышенные значения:

• железодефицитная анемия:
• беременность.

Сниженные значения:

• острая фазовая реакция;
• потеря белка – нефротический синдром, ожоги, гастроэнтеропатия;
• тяжелые поражения печени – гепатит, цирроз;
• врожденная гипотрансферинемия – врожденное гематологическое заболевание;
• гемохроматоз – пигментный цирроз или бронзовый диабет – наследственное заболевание.

Трансферрин

Трансферрин –  это белок, синтезирующийся в печени. Он связывает и переносит двухвалентное железо в крови. 

В норме уровень трансферрина составляет от 2 до 3,6 г/л, при этом у женщин он на 10% выше, а при беременности, особенно в последнем триместре, может повышаться на 50%.

Повышенные значения:

• железодефицитная анемия.

Сниженные значения:

• острая фазовая реакция;
• потеря белка – нефротический синдром, ожоги, гастроэнтеропатия;
• тяжелые поражения печени – гепатит, цирроз;
• врожденная гипотрансферинемия;
• гемохроматоз.

Насыщение трансферрина

Насыщение трансферина – это отношение сывороточного железа к трансферрину, рассчитываемое по формуле:

% насыщения трансферина = 3,98 x железо (мкмоль / л) / трансферрин (г / л).

Насыщение трансферрина изменяется:

• при дефиците железа – низкий уровень железа; 
• при гемолитической анемии – повышенный обмен и абсорбция железа; 
• при воспалительных или неопластических, хронических заболеваниях – снижение синтеза трансферрина.

Феррит

Ферритин – это самый крупный белок-накопитель железа в организме человека. В основном он локализуется в цитоплазме ретикуло-эндотелиальных клеток, а также в клетках печени, селезенки и костного мозга. 

Ферритин состоит из двух компонентов: апоферритина и железного ядра – в форме гидроксифосфата Fe III. 

Апоферритин – глобулярный белок, состоящий из 24 субъединиц, способных связывать до 4500 атомов железа. Второй белок-депо, гемосидерин, образуется из ферритина. Существует прямая корреляция между ферритином сыворотки и тканями. Концентрация ферритина в сыворотке крови 1 мкг / л эквивалентна 8 мг накопленного железа. Следовательно, определение сывороточного ферритина – клинически полезный индикатор запасов железа у пациента.

Обычно, референсное значение ферритина колеблется от 5 мкг/л до 148 мкг/л.

Повышенные значения:

• Опухоли: острый лейкоз, болезнь Ходжкина, карцинома легкого, карцинома печени, карцинома простаты. Хотя о повышенных значениях ферритина сообщалось у пациентов с некоторыми типами опухолей, он используется только как дополнительный, а не отдельный онкомаркер. Полезно провести тест на ферритин для обнаружения метастазов в печени, так как примерно 76% таких пациентов имеют повышенные значения ферритина.
• Другие анемии – мегалобластная, гемолитическая, сидеробластная, талассемия.
• Острая фазовая реакция. Ферритин является белком острой фазы, поэтому его количество увеличивается у пациентов с острым и хроническим заболеванием печени, хроническим воспалением – артритом, гипертиреозом, острым инфарктом миокарда. В острой фазе уровень ферритина может не снижаться у пациентов с железодефицитной анемией.
• Накопление железа – гемосидероз, идиопатический гемохроматоз.

Рекомендуется использовать ферритин для контроля терапевтического эффекта, чтобы определить снижение депо железа во время лечения. Насыщение трансферрина – более чувствительный индикатор раннего накопления железа. Ферритин сыворотки используется для подтверждения диагноза.

Сниженные значения:

• железодефицитная анемия.

Ферритин приходит в норму через несколько дней после приема добавок железа. Значения ферритина ниже 10 мкг / л указывают на железодефицитную анемию.

Витамин B12

Витамин B12 или кобаламин – важный компонент нормального кроветворения. Витамин B12 участвует в синтезе метионина и нуклеиновых кислот, углеводном и жировом обмене; он необходим для регенерации и разрастания клеток, в основном  эритроцитов. Его дефицит вызывает анемию.

Самая частая причина витаминно-дефицитной анемии  – недостаток внутреннего фактора Касла. Обычно это происходит из-за атрофии слизистой оболочки желудка. Антитела к париетальным клеткам желудка выявляются у 90% этих пациентов.

Пациенты с анемией из-за дефицита витамина B12 могут испытывать гематологические, желудочно-кишечные и неврологические симптомы. 

У пациентов старше 60 лет могут развиться другие клинические симптомы дефицита витамина B12 до развития анемии: 

• глоссит; 
• ощущение жжения во рту; 
• дисфункция центральной и периферической нервной системы. 

Неврологические симптомы вызваны нарушением синтеза миелина. Ранние неврологические симптомы включают слабость, атаксию, парестезию и нарушение координации движений.

Этапы возникновения дефицита витамина B12:

Наиболее частый маркер дефицита витамина B12 – макроцитарная анемия. Однако если у пациента диагностируется макроцитарная анемия, то часто бывает слишком поздно предотвратить неврологические изменения, вызванные дефицитом витамина B12. 

Определение витамина B12 имеет свои недостатки:

• он измеряет общий, но не метаболически активный витамин B12;
• его уровень напрямую не коррелирует с клиническими симптомами;
• имеется большая зона покрытия нормальных и аномальных значений;
• обнаружение витамина B12 также часто не помогает при раннем выявлении дефицита витамина B12, поскольку клинически значимый дефицит витамина B12 может быть связан с нормальным общим дефицитом витамина B12.

В норме количество витамина В12 или цианокобаламина крови составляет от 180 до 900 пг/л.

Повышенные значения:

• патология печени;
• миелопролиферативные патологии;
• использование поливитаминов.

Сниженные значения:

• длительная вегетарианская диета;
• патология желудка – гастрит, пациенты после резекции желудка или гастрэктомии;
• патологии тонкого кишечника – размножение бактерий, заражение паразитами, целиакия, болезнь Крона и др.
• нарушения транспорта витамина B12 в крови.