Меню Закрыть

Фармакологическое лечение нарушений сна при беременности

Фармакологическое лечение нарушений сна при беременности

Беременность – это уникальное физиологическое состояние женщины, во время которого могут возникнуть новые или обостриться существующие нарушения сна. Факторы, связанные с беременностью, которые могут мешать сну, включают изжогу, ночную экскрецию окситоцина, никтурию и шевеление плода. Наиболее частыми нарушениями сна у беременных являются бессонница (первичная и вторичная), синдром беспокойных ног и нарколепсия.

Первичная и вторичная бессонница

На более поздних сроках беременности продолжительность сна часто сокращается. С более короткой продолжительностью сна часто связаны следующие факторы: 

  • первая беременность;
  • более молодой и пожилой возраст матери;
  • повышение артериального давления. 

Длительные нарушения сна у беременных и послеродовых женщин увеличивают риск новых или рецидивирующих расстройств настроения, связаны с более длительной продолжительностью родов, повышенным риском преждевременных родов и повышают вероятность кесарева сечения у беременных. 

Первичные стратегии лечения бессонницы включают когнитивно-поведенческую терапию и фармакологическое лечение, а также вторичное лечение психических и / или медицинских расстройств.

Синдром беспокойных ног

Больные с СБН жалуются на неприятное ощущение, вызывающее большое желание пошевелить ногами. Состояние обычно усиливается ночью и в покое. Синдром встречается более чем у четверти беременных. Почти две трети женщин не имели подобных симптомов до беременности. У многих женщин проблемы исчезают после родов. 

СБН связан с дисфункцией метаболизма дофамина в центральной нервной системе, что может быть вызвано дефицитом железа в сыворотке крови во время беременности из-за повышенной потребности в железе, дефицитом фолиевой кислоты и воздействием таких гормонов, как эстрадиол.

Синдром беспокойных ног
Синдром беспокойных ног

Стратегии лечения синдрома беспокойных ног включают фармакологическое лечение и удаление известных патогенов – кофеин, курение и определенные лекарства.

Нарколепсия

Нарколепсия – это клинический синдром, характеризующийся дневной сонливостью из-за нефункционального перехода между стадиями сна, часто сопровождающегося катаплексией, гипнагогическими галлюцинациями и внезапным засыпанием. 

Было замечено, что нарколепсия, существующая до беременности часто ухудшается после беременности. Беременные женщины с нарколепсией имеют более высокий риск развития анемии и нарушения толерантности к глюкозе. Значительных изменений среди новорожденных не было, но было доказано, что роды у таких женщин могут вызывать катаплексию.

Нарколепсия
Нарколепсия

Назначение беременным улучшающих сон препаратов  

Цели лечения нарушений сна у беременных женщин – способствовать восстановлению сна и восстановить его полезные свойства как для матери, так и для плода. На плод влияют любые лекарства, принимаемые матерью во время беременности. Поэтому при назначении любых лекарственных препаратов для улучшения качества сна во время беременности необходимо учитывать риски и преимущества для матери и плода. 

Ниже обсуждаются фармакологические препараты и их действие в перинатальном периоде в отношении нарушений сна.

Лечение первичной и вторичной бессонницы 

Бензодиазепины. Бензодиазепины влияют на уровни центральной нервной системы в лимбической, поясничной и гипоталамической областях и увеличивают нейропередачу гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). Они действуют через модуляторный участок рецепторного комплекса ГАМКА и оказывают седативное, анксиолитическое и противоэпилептическое действие. 

Бензодиазепины обычно используются для лечения бессонницы, беспокойства и судорог. Хотя эти лекарства больше подходят для краткосрочного лечения бессонницы и беспокойства, некоторые пациенты принимают их в течение длительного времени. Было обнаружено, что это связано с высоким риском привыкания, сонливости, когнитивных нарушений, падений и переломов. 

Сонливость при приеме бензодиазепинов
Сонливость при приеме бензодиазепинов

Бензодиазепины легко проникают через плаценту и проникают в ткани плода, но исследования показывают, что эти лекарства не являются тератогенными. Ранние исследования «случай-контроль» показали повышенную частоты патологического роста губ (заячья губа) или неба (волчье небо) при приеме бензодиазепинов, но эти результаты не были подтверждены в последующих исследованиях. 

Однако есть данные о том, что бензодиазепины могут увеличивать риск преждевременных родов и снижения веса малыша при рождении.

Снотворные агонисты бензодиазепиновых рецепторов. Лекарства, принадлежащие к классу агонистов гипнотических бензодиазепиновых рецепторов (HBRA), также известных как препараты Z, включают имидазопиридин золпидем, пиразол и пиримидин залеплон, циклопиролоны, зопиклон и эзопиклон. 

Эта группа лекарств в настоящее время является наиболее часто назначаемым снотворным в мире, в том числе беременным женщинам. Хотя они химически не связаны с бензодиазепинами, они являются агонистами рецепторов ГАМК, которые сокращают время сна и улучшают качество сна. 

Считается, что эти препараты дают лишь минимальное нарушение архитектуры сна. Наиболее частыми побочными эффектами, связанными с этой группой лекарств, являются нарушение памяти, дневная усталость, галлюцинации, физиологическая зависимость и так далее. 

HBRA, как и бензодиазепины, проникает через плацентарный барьер, но в стандартных терапевтических дозах не увеличивает риск врожденных пороков развития. Однако был изучен случай дефекта нервной трубки при применении высоких доз золпидема в первом триместре беременности. Тогда было обнаружено, что HBRA увеличивает вероятность преждевременных родов, поскольку связана с низкой массой тела младенцев при рождении. Правда, эти данные были получены в исследованиях на малых выборках.

Антидепрессанты. Независимо от класса, все антидепрессанты, представленные в настоящее время на рынке, действуют путем модуляции нейромедиаторов моноаминов, серотонина, норадреналина, дофамина и, таким образом, лечат депрессию и тревогу. Из-за седативного действия некоторых антидепрессантов эту группу препаратов часто используют для лечения бессонницы во время беременности. 

Наиболее часто назначаемые трициклические антидепрессанты (ТЦА), пиперазиноазепин (миртазапин), антагонисты рецепторов серотонина-2 и ингибитор обратного захвата серотонина тразодон. Доксепин и амитриптилин являются ТЦА, которые чаще всего используются в низких дозах при расстройствах сна. Считается, что их снотворное действие связано с их антигистаминными свойствами. 

Доксепин
Доксепин

Побочные эффекты TCA включают спутанность сознания, запоры, помутнение зрения, увеличение веса, тахикардию, сердечную аритмию и гибель в случае передозировки. Взрослые обычно нормально переносят низкие дозы доксепина для лечения бессонницы. Возможны серьезные побочные эффекты миртазапина, такие как сонливость, потеря аппетита и увеличение веса. 

Тразодон, который первоначально был разработан как антидепрессант, теперь используется почти исключительно для лечения бессонницы. Как правило, он хорошо переносится, улучшает качество сна и сокращает время сна.

Исследования не обнаружили связи между применением антидепрессантов в перинатальном периоде и повышенным риском врожденных пороков развития. Вероятность рождения ребенка с низкой массой тела и преждевременных родов несколько повышалась, но на результаты исследований могло повлиять основное заболевание. 

Исследования показали, что использование антидепрессантов на поздних сроках беременности немного увеличивает риск респираторных симптомов, включая стойкую неонатальную легочную гипертензию, но абсолютный риск очень низок. 

Систематический обзор миртазапина у беременных женщин показал, что может быть повышенный риск выкидыша, но эти результаты могли быть связаны с основным заболеванием. Не было обнаружено связи между пренатальным использованием миртазапина и врожденными пороками развития.

Использование антидепрессантов во время беременности было связано с неблагоприятными нейрофизиологическими эффектами у новорожденных – раздражительность, тремор, нервозность, нарушения сна, известными как неонатальный адаптационный синдром, но эти симптомы обычно преходящие. У новорожденных наблюдались дополнительные неврологические эффекты – аномальные общие движения, но к этим результатам следует относиться с особой осторожностью, поскольку во многих из тех же исследований матери имели в анамнезе нелеченную депрессию.

Нелеченная депрессия
Нелеченная депрессия

Антипсихотические препараты. Антипсихотические препараты действуют в первую очередь как антагонисты дофаминовых рецепторов. Нейролептики первого поколения (характеризуются D2 рецепторов) работают по существу одинаково (сила варьируется). Антипсихотики второго поколения не обладают таким однородным действием и обладают ингибирующим действием на рецепторы серотонина. 

Использование антипсихотических препаратов для лечения бессонницы стало обычным явлением, но из-за побочных эффектов беременным женщинам не следует их принимать, если основным показанием является только бессонница. Седативный эффект многих антипсихотических препаратов может быть полезным при лечении психозов и расстройств настроения. 

К седативным антипсихотическим средствам второго поколения относятся клозапин, оланзапин, кветиапин и рисперидон. Оланзапин и клозапин проникают через плаценту быстрее, чем кветиапин и рисперидон, из-за различий в связывании с белками. В естественных условиях исследования показали, что уровень антипсихотических препаратов в крови матери снижается в третьем триместре беременности.

Недавние исследования антипсихотических препаратов второго поколения показали, что эти лекарства можно применять в перинатальном периоде. Связи с врожденными пороками развития или гестационным диабетом обнаружено не было. 

Исследование Соренсена и его коллег не обнаружило повышенного риска развития выкидыша у беременных, которые принимали и впоследствии прекратили прием нейролептиков, но это было связано с повышенным риском мертворождения (1,2% против 0,6%). В 2011 году Федеральное управление по лекарственным средствам США выпустило предупреждение об этом классе препаратов для лечения абстинентного синдрома и экстрапирамидных симптомов у новорожденных.

Мелатонин и агонисты рецепторов мелатонина. Мелатонин – это естественный нейромедиатор, который модулирует циркадный ритм всех млекопитающих. Известно, что мелатонин влияет на половое созревание плода и увеличивает секрецию эндогенного мелатонина во время беременности. Мелатонин также вырабатывается в плаценте. Он защищает от молекулярного повреждения и дисфункции клеток, которые развиваются из-за окислительного стресса. 

Адекватных данных о применении экзогенного мелатонина у беременных нет. Исследования, посвященные анализу воздействия мелатонина на новорожденных, проводились на мышах. Их результаты противоречивы. Некоторые предполагают, что мелатонин оказывает нейропротекторное действие под действием токсинов, а другие указывают на нарушение секреции репродуктивных гормонов и циркадного ритма после родов.

Антигистаминные препараты. Дифенгидрамин и гидроксизин широко используются во время беременности, но было проведено мало исследований профиля безопасности этих препаратов для людей. 

В исследовании Khazaie и его коллег оценивалось влияние антигистаминного лечения бессонницы в третьем триместре беременности на сон и послеродовые депрессивные симптомы. В исследование были включены 54 беременные женщины, которые были рандомизированы для приема тразодона 50 мг / день и дифенгидрамина 25 мг / день или для лечения методом плацебо. Тразодон и дифенгидрамин значительно улучшили продолжительность и эффективность сна по сравнению с плацебо. Оба препарата уменьшали симптомы депрессии

Эйнарсон и его коллеги сравнили состояние 53 беременных, принимающих гидроксизин, с состоянием 23 женщин, принимающих цетиризин, и контрольную группу, но существенных различий в риске самопроизвольных, терапевтических абортов или мертворождения они не обнаружили. 

Гидроксизин
Гидроксизин

В 2005 году сообщалось о случае неонатального абстинентного синдрома в связи с применением гидроксизина (150 мг / день). Израильская информационная служба по тератогенности наблюдала за 37 беременными женщинами, принимающими гидроксизин, и не обнаружила повышенного риска врожденных пороков развития.

Исследование Ли и его коллег не обнаружило значительной связи между дифенгидрамином и доксиламином с врожденными пороками развития. Другое исследование, напротив, выявило возможную связь между дифенгидрамином, доксиламином и пороками развития, но подверглось критике за предвзятость и относительно небольшую выборку.

Лечение СБН

Агонисты дофамина. Агонисты дофамина, включая прамипексол, ропинирол и ротиготин, считаются препаратами выбора для лечения синдрома беспокойных ног и взрослых пациентов. Карбидопа-леводоп может использоваться для облегчения симптомов СБН в случаях, когда они проявляются в перерывах вечером, перед сном, после пробуждения ночью или связаны с определенными действиями, такими как длительное вождение автомобиля. 

Агонисты дофамина, такие как бромокриптин, каберголин и перголид, не следует использовать для лечения этой патологии, поскольку они связаны с клапанным фиброзом и другими фиброзными реакциями. Наиболее частыми побочными эффектами агонистов дофамина являются:

  • тошнота;
  • головокружение, которые обычно проходят в течение 10–14 дней;
  • реже заложенность носа;
  • запор;
  • бессонницу и отек ног (обратимые после прекращения лечения). 
Головокружение
Головокружение

При более высоких дозах может развиться гиперсомния. Побочные реакции, ограничивающие лечение, включают ухудшение симптомов СБН в начале дня, после вечернего приема, нарушения контроля над импульсами и т. д.

Литература по фармакологическому лечению СБН во время беременности ограничена, что привело к созыву международной экспертной группы из 9 экспертов для разработки рекомендаций по диагностике и лечению этой патологии у беременных  и во время кормления грудью. В 2015 году эта группа экспертов представила рекомендации по немедикаментозному (добавление железа) и фармакологическому лечению перинатальных случаев СБН. Как и в случае с другими лекарствами, Рабочая группа призвала к оценке риска и пользы от использования агонистов дофамина при лечении подобных патологий во время беременности.

Важно! Следует избегать комбинации леводопы и бенсеразида из-за возможного неблагоприятного воздействия на развитие костей. Из-за ограниченности данных о безопасности агонистов дофамина, не обладающих адгезией, во время беременности, рабочая группа экспертов сочла эти препараты с недостаточными доказательствами для принятия решения об их приеме. 

В рекомендациях рабочей группы говорится о том, что необходимо избегать применения агонистов дофамина спорыньи для лечения СБН во время беременности, учитывая потенциальную возможность возникновения фиброзных реакций. 

Лечение нарколепсии

Стимуляторы. Хотя стимуляторы используются для лечения перинатальных нарушений сна, они не изучались систематически. Датское исследование 480 женщин, получавших метилфенидат, модафинил или атомоксетин во время беременности, показало, что риск искусственных абортов и выкидышей у них в два раза выше, но на результаты, вероятно, повлияли другие показания. 

Многоцентровое проспективное исследование 382 женщин, получавших метилфенидат во время беременности, также показало аналогичные результаты. Считается, что эти женщины также имели другие заболевания. Связи между врожденными патологиями или сердечно-сосудистыми дефектами, связанными с перинатальным использованием метилфенидата не обнаружено.

Пробуждающие. Ретроспективное обследование 25 женщин с нарколепсией и катаплексией проанализировало влияние модафинила и метилфенидата на исходы беременности. Существенной разницы по сравнению с контрольной группой не обнаружено. Армодафинил не изучался при беременности.

Оксибат натрия, гамма-гидроксибутират и другие. Нет никаких исследований на людях, оценивающих влияние оксибата натрия или гамма-гидроксибутирата на беременных женщин. Опиоиды, карбамазепин, вальпроевая кислота, клонидин, габапентин, прегабалин, бромокриптин и каберголин используются для лечения нарколепсии у пациентов (кроме беременных). Из них опиоиды не являются препаратами первого выбора и не должны назначаться беременным женщинам. 

Из-за известной тератогенности вальпроевая кислота и карбамазепин также  не должны использоваться во время беременности. Исследования габапентина и прегабалина ограничиваются судорогами как показанием, а не нарколепсией. Бромокриптин и каберголин однозначно не рекомендуются при беременности.

Резюме

Нарушения сна, такие как первичная и вторичная бессонница, синдром беспокойных ног и нарколепсия, часто возникают или ухудшаются во время беременности. Научная литература о влиянии препаратов для лечения нарушений сна во время беременности часто отсутствует, поэтому прежде чем назначать фармакологическое лечение нарушений сна, следует оценить индивидуальные эффекты потенциально невылеченного заболевания как для матери, так и для ребенка и сопоставить преимущества и риски фармакологических эффектов.

Литература

  • Фернандес-Алонсо AM и др. Факторы, связанные с бессонницей и сонливостью в конце третьего триместра беременности. Arch Gynecol Obstet 2012;
  • Окунь М.Л. и др. Жалобы на сон на поздних сроках беременности и рецидив послеродовой депрессии. Behav Sleep Med 2009;
  • Окунь М.Л., Шеттер С.Д., Глинн Л.М. Плохое качество сна связано с преждевременными родами. Сон 2011;
  • Manconi M, et al. Синдром беспокойных ног при беременности. Неврология 2004;
  • Ли К. А., Заффке М. Е., Баратт-Биб К. Синдром беспокойных ног и нарушение сна во время беременности: роль фолиевой кислоты и железа. J Womens Health Gend Based Med, 2001; 
  • Джаза А. и др. Повышенный уровень эстрадиола в плазме у женщин с беспокойными ногами во время беременности. Сон 2009;
  • Скаммелл TE. Нейробиология, диагностика и лечение нарколепсии. Энн Нейрол 2003;
  • McAllister-Williams RH, et al. Консенсусное руководство Британской ассоциации психофармакологии по использованию психотропных препаратов до зачатия во время беременности и в послеродовом периоде, 2017;
  • Икбал М.М., Собхан Т., Риалс Т. Влияние обычно используемых бензодиазепинов на плод, новорожденного и грудного ребенка. Psychiatr Serv 2002; 
  • Баллингер BR. Новые препараты. Снотворные и анксиолитики. BMJ 1990;
  • Ban L, et al. Воздействие анксиолитических и снотворных препаратов в первом триместре и риски серьезных врожденных аномалий: когортное исследование в Великобритании. PLoS One 2014;
  • Saxe ́n I. Связь между расщелинами ротовой полости и лекарствами, принимаемыми во время беременности. Int J Epidemiol 1975;
  • Сафра MJ, Окли GP. Связь между заячьей губой с волчьей пастью или без нее и пренатальным воздействием диазепама. Ланцет 1975;
  • Чейзель А. Отсутствие доказательств тератогенности бензодиазепиновых препаратов в Венгрии. Reprod Toxicol 1987; 
  • Wikner BN, Kaill ́n B. Являются ли снотворные агонисты бензодиазепиновых рецепторов тератогенными для человека? J Clin Psychopharmacol 2011;
  • Wikner BN, et al. Использование бензодиазепинов и агонистов бензодиазепиновых рецепторов во время беременности: исходы новорожденных и врожденные пороки развития. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2007.
  • Диав-Цитрин О., Шехтман С., Ахаронович А. Исход беременности после гестационного воздействия лоратадина или антигистаминных препаратов: проспективное контролируемое когортное исследование. J Allergy Clin Immunol, 2003.

ЗАПИСЬ НА ПРИЕМ

Клиника абортов и контрацепции в Санкт-Петербурге — отделение медицинского гинекологического объединения «Диана»

Запишитесь на прием, анализы или УЗИ через контактную форму или по т. +8 (812) 62-962-77. Мы работаем без выходных с 09:00 до 21:00.

Мы находимся в Красногвардейском районе, рядом со станциями метро «Новочеркасская», «Площадь Александра Невского» и «Ладожская».

Стоимость медикаментозного аборта в нашей клинике 3300 руб. В стоимость входят все таблетки, осмотр гинеколога и УЗИ для определения сроков беременности.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.

Call Now Button