Нехирургическое лечение ранней внематочной беременности возможно в виде выжидательной тактики или фармакологического лечения: метотрексат, простагландины или мифепристон. Возможность выжидательного отношения к диагностированной внематочной беременности несет в себе риск разрыва маточной трубы.
Метод ограничен случаями:
- с диаметром опухоли до 3,5 см;
- ультразвуковое исследование подтвердило отсутствие кровотечения;
- отмечается снижение уровня бета-ХГЧ и сбалансированное кровообращение у пациента.
Спонтанную эктопическую резорбцию внематочной беременности можно ожидать у 88% пациенток с исходной концентрацией бета-ХГЧ ниже 200 мкл / мл.
Практический метод — лечение метотрексатом
Показания к лечению метотрексатом следующие:
- Пациентка находится в стабильном гемодинамическом состоянии, без активного кровотечения или признаков крови в брюшной полости.
- Диагноз не был поставлен лапароскопией.
- Готовность сохранить фертильность.
- Значительный риск общей анестезии.
- Уверенность в том, что пациентка явится на следующие проверки.
Следующее следует рассматривать как относительные показания:
- Диаметр сплошного поражения не более 3,5 см в наибольшем измерении.
- Отсутствие сердцебиения плода.
- Концентрация бета-ХГЧ не выше установленного значения (6000-15000 мЕд / мл).
Противопоказания к терапии метотрексатом следующие:
- Кормление грудью.
- Очевидный иммунодефицит или его лабораторное подтверждение.
- Алкоголизм, алкогольные проблемы с печенью или другие хронические заболевания печени.
- Гематологические заболевания, такие как гипоплазия костного мозга, лейкопения, тромбоцитопения или выраженная анемия.
- Известная гиперчувствительность к метотрексату.
- Активное заболевание легких.
- Язвенная болезнь.
- Другие заболевания печени, почек или гематологические заболевания.
К относительным противопоказаниям относятся:
- выявленный гестационный мешок диаметром не менее 3,5 см;
- выявленная функция сердца плода.
Перед введением метотрексата следует определить функцию почек, печени и костного мозга, группу крови, резус и наличие антител. Резус-отрицательные пациенты должны получать 50 мг анти-D иммуноглобулина (12). Лечение метотрексатом используется в различных местах плодного яйца, и его эффективность наиболее высока до шестой недели беременности при диаметре поражения до 3,5 см.
Лечение метотрексатом требует сотрудничества пациента и определенных ограничений (лекарства, половой акт), тщательного наблюдения и наблюдения, включая возможность быстрого вмешательства. Необходимо наблюдать возможные побочные эффекты и строго контролировать эффективность терапии с помощью контрольных тестов уровня бета-ХГЧ на 1, 2, 5, 10 и 15 дней лечения и каждые 5-7 дней наблюдения.
Повторные ультразвуковые исследования, особенно когда, несмотря на лечение, хорионический гонадотропин все еще определяется, что может занять месяц или больше. Метотрексат чаще всего вводят в дозе 50 мг / м2 площади. тело за один укол. После первоначального повышения уровень бета-ХГЧ должен снизиться с седьмого дня после приема. При отсутствии снижения уровня бета-ХГЧ на 15% в период между 4 и 7 днями после приема пациенту требуется хирургическое лечение или введение второй дозы метотрексата, если нет противопоказаний, и, возможно, в дальнейшем, пока концентрация бета-ХГЧ не снижается.
Побочные эффекты метотрексата: тошнота, рвота, гастрит, диарея, расстройства пищеварения, головокружение, нейтропения, алопеция (редко), пневмония, боль в животе, повышение уровня бета-ХГЧ в течение трех дней после приема, вагинальное кровотечение или кровянистые выделения. .
Наличие боли в животе потенциально опасно, так как может маскировать разрыв маточной трубы. Диагноз ставится на основании уменьшения боли с течением времени (1-2 дня), отсутствия острых абдоминальных симптомов и гемодинамических нарушений. Лечение простагландинами в форме внутримышечных инъекций или инъекций в маточную трубу во время лапароскопического вмешательства пока не пользуется популярностью, и нет сравнительных данных об эффективности этого метода в отношении фертильности и локализации последующих беременностей.
Лечение внематочной беременности должно, по возможности, учитывать сохранение женской фертильности и избегать возможных осложнений, включая разрыв органа и кровотечение в брюшную полость. В настоящее время предпочтительнее лечить внематочную беременность с помощью лапароскопии, что в равной степени относится к беременности, расположенной в фаллопиевой трубе, а также к яичниковой и интрамуральной беременности.
С помощью лапароскопии, возможно, как консервативное, так и радикальное лечение. Консервативное лечение направлено на эвакуацию оплодотворенного плодного яйца при малейшем нарушении фаллопиевой трубы. Возможность лапароскопического лечения зависит от его продвижения. Размер до 5 см позволяет проводить консервативное лечение, заключающееся в рассечении маточной трубы электрокоагуляцией, лазером или ножницами с отсасыванием тканей плода. Место разреза маточной трубы оставляют без наложения швов после проверки гемостаза и отсутствия кровотечения. В случае кровотечения накладываются аппроксимирующие швы или коагулируются биполярным электродом.
В качестве превентивной меры с помощью противорастовой профилактики в брюшную полость вводят декстран, физиологический раствор или раствор Рингера, а в курс лечения включают дексаметазон примерно на 3 дня.
Вероятность спаек после лапароскопического вмешательства ниже, чем после традиционных операций по вскрытию брюшной стенки.
Концентрация бета-ХГЧ контролируется через два и четыре дня после процедуры. Сохранение повышенных уровней бета-ХГЧ может быть показанием для дополнительного применения при лечении метотрексатом.
Если решено проводить радикальное лечение, следует принять во внимание резекцию маточной трубы, иссечение рога матки или удаление яичника в случае беременности в яичнике.
Лапароскопия как метод лечения внематочной беременности характеризуется высоким процентом сохранившихся маточных труб, незначительным оставлением следов на кожных покровах живота, быстрым периодом восстановления и коротким периодом госпитализации.
После хирургического лечения внематочной беременности фертильность снижается. Однако это больше зависит от состояния второй маточной трубы, чем от техники процедуры и типа лечения, применяемого на стороне, пораженной развитием внематочной беременности. Около одной трети пострадавших женщин затем рожают здорового ребенка.
Источники
- Руководство Американского колледжа акушеров и гинекологов — Фармакологическое лечение трубной беременности. Практическая медицина;
- Несс Р. и др.: Фибронектин плода как маркер, позволяющий различать внематочную и внутриутробную беременность.: Am. J. Obstet. Gynecol.;
- Зауэр М.: Внематочная беременность — диагностика. Гинекология. Alfa medica press.;
- Сломко З.: Внематочная беременность. Гинекология.
- Бичиско Р.: Внематочная беременность. Акушерство и гинекология;
- Бронерт Дж.: Диагностика аномальной имплантации плодного яйца. Ультразвук в акушерстве и гинекологии;
- Fylstra D.: трубная беременность: обзор современной диагностики и лечения;
- Мутриновский А.: Проблемы внематочной беременности с особым акцентом на лапароскопию. Достижения медицинских наук;
- Шиманский Р.: Внематочная беременность — современные методы диагностики и терапии. Новая медицина.