Диабет во время беременности, несмотря на огромные успехи в диагностике и лечении, по-прежнему остается серьезной проблемой, как с точки зрения течения этого заболевания, развития беременности, так и нормального формирования плода.
Подсчитано, что около 0,2-0,3% всех беременностей осложнены диабетом, возникающим до этого периода, а в 3-6% беременностей впервые симптомы диабета возникают, когда будущая мама уже ждет ребенка. Поскольку количество людей с диабетом (болезнью цивилизации) постоянно увеличивается, число беременных женщин с этим расстройством также увеличивается (в том числе, благодаря способности поддерживать стабильный уровень гликемии, что облегчает оплодотворение). Как это ни парадоксально, благодаря достижениям современной медицины, проблема беременных женщин больных сахарным диабетом нарастает, требует соответствующей диагностики и особого ведения беременности.
Типы диабета в зависимости от патогенеза и различного клинического течения
В зависимости от патогенеза и различного клинического течения сахарный диабет разделяют на первичный и вторичный. При первичном диабете различают:
- I тип – инсулинозависимый сахарный диабет (ИЗСД);
- II тип – инсулиннезависимый сахарный диабет (ИНСД);
- связанный с ожирением;
- без ожирения;
- диабет молодых людей;
- гестационный диабет (ГСД) – это непереносимость углеводов различной степени тяжести, возникшая впервые во время беременности или впервые диагностированная в этот период. Этот синдром получил название гестационного диабета из-за угрозы, которую он представляет для плода, а также возможности развития диабета у матери в более позднем возрасте (у 50% женщин, у которых во время беременности диагностирован гестационный диабет, манифестный диабет развивается в течение 10–15 лет).
Вторичный диабет возникает в ходе различных заболеваний или в результате воздействия вредных факторов:
- хронические заболевания поджелудочной железы, воспалительные или кистозные;
- гормональные нарушения, сопровождающиеся увеличением концентрации гормонов, антагонистически действующих по отношению к инсулину;
- лекарственная гипергликемия;
- генетически детерминированный диабет;
- диабет, вызванный плохим питанием.
Сахарный диабет I типа – инсулинозависимый – встречается у 0,1-0,4% населения в целом, в различных возрастных группах, но начинается в возрасте до 30 лет. Высокий уровень сахара у беременной женщины, особенно в первые три месяца беременности, может привести к порокам развития плода или выкидышам. Частота крупных врожденных пороков развития у детей от матерей с некомпенсированным сахарным диабетом составляет примерно 10% и в 2–3 раза выше, чем среди всех беременных. Они считаются причиной примерно 40% всех перинатальных смертей этой группы детей.
Беременность изменяет течение диабета, а диабет ухудшает акушерские исходы. Для правильного течения беременности и развития плода, большое значение имеет поддержание значений глюкозы в крови на равномерном уровне.
Основной фактор, регулирующий углеводный обмен — инсулин, дефицит которого вызывает повышение уровня сахара в крови (гипергликемия) и его выведение с мочой через почки (глюкозурия).
Влияние беременности на течение диабета
При ранее существовавшем сахарном диабете в первом триместре беременности наблюдают улучшение толерантности к углеводам и снижение потребности в инсулине, главным образом за счет поглощения плодом глюкозы и аминокислот. Во втором и третьем триместре обмен углеводов постепенно ухудшается и увеличивается потребность в инсулине – на 50-70%. На последних неделях беременности, из-за усиления секреции инсулина плодом, эта потребность значительно снижается.
Во время беременности у больных сахарным диабетом с сосудистыми изменениями наблюдается прогрессирование некоторых хронических осложнений сахарного диабета, особенно глазных и почечных. Последствия этих осложнений могут включать ухудшение или даже потерю зрения, инфекции мочевыводящих путей и почек, а также преэклампсию.
Влияние сахарного диабета на течение беременности
У беременной женщины с сахарным диабетом могут возникнуть следующие осложнения:
- выкидыш — гораздо чаще встречается у женщин с диабетом;
- гипертония и преэклампсия — встречаются в 2–3 раза чаще, чем у здоровых беременных женщин;
- инфекции мочевыводящих путей — встречаются в два раза чаще, чем у здоровых беременных женщин;
- преждевременные роды — бывают в 2-3 раза чаще, чем у здоровых беременных женщин;
- многоводие;
- процент кесарева сечения достигает 50-60%.
Влияние сахарного диабета на развитие плода и состояние новорожденного
Сахарный диабет у беременной также может влиять на развитие плода и состояние новорожденного. К наиболее частым осложнениям относятся:
• Перинатальная смертность, которая значительно увеличивающаяся при отсутствии должного ухода;
• Серьезные врожденные дефекты — поражают примерно от 6 до 10% новорожденных, рожденных от матерей, у которых диабет был еще до беременности. К наиболее распространенным дефектам относятся:
- пороки сердца, кардиомиопатии;
- дефекты почек;
- пороки ЦНС – гидроцефалия, недоразвитие ткани головного мозга.
Эти дефекты особенно часто возникают у женщин, страдающих диабетом, с высоким уровнем сахара до беременности и в первые 7 недель беременности.
• Макросомия, то есть избыточный внутриутробный рост плода, который можно предотвратить путем оптимального контроля диабета;
• Гипотрофия, т. е. явные признаки задержки развития плода и низкой массы тела, которые возникают у матерей с длительным течением сахарного диабета и выраженными сосудистыми изменениями;
У матерей с сахарным диабетом задерживается созревание плода, что при более частых преждевременных родах влияет на повышенную перинатальную смертность.
Инсулиннезависимый диабет II типа.
Инсулиннезависимый диабет II типа — тип диабета, не требующий лечения инсулином и встречающийся у людей старше 30 лет. Расстройство вызвано недостаточным количеством рецепторов инсулина в тканях для обеспечения нормального уровня глюкозы в крови. Это состояние также называют инсулинорезистентностью.
Больные этим типом диабета имеют характерную фигуру в форме яблока. Это связано с повышенным количеством брюшного жира, что ослабляет чувствительность к инсулину инсулиновых рецепторов, находящихся в большом количестве в прямых мышцах живота. Пациенты испытывают повышенный аппетит из-за чрезмерного выброса инсулина в ответ на повышенный уровень глюкозы в крови, что приводит к увеличению веса. Считается, что при диабете II типа большое значение имеет наследственный фактор. Если у обоих родителей сахарный диабет II типа, риск его развития у детей достигает 60-75%. Если у одного из монозиготных близнецов развивается диабет II типа, у другого вероятность развития заболевания практически 100%, тогда как при диабете I типа вероятность достигает лишь 20-50%.
Гестационный сахарный диабет (ГСД)
Гестационный диабет определяют, как непереносимость углеводов различной степени выраженности, возникшую впервые во время беременности или диагностированную в этот период. Предполагается, что некоторые случаи гестационного сахарного диабета — начальная стадия развития сахарного диабета II типа. Это подтверждается тем фактом, что у 30-50% женщин с диагнозом гестационного диабета во время беременности в течение 10 лет после родов развиваются явные симптомы диабета II типа.
Гестационный диабет поражает примерно 2-8% всех беременных женщин. Побочное действие недиагностированного или плохо контролируемого диабета может включать внутриутробную гибель плода или макросомию (чрезмерный размер или вес плода), что приводит к перинатальным травмам и увеличению частоты кесарева сечения, выполняемого для предотвращения этих повреждений. По этой причине, существует необходимость проведения всем беременным женщинам скрининговых исследований.
Лечение диабета во время беременности
Принципы лечения зависят от типа диабета, но основная цель – поддержание оптимального уровня сахара в сыворотке крови и предотвращение слишком больших колебаний уровня гликемии.
Женщине с сахарным диабетом (I или II типа) может рекомендоваться планировать беременность в период идеального гликемического контроля, т.е. при нормальной физической активности, когда гликемия остается в пределах от 65 мг% до 180 мг%. Базовое лечение любого типа диабета — соответствующая диета, разрабатываемая индивидуально для каждой беременной женщины с учетом периода беременности, массы тела и физической активности. В идеале, планируемое увеличение массы тела — не более чем на 1,5 кг в месяц.
Питание в течение всего дня рекомендуется разделять на 5 или 6 приемов пищи – завтрак, второй завтрак, обед, полдник, ужин и легкий поздний ужин.
При диабете I и II типа, а у некоторых беременных и при гестационном диабете для лечения применяют инсулин.
Беременным женщинам применяют биосинтетические человеческие инсулины короткого действия, вводимые 3–5 инъекциями в день, при необходимости в сочетании с инсулинами средней продолжительности действия. Инсулины пролонгированного и длительного действия обычно не применяются (поскольку они не обеспечивают поддержание равномерного уровня гликемии). Уровень гликемии оценивается 7–8 раз в день в начальный период, и 4 раза в день в период контроля диабета.
Выбор срока родов при беременности, осложненной сахарным диабетом, зависит, с одной стороны, от состояния беременной с сахарным диабетом и уровня гликемии, а с другой — от течения беременности и возможных симптомов дистресса плода.
Поскольку созревание плода у матерей с диабетом задерживается, в настоящее время существует тенденция к тому, чтобы роды происходили ближе к положенному сроку, когда это возможно. Предпочтение отдается родам естественным путем, хотя в случае обнаруженной макросомии (крупного плода), из-за опасения перинатальной травмы, роженице может быть предложено кесарево сечение. Во время родов или кесарева сечения гликемия поддерживается в пределах от 70 до 100 мг%, что может быть достигнуто путем частой проверки уровня сахара и введения 5% глюкозы внутривенно с соответствующими дозами инсулина короткого действия.