Дивертикул уретры — это локализованное выпячивание слизистой оболочки уретры в окружающие неуротелиальные ткани. Это редкое состояние, встречающееся в основном у взрослых женщин. Запоздалое лечение этого состояния может привести к хронической заболеваемости, включая образование камней в уретре, хроническую или рецидивирующую инфекцию мочевыводящих путей или, редко, к злокачественной трансформации.
Что такое дивертикул уретры
Дивертикул уретры — это мешковидное эпителизированное выпячивание стенки уретры или слизистой оболочки в окружающую периуретральную соединительную ткань и переднюю стенку влагалища, возникающее вследствие инфекции и обструкции эпителиальной щели уретры.
Уретра взрослой женщины имеет длину около 4 см и простирается от шейки мочевого пузыря до наружного отверстия. Слизистая оболочка женской уретры выстлана переходно — клеточным эпителием, постепенно переходящего в неороговевающий плоский эпителий от шейки мочевого пузыря к наружному отверстию уретры.
Небольшие периуретральные секреторные железы пересекают стенку уретры, вырабатывая смазку внутренней слизистой оболочки. Эти периуретральные железы сходятся в дистальном отделе уретры в виде желез Скина и проходят через 2 небольших протока по обе стороны от наружного прохода.
Повторные приступы инфекции и закупорка парауретральных желез может привести к возникновению субуретральных кист. Эти субуретральные кисты увеличиваются и в конечном итоге прорываются в просвет уретры. Во время мочевыделения постоянное скопление мочи внутри этих кист приводит к образованию дивертикулов уретры.
Подслизистая оболочка женской уретры представляет собой богатую сосудистую сеть губчатой ткани. Подслизистый слой питает эпителий уретры и нижележащие слизистые железы. И слизистая оболочка, и подслизистая оболочка отвечают за обеспечение части механизма удержания мочи — слизистого уплотнения.
Эпителий слизистой оболочки и подслизистое сосудистое сплетение очень чувствительны к эстрогену. Потеря эстрогена в менопаузе может привести к атрофии или потере уплотнения слизистой оболочки, вызывая внутреннюю недостаточность сфинктера, которая является сложной формой стрессового недержания мочи.
Уретра содержит 2 слоя гладкой мускулатуры: внутренний продольный слой и наружный циркулярный слой. Наружный циркулярный слой гладких мышц охватывает продольные волокна на всем протяжении уретры. В норме внутренний и внешний слои гладкой мускулатуры сращены прочными волокнами соединительной ткани. Разделение этих слоев приводит к полному выпадению уретры.
Шейка мочевого пузыря у женщин представляет собой внутренний сфинктер, но имеет слабую адренергическую иннервацию и ограниченное сфинктерное действие. Поперечно — полосатый сфинктер уретры состоит из тонких скелетных мышечных волокон типа I (медленно сокращающихся) и типа II (быстро сокращающихся), окруженных большим количеством коллагена. Он образует полное кольцо вокруг проксимального отдела уретры, обеспечивая зону максимального давления при закрытии уретры. Поперечно — полосатый сфинктер уретры получает двойную соматическую иннервацию от полового и тазового соматических нервов.
В мочеиспускательном канале женщины имеется небольшая симпатическая иннервация, но парасимпатические холинергические волокна обнаруживаются во всех гладкомышечных волокнах. Активация парасимпатических волокон заставляет внутренние продольные гладкие мышцы уретры сокращаться синхронно с детрузором. Сокращение продольных волокон укорачивает и расширяет уретру, обеспечивая нормальное мочеиспускание.
Причины возникновения дивертикул уретры
Почти во всех случаях дивертикулы уретры считаются приобретенными, а не врожденными. Наиболее широко упоминаемые причины заключаются в том, что дивертикул уретры развивается в результате повторной инфекции парауретральных желез, приводящей к обструкции и увеличению желез, протоков и образованию субуретрального абсцесса. В конечном итоге абсцесс прорывается в просвет мочеиспускательного канала, создавая сообщение между просветом и полостью абсцесса.
Доказательства хронического воспаления подтверждаются гистопатологическими обследованиями. Хроническое воспаление приводит к выраженному фиброзу внутри дивертикула и вокруг него, часто с сопутствующим присоединением к соседним структурам. Более 90 процентов сообщающихся путей расположены кзади от середины до дистального отдела уретры, что соответствует расположению парауретральных желез, дренирующихся в дистальной трети мочеиспускательного канала.
Другие возможные причины дивертикул уретры включают травму, которая может быть результатом любого типа травмы нижних отделов половых путей, включая операцию на влагалище, мочевом пузыре или уретре, или во время вагинальных родов. Отмечалось о дивертикулах как о редком осложнении после процедуры среднеуретрального слинга или после трансуретральной инъекции коллагена.
Хотя травма, связанная с вагинальными родами, была выдвинута в качестве причины образования дивертикулы уретры, это расстройство также часто встречается у нерожавших женщин.
Симптомы заболевания
Проявляющиеся симптомы дивертикула уретры сильно варьируются. Классическая форма включает в себя следующие симптомы:
- послеоперационный дриблинг;
- дизурия;
- диспареуния;
Другие потенциальные жалобы включают:
- хронические или рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей;
- частота и/или срочность мочевыделения;
- гематурия;
- кровянистые выделения из уретры;
- недержание мочи;
- задержка мочи;
- боль в области таза или уретры;
- вагинальная масса.
Рецидивирующая инфекция мочевыводящих путей может быть связана с застоем мочи в дивертикуле. Недержание мочевых выделений может быть вторичным по отношению к нарушению функции сфинктера мочеиспускательного канала или оттоку мочи из дивертикула. Хотя симптомы варьируются, обычно отмечается инфекция мочевыводящих путей, стрессовое недержание мочи и диспареуния, как наиболее распространенные проявления.
Симптомы раздражающего мочеиспускания, не поддающиеся медикаментозной терапии, вызывают высокую степень подозрения на дивертикул уретры. Однако многие дивертикулы уретры не вызывают никаких симптомов и обнаруживаются случайно.
Пациенты с хронически инфицированным дивертикулом могут не испытывать никаких сопутствующих симптомов, за исключением рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей. Иногда дивертикулярная инфекция может прогрессировать до абсцесса, требующего трансвагинальной аспирации.
Патофизиология
Трубчато — альвеолярные слизистые железы, известные как периуретральные железы, выстилают стенку уретры. Они располагаются заднелатерально в средней и дистальной трети уретры. Большинство парауретральных желез впадают в дистальный отдел уретры.
Когда периуретральные железы инфицируются, они могут стать непроходимыми. Повторные инфекции приводят к нарастающей обструкции железы и приводят к увеличению периуретральной железы в субуретральную кисту или полость абсцесса. В конце концов полость прорывается в просвет уретры, создавая сообщение между просветом уретры и субуретральной кистой. Повторное накопление мочи в субуретральную кисту во время мочевыделения приводит к формированию дивертикула уретры.
Дивертикулы уретры обычно возникают в дистальной трети уретры. Дивертикулы дистального отдела уретры, хотя и редко, также могут возникать из-за закупорки железы Скина. Иногда они могут возникнуть в передней части уретры или в ее проксимальной трети.
Патологически дивертикул представляет собой выпячивание уретры, состоящее преимущественно из фиброзной ткани. Часто эпителиальная выстилка отсутствует. Хроническое воспаление внутри дивертикула приводит к выраженному фиброзу и сращению стенки дивертикула с соседними структурами.
Окружающая периуретральная фасция часто остается интактной. Однако сильно инфицированный дивертикул уретры, в некоторых случаях, приводит к спонтанной эрозии во влагалище.
Дивертикулы уретры различаются по размеру, форме и связи с уретрой. Они могут быть однокамерными или многокамерными. Некоторые из них имеют сферическую форму, а другие имеют форму подковы. Дивертикулярное отверстие в просвет уретры может быть очень узким или чрезвычайно широким.
Хотя из дивертикулов были выделены различные типы патогенов, наиболее часто идентифицируемые патогены включают Escherichia coli, виды хламидий, и, в редких случаях, гонококки.
Диагностика
На начальном этапе обследования врач – гинеколог собирает подробный анамнез, проводит физикальный осмотр и назначает дополнительные анализы.
Физикальный осмотр
Тщательное гинекологическое обследование часто выявляет субуретральное образование на передней стенке влагалища. Пальпация передней стенки влагалища может выявить мягкую сферическую массу, часто очень болезненную. При сдавлении образования может выделяться моча или гнойный материал из наружного отверстия уретры. Отчетливая твердость может отражать наличие камня или новообразования в дивертикуле. С дивертикулами уретры может сосуществовать стрессовое недержание мочи.
Гинекологический осмотр также включает тщательную оценку гипермобильности уретры и выпадения влагалища. Дивертикулы уретры у женщин могут быть осложнены инфекцией, камнями, инфравезикальной обструкцией и малигнизацией. Инфекция может быть острой или хронической и, в некоторых случаях, приводит к образованию абсцесса. Отмечалось, что образование камней в дивертикулах уретры происходит у 1-10% пациентов. Когда проксимальные дивертикулы уретры становятся очень большими, они могут препятствовать выходу мочевого пузыря, вызывая острую задержку мочи.
Кроме того, редким осложнением дивертикулов мочеиспускательного канала может быть рак уретры. Хотя плоскоклеточный рак считается наиболее распространенным гистологическим типом злокачественных новообразований уретры у женщин, аденокарцинома на сегодняшний день — наиболее распространенный рак, связанный с этим заболеванием. Также в связи с дивертикулами уретры у пациенток отмечалось о нефрогенной аденоме и эндометриозе.
Лабораторные анализы
Анализы мочи
У женщин с симптомами дизурии, неотложными или частыми позывами к мочевыделению или гематурией проводится анализ мочи. При наличии лейкоцитов выполняется посев мочи для исключения инфекции. Женщин с гематурией, если это необходимо, обследуют на наличие других состояний, включая злокачественные новообразования мочевыводящих путей.
Визуальные исследования
Основные визуализирующие исследования, используемые при обследовании дивертикулов уретры — процедуры цистоуретрографии и магнитно — резонансной томографии (МРТ). Кроме того, выполняется ультразвуковое исследование. Помимо относительной неинвазивности, особое преимущество УЗИ по сравнению с МРТ заключается в дифференциации разделенного дивертикула уретры от множественных поражений.
Методы, используемые в отдельных случаях, включают внутривенную пиелографию, компьютерную томографию (КТ) урографию и ретроградную уретрографию с использованием двухбаллонного катетера.
Цистоуретрография
Это исследование помогает определить местонахождение, размер и количество присутствующих дивертикулов. Цистоуретрография проводится под рентгеноскопическим контролем. Наличие дефектов наполнения в дивертикуле может свидетельствовать о наличии конкрементов уретры или опухоли.
Магнитно — резонансная томография
МРТ — стандартный критерий в диагностической визуализации дивертикулов уретры, поскольку исследование показывает протяженность и расположение дивертикулов. У пациентов с выраженными симптомами МРТ демонстрирует дивертикул с самой высокой чувствительностью и специфичностью среди всех методов визуализации. Т2-взвешенная МРТ позволяет определить дивертикул, его протяженность и близость к шейке мочевого пузыря и другим структурам. Хотя введение контраста не требуется, обследование может помочь дифференцировать и выявлять сопутствующую патологию, такую как рак.
Ультразвуковая эхография
УЗИ дивертикулов уретры может быть проведено с использованием трансабдоминальной, эндовагинальной, трансперинеальной, транслабиальной или трансректальной техники. Ультразвуковое исследование, как правило, показывает точные измерения размера поражения, количества очагов, а также ориентации и местоположения по отношению к уретре. Ультразвуковое исследование, в отдельных случаях выполняется для визуализации связи между дивертикулом и уретрой. Помимо этого, этот метод диагностики используют для дифференциации солидных и кистозных субуретральных образований, обнаружения камней в дивертикулах и визуализации внутрипросветных образований.
Из различных методов УЗИ для исследования потенциальных дивертикулов трансабдоминальное УЗИ обычно считается наиболее оптимальным, особенно при небольших (<2 см) поражениях.
Трансперинеальное или транслабиальное УЗИ выполняется путем размещения датчика изображения между областью малых половых губ и наружного отверстия уретры. Это может быть предпочтительным путем при дистальных дивертикулах, хотя трансректальный доступ фактически дает возможность размещать датчик ближе к очагу поражения в случаях проксимальных дивертикулов уретры.
Процедуры
Уродинамика
У женщин с признаками стрессового недержания мочевых выделений или гиперактивного мочевого пузыря возможно проведение уродинамического исследования. Пациенткам с гиперактивным мочевым пузырем может потребоваться антихолинергическая терапия для контроля симптомов раздражения мочеиспускания.
Цистоскопия
Цистоуретроскопию часто выполняют с помощью уретроскопа с короткой дужкой и линзой 0. В качестве альтернативы используют гибкую цистоскопию или интродьюсер. Постоянный поток воды и окклюзия шейки мочевого пузыря во время уретроскопии позволяют растянуть всю уретру для улучшения визуализации. Одновременная пальцевая компрессия дивертикула уретры может вызвать активное дренирование гноя в просвет уретры, что позволяет определить место локализации.
Лечение дивертикул уретры
Лечение дивертикул уретры проводится и назначается врачом — гинекологом и урологом. Консервативное лечение дивертикула уретры может быть назначено пациенткам, у которых нет беспокоящих симптомов и нет подозрений на злокачественность или дивертикулярный камень. В качестве лечения длительная терапия низкими дозами антибиотиков может разрешить локальные симптомы, но анатомическая аномалия остается. Методом выбора в настоящее время рассматривается хирургическая терапия.
Хирургическое лечение дивертикулов уретры показано пациенткам с выраженной симптоматикой, рецидивирующими инфекциями, затрагивающими мочевыводящие пути, сильную боль, диспареунию, учащенное мочевыделение, императивные позывы и подтекание мочевого пузыря. Дополнительные показания к хирургическому вмешательству включают конкременты уретры, задержку мочи и карциному.
До операции врачом может быть назначено лечение инфицированного дивертикула уретры соответствующими антибиотиками. Активная инфекция мочевыводящих путей или дивертикула исключает хирургическое вмешательство до тех пор, пока инфекция не будет ликвидирована.
Наличие абсцесса уретры может потребовать трансвагинальной аспирации или разреза и дренирования под контролем УЗИ до окончательной терапии.
Хирургическая терапия
Для лечения дивертикулов уретры описаны многочисленные открытые хирургические и эндоскопические подходы, в том числе следующие:
- трансвагинальная дивертикулэктомия — цель этой процедуры — полное иссечение дивертикулярного мешка и закрытие сообщения с просветом уретры;
- марсупиализация дивертикулярного мешка во влагалище — этот метод включает марсупиализацию дистального отдела дивертикула уретры, что приводит к уменьшению длины уретры и увеличению проходимости уретры;
- иссечение дивертикула — уретроскопическое иссечение устья с использованием холодного уретротома проксимально и дистально для вскрытия крыши дивертикула, тем самым способствуя дренажу содержимого в просвет уретры.
Перед операцией обязательна надлежащая антибактериальная терапия. Реконструктивная хирургия у пациентов с активной инфекцией мочевыводящих путей и дивертикулов может привести к образованию уретро — влагалищных свищей или рецидивирующих дивертикулов.
Во время дивертикулэктомии, в отдельных случаях проводят сопутствующее лечение ранее существовавшего стрессового недержания мочевых выделений аутологичным фасциальным лонно-влагалищным слингом, чтобы избежать вторичной процедуры.
Через 10-14 дней после операции выполняется цистоуретрография мочеиспускания. За двадцать четыре часа до исследования мочеиспускания пациенту может рекомендоваться прекращение приема антихолинергических средств. Удаляется уретральный катетер и через надлобковый катетер в мочевой пузырь вводится контраст.
Во время мочеиспускания рентгеноскопически осматривается уретра. Если экстравазации не наблюдается, и пациентка полностью опорожняет мочевой пузырь, надлобковая трубка удаляется. Если остаточный объем мочевого пузыря превышает 100 мл, надлобковый катетер остается на месте и выполняется проверка объема остаточной мочи.
У некоторых пациентов может наблюдаться экстравазация во время первого исследования мочеиспускания. В этом случае цистоуретрография мочеиспускания повторяется через 7-10 дней.
Осложнения
У пациенток с активной дивертикулярной инфекцией во время рассечения влагалища могут возникать обильные кровотечения. Крупный дефект, образовавшийся при иссечении большого дивертикула, иногда приводит к стриктурам уретры. Большой проксимальный дивертикул, простирающийся под область треугольника и шейки мочевого пузыря, может привести к риску повреждения мочеточника.
Операции у пациентов с активной инфекцией могут быть причиной образования свищей. Формирование уретровагинальных свищей считается наиболее тяжелым осложнением дивертикулярной хирургии.
Передняя вагинальная инфекция встречается редко, но хорошо поддается лечению антибиотиками. При формировании субуретрального абсцесса требуется хирургическое дренирование. Если дивертикул уретры рецидивирует, выполняется вторичная операция после разумного периода наблюдения. Может развиться вторичное стрессовое недержание мочи, отсутствовавшее до хирургического лечения, и оно более вероятно у пациентов, перенесших обширное рассечение стенки уретры или ее боковых прикреплений, или при большом или проксимальном дивертикуле.