Сомнения вокруг темы рутинной эпизиотомии во время родов, сопровождают медицинское сообщество многие десятилетия. Аргументация сторонников и противников этой процедуры, которая не была неизменной в течение многих лет, вызывает споры о легитимности эпизиотомии в контексте многих акушерских ситуаций. Так что же делает тему эпизиотомии столь противоречивой, несмотря на многолетний опыт и практики, и почему роды без вмешательства врачей вызывают все больший страх у пациенток?
Разрез промежности – история
Первое упоминание об эпизиотомии датируется семнадцатым веком, но только в начале двадцатого века, благодаря диссертации, опубликованной врачом Джозефом Де Ли, дальнейшая практика, связанная с эпизиотомией, пошла по своеобразному пути. Де Ли, как влиятельный гинеколог, сторонник введения гигиенических норм и строительства первых отдельных больничных корпусов для акушерских целей, был в то же время фигурой, пропагандирующей очень инвазивный подход к родам.
В 1920 году на заседании Американского гинекологического общества Де Ли предложил использовать щипцы и рутинную эпизиотомию у каждой роженицы, даже если не было осложнений. Вероятно, именно в результате популяризации этих знаний идея эпизиотомии приобрела неослабевающую популярность во всем мире с 30-х годов ХХ века, и ее сторонники не заметили вредного характера такой процедуры при отсутствии конкретных показаний.
Разрез промежности во время родов – споры
Полемика вокруг темы эпизиотомии затронула акушеров во многих странах. Например, в 2008 г. в Польше была организована кампания, цель которой заключалась не только в том, чтобы привлечь внимание к проблеме эпизиотомии и нарушить табу вокруг этой темы, но, прежде всего, в просвещении пациенток об их правах во время родов и объединении учреждений, где хорошей практикой был отказ от рутинной эпизиотомии.
Кроме того, согласно опросам, полученным этой организацией, в 2006 году, почти 80% женщин был сделан разрез промежности во время родов, у 60% из них не спрашивали разрешения на процедуру. В последующие годы в некоторых больницах этот процент достигал почти 100%, а эпизиотомия при рождении первенца стала обязательной практикой, в которой не было места для рассмотрения конкретных показаний и индивидуального подхода к пациентке.
Эпизиотомия в мире
Наличие публикаций, в которых четко представлены статистические данные об эпизиотомии, ограничено. Это связано с тем, что многие медицинские учреждения не собирают точных данных о количестве проведенных процедур, а возможная статистика – это приблизительные цифры без официального подтверждения.
Также нет обязательных руководящих принципов, в которых четко указано, какой процент эпизиотомии считается нормальным и неоспоримым. В зависимости от источника, по оценкам ученых, это обычно около 10-30% всех родов в мире.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) уже в 1996 году рекомендовала разрезать промежность во время родов только по отдельным показаниям. Аналогичной политике, где эпизиотомия является лишь инструментом, предназначенным для особых акушерских ситуаций, придерживаются многие другие организации, объединяющие гинекологов и акушерок, в т. ч. Американский колледж акушеров и гинекологов, Американский колледж медсестер-акушерок и Общество акушеров и гинекологов Канады.
Показания к эпизиотомии
Согласно рекомендациям, эпизиотомию следует применять только для ускорения родов – при отсутствии ее прогресса и одновременных предпосылках о состоянии угрозы для жизни плода или матери.
Статистика доказывает, что несмотря на первоначальное согласие на рутинную эпизиотомию и даже указание на ее профилактическое применение, благодаря вышеупомянутым официальным рекомендациям многих гинекологических обществ удалось значительно сократить эпизиотомические процедуры во многих странах мира.
Некоторые страны Западной и Северной Европы могут похвастаться особенно низкими показателями. Например, в 2002-2003 годах Соединенное Королевство достигло 13% и 16,3% таких процедур, соответственно для Англии и Шотландии. Удовлетворительные данные также были задокументированы в Канаде — 23,8% в период с 2000 по 2001 год, Австралии с 16,2% в 2002 году и в стране с одним из самых низких процентов — Новой Зеландии (11% в 2001 году).
Эпизиотомия – почему она до сих пор делается постоянно?
Во многих европейских странах ещё 10 лет назад было принято положение о стандартах поведения и медицинских процедурах оказания медицинских услуг в области перинатальной помощи. Согласно его положениям, «отдельные элементы медицинской помощи, оказываемой в учреждениях здравоохранения, направлены на получение хорошего здоровья матери и ребенка, при ограничении медицинских вмешательств до необходимого минимума, в частности: […] эпизиотомия, […], с учетом принципов безопасности здоровья, в которых уход основан на практиках с доказанной эффективностью.
В следующей части положения, касающейся второго периода родов, четко указаны обязанности лица, ухаживающего за рожающей женщиной. «В течение этого периода, лицо, осуществляющее уход за роженицей, берет на себя, осуществляет и документирует выполнение следующих задач: … защита промежности – эпизиотомия должна применяться только в медицински обоснованных случаях; […].
Казалось бы, руководящие принципы, установленные более десяти лет назад, достаточно четко регулируют вопрос выполнения рутинной эпизиотомии. Почему же тогда эта процедура все еще имеет огромную группу сторонников?
Последствия рутинной эпизиотомии
В течение многих лет считалось, что эпизиотомия приносит много ценных преимуществ для матери и плода. Акушерок, регулярно выполняющих эту процедуру при каждом рождении, хвалили, а на тех, кто не делал этого, смотрели с подозрением, как на рискующих. В некоторых кругах даже бытует мнение о профилактическом аспекте эпизиотомии во время родов, что не только привело к давлению на мнение о необходимости такой процедуры, даже если прогрессирование родов не несет четких показаний, но и способствовало серьезным психосоциальным последствиям, которыми были обременены женщины.
Европейское исследование показало (М. Гутт, Биопсихосексуальные аспекты эпизиотомии во время родов), что эпизиотомия оказывает неоспоримое влияние на дальнейшее функционирование женщин не только в послеродовой период, но и в более поздние периоды жизни. Несмотря на действующие в то время стандарты родовспоможения и акцент на целостном подходе к родам, 100% опрошенных женщин ответили, что эпизиотомия произошла без их предварительного согласия.
Были неоднократные заявления о том, что эта процедура была сложной, так как касалась чрезвычайно интимной сферы и что женщины долго чувствовали страх прикоснуться к месту швов. Согласно приведенным данным:
- 52,5% женщин испытывали чувство увечья;
- 37,5% сообщили о вмешательстве в интимную близость как об одном из последствий процедуры;
- 35% сообщили о проблемах в сексуальной сфере;
- 10% описали течение эпизиотомии как травму.
Женщин также сопровождали другие страхи, в том числе страх обеспечивать физиологические потребности и иметь половой акт.
Эпизиотомия во время родов – осложнения
Несмотря на многочисленные научные отчеты и официальные руководящие принципы, по-прежнему существует недостаточная осведомленность о последствиях рутинной эпизиотомии, как среди пациенток, так и среди медицинского персонала. Бывает, что невыполнение данной процедуры воспринимается сотрудниками как пренебрежение обязанностями при проведении естественных родов.
Возможные осложнения после разреза промежности::
- травмированная промежность заживает дольше, важно правильно гигиенировать интимные места в послеродовой период и избегать длительного сидения и подъема тяжестей;
- эпизиотомия может снизить качество жизни женщины после родов;
- эпизиотомия не препятствует расслаблению влагалища или ослаблению тонуса мышц тазового дна.
Эпизиотомия во время родов – профилактика
Чтобы избежать эпизиотомии во время родов, нужно:
- регулярно выполнять упражнения на мышцы Кегеля,
- выполнять массаж промежности – со второго триместра беременности;
- сотрудничать с акушеркой и врачом во время родов.