Гормональная контрацепция и заместительная гормональная терапия

Оральные контрацептивы (ОК) можно заменить на ЗГТ, когда больше нет необходимости предохраняться от беременности, когда пациентка выбирает другой способ контрацепции, например, ВМС или во время менопаузы.

Как связаны гормональные контрацептивы и заместительная гормональная терапия

Гормональная контрацепция, или фактически двухкомпонентная противозачаточная таблетка, стала для большинства женщин символом 20-го века — символом освобождения, принятия решений о собственном теле, своих жизненных планах и о своей личной жизни в целом. 

Заместительная гормональная терапия — еще одно медицинское и социальное явление — с одной стороны, симптом неприятия климактерических недугов, а с другой — доказательство заботы о сохранении своей жизненной позиции, дальнейшей активности, способности творить. ЗГТ — символ молодости, активности, заботы о своем настоящем и будущем.

Несомненно, между использованием ОК и ЗГТ существует взаимосвязь. Согласно наблюдениям гинекологов за пациентками в перименопаузе, одним из наиболее важных факторов, побуждающих женщину обратиться к заместительной гормональной терапии, является положительный опыт использования оральных гормональных контрацептивов. 

И именно в этом факте кроется ошибка приравнивания ОК и ЗГТ. Многие женщины переносят показания и противопоказания, ограничения и преимущества с контрацептивов на гормонотерапию, не понимая, что цели у этих методов лечения абсолютно разные, даже если применяются одни и тем же гормоны или препараты. 

Зачем заменять оральную контрацепцию на гормонозаместительную терапию

Так как вокруг этих методов существует много разногласий, рядовые гинекологи часто сталкиваются с дилеммой — можно ли еще назначить оральные противозачаточные таблетки или уже можно назначать классическую ЗГТ? 

Прежде всего, необходимо ответить на вопрос, в чем смысл замены таблеток на классическую ЗГТ? Всегда найдутся пациенты, задающие вопрос: «Зачем мне что-то менять, ведь я принимаю много лет одни и тем же таблетки и меня все устраивает?». 

Действительно, каждая таблетка орального контрацептива устраняет симптомы менопаузы. И  пациенты, у которых есть неприятные симптомы, обычно хорошо реагируют на антидепрессанты. Кроме того, доза этинилэстрадиола, содержащаяся в каждой из двухкомпонентных таблеток, достаточна для получения остеопротекторного эффекта, состав их аналогичен препаратам ЗГТ, иногда упаковки препаратов содержат те же 21 таблетку.

И даже бывает, что после смены препарата некоторые женщины жалуются, что им стало хуже. Так чем обоснована замена препаратов этинилэстрадиола препаратами на основе эстрадиола или других природных эстрогенов? Ведь в составе ОК и ЗГТ есть похожие эстрогены. 

Ответ довольно прост. Выбор этинилэстрадиола для ОК в значительной степени связан с его более выраженным центральным, чем периферическим влиянием, и, следовательно, с влиянием на секрецию гонадотропинов. Если бы эффекты пероральных природных гормонов были такими же, как у синтетических препаратов, у нас, вероятно, были бы противозачаточные таблетки, состоящие из эстрадиола и прогестерона. 

Еще одно отличие — отсутствие такого четкого эффекта первого прохождения через печень, который типичен для эстрадиола. Но хотя это явление негативно оценивается системным влиянием прогестинов, влияние эстрадиола на метаболизм печени действительно благотворно. Именно действие эстрадиола на активность клеток печени изменяет синтез белков липопротеиновых компонентов, некоторых белков свертывающей системы и снижает уровень холестерина. Тогда как после приема оральных противозачаточных таблеток уровень холестерина повышается. 

Если пациентке в постменопаузе требуется мотивация для перехода с пероральной контрацепции на новые препараты, ей можно предложить оценить уровень холестерина через два-три месяца приема ЗГТ. Снижение концентрации холестерина является мотивирующим фактором для большинства пациентов. 

Различия в противопоказаниях к ОК и ЗГТ также имеют метаболические причины. Курение после 35 лет, гипертония, мигрень — примеры ситуаций, в которых нельзя принимать комбинированные таблетки, но можно (иногда при определенных условиях) использовать гормональную замену. 

Предотвращает ли ЗГТ беременность?

Второй вопрос — неужели ЗГТ не предотвращает беременность? Эта информация содержится в каждой листовке-вкладыше препарата для заместительной гормональной терапии. Почему? В конце концов, и эстрогены, и прогестагены являются частью комбинированных гормональных противозачаточных таблеток и комбинированной гормональной терапии. 

Да, но на первом этапе последовательной терапии вводятся только натуральные эстрогены, которые в типичной дозе не блокируют секрецию гонадотропинов в достаточной степени, чтобы блокировать овуляцию. Только прогестагены, вводимые во второй фазе, оказывают явное влияние на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему. 

Несомненно, они должны влиять на секрецию гонадотропинов, потому что доза левоноргестрела 0,15 мг является типичной дозой как для ОК, так и для ЗГТ, а колеблется доза норэтистерона. 

Анализируя дозы и механизм действия, можно предположить, что женщины, получающие непрерывную двухкомпонентную заместительную гормональную терапию, у которых не возникает кровотечений во время ее применения, фактически защищены от беременности. Но непрерывную комплексную заместительную терапию следует применять не ранее, чем через два года после менопаузы, а эффект отсутствия кровотечения может быть получен только у тех женщин, у которых фактически уже истекла функция яичников, а значит, у тех, кто естественным образом защищен от беременности. 

Беременность у женщины, принимающей циклическую заместительную гормональную терапию, встречается редко, гораздо чаще женщина в пременопаузе случайно переходит на заместительную гормональную терапию на уже существующих ранних сроках беременности, списывая ее потом на беременность, якобы полученную при гормональном лечении.

По этим причинам:

• Во-первых, перед началом терапии следует исключить беременность. 
• Во-вторых, если у пациентки не наступила полноценная менопауза, ей следует назначить пероральные противозачаточные таблетки или проинформировать о необходимости использования других методов контрацепции. 

Симптомы менопаузы — более 6 месяцев аменореи у ранее менструирующей женщины, типичный возраст, симптомы дефицита эстрогена, соответствующие результаты гормональных анализов.

Женщины, находящиеся в периоде постменопаузы, несмотря на то, что у них регулярно происходят менструации при циклической терапии, конечно же, не могут забеременеть. Их следует проинформировать об этом, так как многие пациентки, наблюдающие регулярное кровотечение, думают, что это настоящие месячные. И считая, что у них полноценный цикл, боятся забеременеть, поэтому прибегают к разным, уже ненужным мерам, чтобы предотвратить беременность. 

Женщины, демонстрирующие симптомы менопаузы, но ещё менструирующие, должны получать противозачаточные таблетки с низким содержанием эстрогена. Это метод очень эффективен, когда дело касается устранения симптомов, и одинаково эффективен с точки зрения защиты от беременности, а также является достаточной профилактикой остеопороза.

Также гинеколог может заменить противозачаточные таблетки классической заместительной терапией, когда нет необходимости в использовании оральной контрацепции, если используется другой метод предохранения от нежелательной беременности, например, внутриматочная спираль, высвобождающая левоноргестрел, или функция яичников уже прекращается. 

Как узнать, что женщина готова принимать ЗГТ?

Как распознать менопаузу у женщины, принимающей оральные противозачаточные таблетки? Ведь из-за приема ОК у нее наблюдаются регулярные кровотечения, совершенно независящие от ее собственного яичникового резерва, но визуально неотличимые от обычной менструации. 

Указывать на прекращение функции яичников может появление симптомов менопаузы в конце недельного перерыва в ОК. Но это не очень постоянный и неоднозначный симптом. Переход с ОК на ЗГТ следует рассматривать по достижении ожидаемого возраста менопаузы — в среднем около 50 лет. Также работает правило: ранняя менархе — поздняя менопауза. Также довольно часто совпадает возраст начала менопаузы у матери с возрастом, в котором у ее дочери прекращается менструация. 

Но это все предположения, а не однозначный ответ — может ли или не может пациентка больше забеременеть. Самый простой способ — предложить прекратить ОК, используя в это время другие методы контрацепции, и понаблюдать. Если полгода не будет менструации, значит, у нас есть основание для диагноза климакс. Но если через три месяца кровотечение началось, нужно вернуться к оральной контрацепции. Но и этот вариант не выход, ведь неизвестно сколько попыток придется повторить.

Идеально подкрепить диагноз результатами гормональных анализов. Оценка состояния гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы поможет определить, на какой стадии перименопаузального периода находится женщина.

Принято считать, что оценка концентрации ФСГ, выполняемая в конце семидневного перерыва в приеме ОК, позволит поставить четкий диагноз менопаузы. Ученые провели эксперимент по оценке гормонального статуса женщин, несомненно, уже находящихся в менопаузе и получающих оральные противозачаточные таблетки. По результатам оказалось:

• На седьмой день перерыва в приеме таблеток только 37,5% женщин имели уровень ФСГ выше 30 МЕ/л. 
• У всех пациенток концентрация ФСГ была выше, чем концентрация ЛГ;
• У 95% женщин концентрация эстрадиола была ниже 20 пг/мл. 

Но здесь важно понимать, что у некоторых женщин, которые точно находятся в менопаузе, результаты анализов не всегда четко указывают на снижение функции яичников. Поэтому, если опираться только на результаты, можно допустить неоправданно длительный прием ОК. С одной стороны проблема не слишком велика, потому что она не связана с риском нежелательной беременности. Но с другой, перебор с ОК может привести к осложнениям.

Известно, что во время приема оральных противозачаточных таблеток секреция гонадотропинов подавляется, но их синтез сохраняется, а во время недельного перерыва их секреция увеличивается. В свете этих данных недельный перерыв в ОК слишком короткий, чтобы оценить функциональный резерв яичников. Поэтому лучше использовать другую тактику.

На седьмой день перерыва провести первую оценку концентраций ФСГ и Е2, через несколько дней (пациентка должна обезопасить себя от возможной беременности — периодическое воздержание, барьерные методы), повторить анализ на гормоны. 

Если возраст пациентки превышает ожидаемую менопаузу, и оба результата по ФСГ выше 30 МЕ / л, а оба значения эстрадиола ниже 20 пг / мл, есть все основания для диагностики недостаточности функции яичников. Этого достаточно, чтобы перейти на ЗГТ, не дожидаясь шести месяцев возможного менструального кровотечения.