Инфекция гриппа во время беременности — опасно ли это?

Грипп — это острая респираторная вирусная инфекция, которая носит сезонный характер и распространяется по воздуху. Эта инфекция характеризуется внезапным появлением симптомов, длительным тяжелым течением и частыми осложнениями. 

Грипп вызывается РНК-вирусами, которые делятся на 4 рода, из которых 3 — вирусы A, B и C опасны для человека. Вирус способен быстро мутировать и адаптироваться. Наиболее опасен вирус типа А, который (H1N1 — свиной грипп, H5N1 — птичий грипп) вызывает пандемии в мире. 

Большинство исследований воздействия инфекции вирусом гриппа и лечения на беременных женщин и плод проводилось во время этих пандемий. Беременные женщины, дети и пожилые люди являются наиболее уязвимыми слоями общества, и их лечению и профилактике следует уделять особое внимание.

Симптомы и диагностика

Симптомы гриппа у беременных не отличаются от симптомов у населения в целом. Заболевание характеризуется температурой >38°C, кашлем, ознобом, общей слабостью, болями в мышцах, голове и горле. 

Правда, во время беременности течение болезни тяжелее, частота госпитализаций выше, продолжительность симптомов длительнее. Более частые летальные исходы связаны с изменением сердечно-сосудистой нагрузки, объема легких, метаболизма и гормонального баланса во время беременности.

Заболевание диагностируется на основании клинических признаков, эпидемиологических данных, истории болезни и лабораторных исследований. Целесообразно также изучить тех беременных женщин, которые были вакцинированы вакциной против сезонного гриппа, поскольку ее эффективность варьируется в зависимости от сезона гриппа.

Воздействие гриппа на плод

Согласно сероэпидемиологическому исследованию, проведенному в 2000 г., вирус гриппа не может проникать через плацентарный барьер и инфицировать плод во втором и третьем триместрах беременности. Нет данных о прямых тератогенных или фетотоксических эффектах вируса, но инфекция гриппа в первом триместре беременности связана с повышенным риском нехромосомных аномалий плода. 

Систематический обзор и метаанализ, проведенный в 2013 году, указывают на следующие наиболее распространенные аномалии развития плода: 

• дефекты губ и неба (GS 3.1, 2.20–4.42);
• дефекты нервной трубки (GS 3.3, 2.05–5.40);
• гидроцефалия (GS 5.7, 1.1–30.0);
• врожденные пороки сердца (GS 1.6, 1.13–2.14);
• атрезия / стеноз аортального клапана (GS 2.59, 1.21– 5.54);
• дефекты межжелудочковой перегородки (GS 1.59, 1.24–2.14);
• желудочно-кишечные дефекты (GS 1.72, 1, 09–2.68);
• дефекты редукции конечностей (GS 2.03, 1.27–3.27). 

Ответственное использование жаропонижающих средств значительно снижает частоту аномалий, вызванных гипертермией.

Инфекция гриппа увеличивает риск выкидыша, преждевременных родов, задержки роста плода и внутриутробной гибели плода. Обсуждается, что патологии вызывает — анорексия, вызванная гриппом, сильный кашель и, возможно, лечение.  

Лечение гриппа у беременных

При подозрении на вирусную инфекцию гриппа необходимо немедленно назначить эмпирическое лечение. Утверждается, что преимущества раннего лечения перевешивают теоретические риски. Раннее начало лечения (в течение 48 часов с момента появления первых симптомов) сокращает среднюю продолжительность пребывания в больнице с 7,8 до 2,2 дней.

В Европе в большинстве стран рекомендованы для лечения и доступны 2 препарата от гриппа, относящиеся к группе ингибиторов нейрамидазы — осельтамивир и занамивир. Тестировать лекарство на беременных неэтично, поэтому официальных данных о влиянии этих лекарств на беременность нет. Однако 3 женщины, участвовавшие в клиническом исследовании осельтамивира, забеременели. У одной из них случился самопроизвольный выкидыш, вторая добровольно прервала беременность, а третья пациентка родила полностью здорового ребенка. В других публикациях указывается, что осельтамивир не увеличивает риск пороков развития плода и поэтому может быть препаратом первого выбора.

Помимо специфического противовирусного лечения, очень важно лечить лихорадку и симптомы. Жаропонижающие средства не только снижают риск врожденных дефектов в первом триместре беременности, но и риск фебрильных судорог новорожденных, энцефалопатии, церебрального паралича и смерти новорожденных во время родов. Важно своевременно заметить осложнения и при необходимости назначить антибактериальную терапию.

Больных гриппом следует изолировать от других пациентов лечебного учреждения как в приемном отделении до консультации, так и во время госпитализации. Пациентам должны быть предоставлены медицинские маски, средства гигиены рук, использование одноразовых носовых платков. Должна проводиться частая вентиляция палаты и ограничение контактов с другими людьми.  

Инфекцию вируса гриппа, диагностированную во время или после родов, следует лечить в соответствии с уже изложенными рекомендациями. Эффекты осельтамивира и занамивира у младенцев, находящихся на грудном вскармливании, не изучались. Эти препараты выделяются с грудным молоком, но в публикациях не сообщалось о повторяющихся проблемах со здоровьем новорожденных.

Американский центр по контролю и профилактике заболеваний рекомендует отделить здорового новорожденного от матери, заболевшей гриппом. Если разделение недопустимо, рекомендуется соблюдать личную гигиену и гигиену в помещении, размещать кроватку не ближе 2 м от постели больной мамы. Когда невозможно контролировать кашель и респираторную секрецию, кормление грудью не рекомендуется, но следует продолжать стимуляцию лактации и кормить ребенка грудью.

Профилактика

Всемирная организация здравоохранения рекомендует вакцинировать всех беременных независимо от срока беременности. Желательно вакцинировать женщин, которые планируют забеременеть, и у которых беременность продолжится в сезон гриппа. Для иммунопрофилактики можно выбрать сезонную трехвалентную или четырехвалентную вакцину. Эти вакцины безопасны для плода. Только живая аттенуированная вакцина (назальный спрей) не рекомендуется во время беременности, но безопасна после родов.

Активная вакцинация беременных связана с меньшим риском мертворождения, преждевременных родов, более высокой массы плода, но не влияет на количество выкидышей.

Обнаружено, что новорожденные от вакцинированных беременных женщин обладают иммунитетом к вирусу гриппа, который полностью исчезает без грудного вскармливания до 3-месячного возраста и остается у детей на грудном вскармливании до 6 месяцев, в зависимости от конкретных уровней IgA у кормящей женщины. Исследования показывают, что заболеваемость гриппом и гриппоподобными инфекциями среди вакцинированных женщин и новорожденных снизилась с 24 до 89%.

Беременным женщинам, у которых появились первые симптомы вируса гриппа, может быть назначена профилактика противовирусными препаратами.

Резюме

• Грипп у беременных протекает тяжелее, чаще возникают осложнения.
• Грипп в первом триместре беременности связан с повышенным риском аномалий развития плода.
• Противовирусная терапия для беременных и кормящих женщин рекомендуется на основе баланса пользы и риска.
• Вакцинация снижает частоту осложнений при беременности и повышает устойчивость новорожденных к вирусу гриппа.

Источники

• Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC). Материнские и младенческие исходы среди тяжелобольных беременных и послеродовых женщин с пандемическим гриппом A (H1N1), Morb Mortal Wkly Rep 2011;
• Ирвинг В.Л., Джеймс Д.К., Стивенсон Т. и др. Инфекция вирусом гриппа во втором и третьем триместрах беременности: клиническое и сероэпидемиологическое исследование. BJOG 2000;
• Luteijn JM, Brown MJ, Dolk H. Грипп и врожденные аномалии: систематический обзор и метаанализ. Hum Reprod 2014;
• Обохо И.К., Рид К., Гаргиулло П. и др. Преимущества раннего начала противовирусного лечения гриппа беременным женщинам, госпитализированным с лабораторно подтвержденным гриппом. J Infect Dis 2016;
• Вентгес-ван Хольт Н, ван Эйкерен М, ван дер Лаан Дж. Осельтамивир и грудное вскармливание. Int J Infect Dis 2008;
• Тамма П.Д., Олт К.А., дель Рио С. и др. Безопасность вакцинации против гриппа во время беременности. Am J Obstet Gynecol 2009;
• Steinhoff MC, Omer SB, Roy E, et al. Неонатальные исходы после иммунизации против гриппа во время беременности: рандомизированное контролируемое исследование. CMAJ 2012.