Плод существует в заполненной жидкостью среде, которая участвует в созревании легких, развитии опорно-двигательного аппарата, защищает его от инфекций и травм, а пуповину от сжатия, и частично обеспечивает питание. Отклонения от нормы амниотической жидкости связаны с повышением перинатальной заболеваемости и смертности.
Физиология амниотической жидкости
Амниотическая жидкость на 98-99% состоит из воды с изменяющимся химическим составом, связанным с развитием беременности.
- На ранних сроках беременности AF представляет собой диализат плазмы матери и плода, при котором вода и растворенные вещества проходят через кожу плода в двух направлениях.
- Ко второму триместру, когда кожа плода кератинизируется и становится непроницаемой для воды, амниотический раствор гипотонизируется.
АЖ поступает в основном путем глотания и всасывания в кровь плода в сосудах хориона (внутримембранозный путь), а выводится с мочой. Этот динамический процесс регуляции ФП приводит к довольно стабильному объему в 800 мл от 24 недель беременности до ближайшего срока, когда наблюдается снижение.
Точные механизмы регуляции амниотической жидкости остаются неопределенными
Существует несколько исследований, оценивающих изменение объема ФП при развитии беременности. В более ранних исследованиях от 1972 и 1989 годов, в которых использовались методы разведения красителя, было продемонстрировано увеличение объема ФП с 15 до 20 недель беременности с максимальным объемом на сроке от 33 до 34 недель. Оба результата продемонстрировали прогрессивное уменьшение объема AF от пика до родов.
Десять лет спустя, после преодоления некоторых методологических проблем, ещё одно исследование продемонстрировало постоянное увеличение объема ФП во время беременности. Пик объема амниотической жидкости был достигнут на 40 неделе беременности.
Ученые считают все полученные данные не точными из-за несовершенства методов обследования. Поэтому, механизмы регуляции амниотической жидкости можно считать неопределенными
Функции амниотической жидкости: почему так важно измерять ее объем
Амниотическая жидкость обеспечивает несколько важных функций:
- Обеспечение трофических факторов, например, инсулиноподобного фактора роста, гранулоцитарного колониестимулирующего фактора.
- Защита при росте и движении плода.
- Антимикробная защита, например, человеческие β-дефензины.
- Рост легких плода.
- Скелетно-мышечное развитие плода.
- Созревание желудочно-кишечного тракта.
Методы клинической оценки объема амниотической жидкости
Исследования абсолютного объема ФП с использованием методов разбавления красителя, радиоактивных изотопов или прямого измерения при гистеротомии, хотя и важны для определения фактических объемов жидкости, но не применимы для использования в условиях клинической практики.
Признавая важность ФП в акушерских исходах — нормальных, повышенных или уменьшенных — оценка объема ФП для ежедневной клинической практики была сосредоточена вокруг ультразвука с использованием субъективных или полуколичественных методологий.
Из полуколичественных методологий в обычной клинической практике используются только индекс околоплодных вод (AFI) и максимальный вертикальный карман (МВК).
Субъективная оценка объема амниотической жидкости
Субъективная оценка объема ФП представляет собой визуальную интерпретацию ФП с использованием ультразвукового исследования без объективного измерения. Неясно, как часто это используется в клинической практике. Есть ограниченные данные, сравнивающие субъективную оценку объема AF с прямыми измерениями; однако несколько доступных публикаций демонстрируют удовлетворительную корреляцию. Для опытных врачей УЗИ может использоваться субъективное впечатление нормального по сравнению с ненормальным объемом AF, но его трудно перевести на пользователей и время.
Полуколичественная ультразвуковая оценка объема амниотической жидкости
Существуют две основные полуколичественные системы измерения объема AF в клиническом использовании: AFI и MVK (также известный как самый глубокий (максимальный) вертикальный карман). Впервые предложили использовать этот параметр 1998 году уч. Мур и Брейс. С тех пор было проведено несколько исследований, оценивающих взаимосвязь между объемом AF (как AFI, так и / или MVK), так и объемом AF, определяемым красителем.
Неутешительно, что сонографические оценки нормального объема AF не согласуются должным образом с прямыми или определяемыми красителем методами (чувствительность, 71% -98%). Для олигогидрамнионов, при обнаружении ультразвуковыми методами по сравнению с определением красителя или непосредственно измеренными объемами чувствительность низкая, в диапазоне от 6,7% до 27%.
AFI определяется путем суммирования четырех вертикальных квадрантов с датчиком, расположенным в сагиттальном месте, перпендикулярном полу. Впервые этот параметр был представлен Феланом и его коллегами в 1987 году для доношенной беременности. Эта система измерений была впоследствии расширена, чтобы включать в себя беременность во втором и третьем триместре беременности (16–42 недели беременности), и были разработаны специфические для беременности нормальные диапазоны
AFI. Техника MVK также широко используется с 2-сантиметровым срезом, который наиболее широко клинически принимается как отличающий нормальный от низкого AF. Порог ультразвука для низкого объема AF обычно принимается как AFI 5 см или менее или MVP 2 см или менее, потому что эти значения были связаны с повышенным риском неблагоприятных перинатальных исходов. Интересно, что верхний предел AFI для определения polyhydramnios менее четко определен, но обычно превышает 24 см (или MVP> 8 см).
Объем амниотической жидкости и перинатальный исход
Для клиницистов абсолютная связь истинного объема ФП с сонографическими методами имеет меньшее значение, чем связь сонографической оценки ФП и неблагоприятных исходов беременности. Измерения объема AF обычно выполняются как компонент протоколов наблюдения плода на протяжении всей беременности. Существует общепризнанная связь с аномалией плода и экстремальными объемами ФП.
В систематическом обзоре уч. Набхан и Абдельмоула оценили четыре рандомизированных контролируемых испытания при одиночной беременности, сравнивая AFI и MVK как компоненты эпиднадзора за плодом для предотвращения неблагоприятного исхода беременности.
Использование AFI для определения олигогидрамнионов по сравнению с MVK было связано с:
- увеличением диагностики олигогидрамнионов (относительный риск [ОР], 2,33; доверительный интервал 95% [ДИ], 1,67–3,24);
- увеличением индукции родов (ОР 2,10). ; 95% ДИ, 1,60–2,76);
- увеличение кесарева сечения при внутриутробном компромиссе плода (ОР 1,45; 95% ДИ 1,07–1,97).
Кроме того, не было различий в неблагоприятных перинатальных исходах с использованием любой методики измерения (госпитализация в отделение интенсивной терапии новорожденных, рН пуповинной артерии <7,1, оценка по шкале Апгар <7 через 5 минут или мекония).
Ассоциация возмущений ФП и исходов беременности у структурно нормальных плодов с неповрежденными мембранами была недавно рассмотрена уч. Моррисом и его коллегами. В своем систематическом обзоре 43 исследований, сравнивающих оценки объема ФП с неблагоприятными исходами беременности у 244 493 плодов, авторы отметили:
- Вес при рождении ниже 10-го процентиля в группах высокого риска (отношение шансов [ОШ], 6,31; 95% ДИ, 4,15–9,58).
- Вес при рождении ниже 10-го процентиля в группах низкого риска или в невыбранных группах населения (ОШ, 2,34; 95% ДИ, 1,76–3,09).
- Неонатальная смерть (ОШ, 8,72; 95% ДИ, 2,43–31,26).
- Перинатальная смертность в группах высокого риска (ОШ, 11,54; 95% ДИ, 4,05–32,9).
- Сильная связь между многоводием (MVK> 8 см или AFI> 25 см) и весом при рождении, превышающим 90-й процентиль (ОШ, 11,41; 95% ДИ, 7,09–18,36).
Ассоциации олигогидрамниона и оценки неонатальной заболеваемости были только умеренными с существенной гетерогенностью между исследованиями. Не было никакой связи между многоводием и низким весом при рождении. Однако для всех оцениваемых исходов модели прогнозирования отклонений объема ФП и неблагоприятных исходов были плохими.
В частности, хотя специфичность в целом была хорошей, чувствительность была низкой, что указывало на повышенный риск неблагоприятного исхода с ненормальным результатом, но нормальный результат не влиял на исходы.
Оценка объема AF для более точного прогнозирования результатов не должна использоваться отдельно, а только в сочетании с другими прогностическими признаками (например, допплером пупочной артерии).
Оценка амниотической жидкости при многоплодной беременности
При многоплодной беременности отмечается исходное увеличение неблагоприятных перинатальных исходов по сравнению с одиночными. Наличие двойной беременности добавляет еще один уровень сложности к оценке объема AF с точки зрения методов оценки, причины отклонения AF и управления состоянием.
Разделительная мембрана при диамниотической многоплодной беременности усложняет проведение и воспроизводимость ультразвуковых исследований ФП. Недавний систематический обзор по оценке объема ФП у беременных близнецами показал, что AFI и / или MVK обычно использовались для ультразвуковых исследований объема. AFI и MVK выполнялись одинаково по сравнению с методами разведения красителя, но были подняты вопросы о надежности AFI при многоплодной беременности.
Сообщалось, что существенной связи между беременностью и MVK у близнецов, страдающих диамниотом нет, хотя недавнее исследование многоплодной беременности (неосложненной монохорионной диамниотической) продемонстрировало, что это состояние не относится к этому подмножеству.
Большинство центров перешли на использование MVK для многоплодной беременности из-за простоты использования, надежности и более надежных рабочих характеристик этого параметра для олигогидрамнионов. Как правило^
- MVK менее 2 см используется для определения олигогидрамнионов;
- MVK больше 8 см для определения полигидрамнионов;
- Для монохорионных близнецов MVK более 10 см используется для определения полигидрамнионов после 20 недель беременности.
Олигогидрамнион
Низкий AF, или oligohydramnios, обычно определяется как MVK менее 2 см или AFI менее 5 см. По-прежнему вызывает озабоченность то, что непротиворечивое универсальное определение не используется, что создает трудности при сравнении исследований и результатов.
Исход беременности в основном зависит от основной причины низкого объема AF и беременности при распознавании. Oligohydramnios в раннем среднем периоде беременности обычно имеет причину, отличную от той, которая была диагностирована в конце второго или третьего триместра, что отражает различные перинатальные исходы.
Три основные причины возникновения олигогидрамниона:
- Преждевременный разрыв мембран (ППРОМ)
- Врожденные аномалии
- Ограничение внутриутробного развития
Причина появления ППРОМ неясна, но существует несколько постоянных факторов риска, связанных с его возникновением, в том числе:
- кровотечение в родах;
- преждевременные роды в анамнезе;
- цервикальный серкляж;
- многоплодная беременность;
- курение сигарет и предыдущая ППРОМ.
ППРОМ, возникающий на ранних сроках беременности, обычно связан с плохими перинатальными исходами, особенно если до 22 недель беременности.
- Ранние исследования предоставили крайне мрачный прогноз с показателями выживаемости 10% для плодов с ППРОМ на сроке от 13 до 21 недели.
- В новом обсервационном исследовании 143 случаев перивазивного ППРОМ (срок беременности 16–24 недели) сообщалось о 17% выживаемости по отношению к частоте выписки для случаев беременности в возрасте 16–20 недель ( n = 24) и 39% для пациентов в возрасте от 20 до 24 лет., демонстрируя некоторое улучшение в более поздних сроках беременности с современным неонатальным лечением.
Факторы, связанные с повышением выживаемости в периодическом ППРОМ, включают:
- беременность при разрыве мембраны;
- латентность (период времени от ППРОМ до родов);
- способ родов.
Ультразвуковая оценка AFI была плохим предиктором выживания. Для младенцев, родившихся живыми после ППРОМ, часто встречаются респираторные заболевания — легочная гипоплазия, респираторный дистресс-синдром и бронхолегочная дисплазия. Бронхолегочная дисплазия была зарегистрирована у 29% выживших младенцев.
Появление периодического ППРОМ требует тщательного междисциплинарного консультирования с предоставлением реалистичных данных о результатах и четкого объяснения вариантов ведения беременных или прерывания беременности.
Врожденные пороки развития почечных путей плода с отсутствием функционирующей почечной ткани или непроходимостью нижних мочевых путей являются общепризнанными причинами олигогидрамнионов второго триместра. Эти тяжелые состояния плода легко распознаются с помощью ультразвука с отсутствием почечной ткани с двух сторон, патологическими изменениями почек или мегасистами. Исход для этих плодов имеет тенденцию быть неблагоприятным.