Меню Закрыть

Неврологические расстройства при беременности

Неврологические расстройства при беременности

Неврологические заболевания могут быть определены с медицинской точки зрения как расстройства, поражающие мозг, нервы спинного мозга и нервы, расположенные по всему телу. Биохимические и структурные нарушения в спинном мозге, головном мозге или других нервах организма при беременности, могут вызывать различные симптомы неврологических расстройств.

Неврологические расстройства, осложняющие беременность

Беременность может повлиять на многие неврологические заболевания, в то время как некоторые из них или их лечение могут иметь значительное негативное влияние на беременность, роды или родоразрешение. При этом беременность добавляет уникальный и порой сложный аспект в лечение неврологических заболеваний.

Головная боль — в период беременности могут возникать головные боли. Большинство из них связаны с мигренью и головными болями напряжения, но в это время они могут представлять некоторые проблемы с лечением. Меньшая часть головных болей другой этиологии во время беременности представляет собой более серьезные, даже опасные для жизни неврологические состояния.

Боли в пояснице и заболевания межпозвоночных дисков — от одной до двух третей всех беременных женщин испытывают боли в спине. Обычно это отражает последствия для опорно-двигательного аппарата, возникающие в результате нормальных гормональных изменений и увеличения веса.

Цереброваскулярные заболевания — во время беременности возникает в результате любого из трех основных механизмов: артериальной ишемии, кровоизлияния или венозного тромбоза. Беременность и послеродовой период связаны с заметным увеличением относительного риска (ОР) и небольшим увеличением абсолютного риска инсульта.

Факторы риска инсульта, связанные с беременностью, включают кесарево сечение, гипертонию, вызванную беременностью, послеродовую инфекцию и, возможно, многоплодную беременность. Кроме того, иногда возникают состояния, уникальные для беременности, которые могут проявляться как инсульт или инсультоподобное событие. К ним относятся эклампсия, перипартальная кардиомиопатия, перипартальная ангиопатия и гестационная трофобластическая болезнь. Из них преэклампсия/эклампсия — наиболее частая причина инсульта во время беременности.

Рассеянный склероз — относится к иммуноопосредованным демиелинизирующим заболеваниям центральной нервной системы, обычно характеризующимся рецидивами и ремиссиями неврологического дефицита. Заболевание поражает женщин чаще, чем мужчин, в соотношении примерно 2:1. Средний возраст начала рассеянного склероза составляет приблизительно 30 лет.

Невропатия

Во время беременности могут возникать различные невропатии.

Синдром запястного канала

Заболевание относится к парестезии, гипестезии, боли или онемению большого, указательного и среднего пальцев в результате сдавления срединного нерва в запястном канале. Больные часто просыпаются с ощущением жжения, онемения и покалывания в области распространения срединного нерва, которое в 75% случаев бывает двусторонним. Пациенты обычно отмечают, что пожимают руку, чтобы облегчить дискомфорт. Диагноз ставится на основании характерных симптомов и объективных данных, также как у небеременных пациенток.

Синдром запястного канала относительно часто обнаруживается в период беременности, с частотой от 2 до 35 процентов. Считается, что повышенная распространенность среди беременных женщин вызвана задержкой жидкости, связанной с этим состоянием, что ведет к сдавлению нерва в запястном канале. Также могут играть роль гормональные изменения, влияющие на опорно-двигательный аппарат. Это было продемонстрировано исследованием 76 беременных женщин с симптомами, указывающими на синдром запястного канала: у 43 процентов были обнаружены нарушения нервной проводимости в запястном канале, и у этих женщин вероятность возникновения отеков была выше, чем у пациенток с нормальными исследованиями.

Симптоматические проявления, обычно, возникают в последнем триместре, но могут возникнуть в любое время. В большей части случаев они постепенно проходят в периоде от нескольких недель после родов; однако у кормящих грудью, симптомы могут сохраняться дольше. В одной серии из 37 женщин, проспективно наблюдавшихся с ближайшего срока примерно до 12 мес. после родов, симптомы сохранялись у 46% и чаще встречались у пациенток с ранним началом заболевания. Симптоматические проявления могут повториться в дальнейших беременностях.

Больным может рекомендоваться шинирование запястья на ночь в нейтральном положении или при небольшом разгибании. В тяжелых случаях может потребоваться ношение шины на запястье в течение дня.

Инъекция кортикостероидов или операция в период беременности показана редко, поскольку заболевание имеет лучший прогноз, чем идиопатический синдром запястного канала, и часто разрешается после родов. В проспективном исследовании случай-контроль с участием 45 беременных женщин с синдромом запястного канала и 90 контрольных женщин (пациенток в том же возрастном диапазоне с идиопатическим заболеванием СЗК), за которыми наблюдали в течение трех лет, группа беременных значительно чаще демонстрировала улучшение тяжести и функциональных показателей (68 и 73% соответственно), чем контрольная когорта (42 и 39%).

Паралич Белла

Паралич Белла определяется как паралич лицевого нерва, нередко с вовлечением всех трех периферических ветвей, что обуславливает асимметричное выражение лица и ведет к односторонней слабости при закрывании глаз. Заболеваемость увеличивается в 2-4/р в период беременности, особенно в 3-м триместре или в первую послеродовую неделю. Причина повышенного риска паралича Белла во время беременности неясна, отчасти потому, что механизм, лежащий в основе паралича Белла, неясен. В качестве потенциальных этиологических факторов были предложены периневральный отек, гиперкоагуляция, вызывающая тромбоз нервных сосудов, и относительная иммуносупрессия во время беременности. В одном исследовании была обнаружена связь паралича Белла во время беременности с преэклампсией и гестационной гипертензией.

У женщин, с развившимся заболеванием во время беременности, восстановление парезов лицевого нерва протекает несколько хуже. В ретроспективном исследовании 77 женщин с параличом Белла, связанным с беременностью, сравнивались результаты выздоровления беременных женщин с таковыми у небеременных женщин и мужчин. У всех больных во всех группах с неполным параличом в конечном итоге восстановилась удовлетворительная функция. Однако у большего числа беременных женщин развился полный паралич (65% против 50% у небеременных и пациентов мужского пола). Беременные женщины (а также небеременные пациенты) с полным параличом имеют меньше шансов восстановить удовлетворительную функцию, чем другие группы (52% против 77-88%). Из-за того, что беременные пациентки с меньшей вероятностью получают лечение, это может способствовать ухудшающим коэффициентам прогноза.

Рекомендации по терапии паралича Белла в период беременности такие же, как и для небеременных пациенток. Однако введение глюкокортикоидов во время эмбриогенеза может быть связано с повышенным риском расщелины неба, хотя данные противоречивы.

Парестетическая мералгия

Парестетическая мералгия представляет собой сенсорную невропатию, которая возникает при сдавливании латерального кожного нерва бедра при его прохождении через напрягатель широкой фасции паховой связки. Симптомы включают дизестезию включающую верхнюю и среднюю части латеральной поверхности бедра и, вероятно, вызваны расширением брюшной стенки и усилением поясничного лордоза. Симптоматические проявления возникают на поздних сроках беременности, обычно проходят в трехмесячный послеродовой срок и специальное лечение требуется в редких случаях.

Синдром Гийена-Барре

Синдром Гийена-Барре (СГБ) представляет собой острое монофазное заболевание, вызывающее быстро прогрессирующую полиневропатию со слабостью или параличом. Считается, что это заболевание возникает в результате иммунного ответа на предшествующую инфекцию, перекрестно реагирующую с компонентами периферических нервов из-за молекулярной мимикрии. Иммунный ответ может быть направлен на миелин или аксон периферического нерва, что приводит к демиелинизирующей и аксональной формам синдрома Гийена-Барре. Обычно процесс начинается в течение 30 дней после заражения. У небольшого процента пациентов заболевание развивается после другого триггерного события, такого как иммунизация, хирургическое вмешательство или травма.

Основные клинические признаки синдрома Гийена-Барре — прогрессирующая, преимущественно симметричная мышечная слабость и отсутствие или угнетение глубоких сухожильных рефлексов. Слабость может варьировать от легкого затруднения при ходьбе до почти полного паралича всех конечностей, лицевых, дыхательных и бульбарных мышц. Примерно у 30% пациентов развивается тяжелая слабость дыхательных мышц, требующая искусственной вентиляции легких, а дизавтономия возникает у 70% пациентов. Заболевание обычно прогрессирует в течение приблизительно двух недель, после чего следует фаза плато продолжительностью от двух до четырех недель, а затем постепенное восстановление функции.

Синдром Гийена-Барре, по-видимому, не возникает с повышенной распространенностью в период беременности, и не было показано, что неосложненная форма заболевания может воздействовать на беременность, роды или родоразрешение.

Основными методами терапии заболевания рассматривается плазмаферез и внутривенный иммуноглобулин. Как показано в рандомизированных контролируемых исследованиях, эти методы лечения ускоряют выздоровление. Однако, ни один из методов лечения специально не изучался у беременных пациенток с синдромом Гийена-Барре.

Материнский синдром Гийена-Барре, обычно, не рассматривается показанием к кесареву сечению, зарезервированного только для обычных акушерских показаний. Важна консультация с анестезиологической службой, так как у этих пациентов есть некоторые дополнительные проблемы с анестезией (например, необходимость избегать сукцинилхолина, опасения по поводу усугубления неврологического дефицита, вегетативной нестабильности).

Чрезвычайно важна поддерживающая терапия, поскольку у 30% пациентов с синдромом Гийена-Барре развивается нервно-мышечная дыхательная недостаточность, требующая искусственной вентиляции легких. Кроме того, вегетативная дисфункция может быть достаточно серьезной, чтобы потребовать наблюдения в отделении интенсивной терапии. Таким образом, многие пациенты с этим заболеванием первоначально поступают в отделение интенсивной терапии для тщательного мониторинга дыхательной, сердечной и гемодинамической функции. Менее тяжелые пациенты могут направляться в отделения промежуточной помощи. Необходимы профилактика тромбоза глубоких вен, уход за мочевым пузырем и кишечником, физиотерапия, а также психологическая поддержка. Необходим адекватный контроль боли.

Наследственные периферические невропатии

Наследственные невропатии, которые могут поражать женщин детородного возраста, включают состояния наследственной моторно-сенсорной невропатии:

Болезнь Шарко-Мари-Тута, определяется как спектр нарушений, вызванных специфической мутацией в одном из нескольких генов миелина, приводящим к дефектам в структуре, поддержании и формировании миелина. У больных наблюдается прогрессирующая атрофия и слабость дистальных отделов конечностей, часто с нарушением походки и деформацией стоп и кистей. Обсервационное исследование, включавшее 108 родов от матерей с болезнью Шарко-Мари-Тута, показало, что у этих пациенток было больше оперативных родов, неправильных предлежаний и послеродовых кровотечений, чем в общей акушерской популяции. Гестационный возраст при рождении и масса тела при рождении были сопоставимы с таковыми при незатронутой беременности. Было неясно, связана ли повышенная распространенность неправильного предлежания с заболеванием плода, хотя расстройство обычно не проявляется до более позднего периода детства. Послеродовое кровотечение из-за атонии могло быть связано с влиянием болезни на маточные адренергические нервы.

Атаксия Фридрейха — аутосомно-рецессивное нейродегенеративное заболевание, поражающее мозжечок, периферические нервы и сердце. Ограниченные данные свидетельствуют о том, что женщины с атаксией Фридрейха не подвергаются повышенному риску осложнений беременности или ухудшения симптомов заболевания в периоды беременности.

Послеродовые компрессионные невропатии

О периферической невропатии в периоде после родов отмечалось 1-58 сл/10000 (роды). Наиболее часто поражаются бедренный и латеральный кожные нервы бедра.

У пациентов со значительной бедренной невропатией развивается слабость, затрагивающая группу четырехглавых мышц бедра. В дополнение к мышечной слабости типична потеря чувствительности в передней части бедра и большей части медиальной части бедра.

  • Латеральный кожный нерв бедра не содержит двигательных волокон; таким образом, неврологические симптомы ограничиваются сенсорными изменениями. Классическое проявление компрессии этого нерва — боковая боль в бедре, сопровождающаяся парестезиями (жгучей болью) или гипестезиями (онемением и покалыванием) в наружной верхней части бедра
  • Сдавление малоберцового нерва приводит к онемению стопы. Это может быть вызвано длительным сидением на корточках, устойчивым сгибанием колена, давлением на головку малоберцовой кости или ладонным давлением во время толчка.
  • Запирательные невропатии — редкое осложнение родов и проявляются болью в медиальной части бедра и слабостью приводящих мышц.

Факторы, предрасполагающие беременных женщин к послеродовой невропатии, включают макросомию или неправильное предлежание плода, сенсорную блокаду (может ухудшить распознавание дискомфорта), длительное положение литотомии и затянувшийся второй этап. Однако многие из этих факторов взаимозависимы (например, пролонгированное литотомическое положение и пролонгированный второй этап). Прогноз на полное выздоровление отличный; однако слабость может сохраняться в течение нескольких недель или, реже, месяцев.

Миастения Гравис — аутоиммунное заболевание, приводящее к дисфункции нервно-мышечной концевой пластинки скелетных мышц. Пострадавшими пациентами часто отмечаются молодые женщины, обычно испытывающие утомляемую слабость после многократного использования мышц. На течение заболевания беременность влияет по-разному.

Мышечные заболевания

Женщин в детородном возрасте иногда поражают мышечные заболевания. Беременность может повлиять на течение болезни. Беременности на фоне мышечной дистрофии были отмечены в нескольких сериях исследований.

  • Миотоническая дистрофия. Это заболевание во время беременности, как правило, протекает доброкачественно. Меньшинство женщин испытывают повышенную слабость, проходящую после родов. Однако беременные женщины с этим заболеванием имеют повышенную частоту потери плода, недоношенности и многоводия, вероятно, из-за наследственного заболевания плода. У небольшой части женщин роды затягиваются из-за слабого сокращения матки.
  • Мышечная дистрофия конечностей и пояса. Для трети — половины пациенток с этим заболеванием характерно постоянное ухудшение состояния слабости. У них также наблюдаются более высокие показатели потери плода и чаще происходят оперативные роды.

Усиление слабости также отмечается у многих женщин с другими врожденными миопатиями.

Двигательные расстройства

Хорея беременных

Хорея характеризуется нерегулярными, короткими, непредсказуемыми, судорожными движениями, вовлекающими несколько частей тела в случайной последовательности. Хорея любой причины, возникшая во время беременности, называется хореей беременных. Важные причины хореи у женщин репродуктивного возраста включают острую ревматическую лихорадку и антифосфолипидный синдром. Менее распространенные причины включают болезнь Вильсона, гипертиреоз, сосудистые заболевания, другие гиперкоагуляционные состояния и токсины. У некоторых пациентов с хореей беременных конкретную причину выявить не удается.

Хорея обычно начинается на втором-пятом месяце, но иногда возникает после родов. Симптомы обычно проходят спонтанно в течение нескольких недель или месяцев, или могут исчезнуть вскоре после родов. При необходимости проводится симптоматическое лечение.

Синдром беспокойных ног

Беременность считается фактором риска возникновения или усугубления синдрома беспокойных ног. Причина возникновения заболевания неясна.

Опухоли головного мозга

Заболеваемость новообразованиями головного мозга не увеличивается в период беременности, а типы опухолей сходны с таковыми у женщин без беременности того же возраста. Глиомы разной степени злокачественности и менингиомы составляют примерно одну треть случаев. Никакое конкретное системное новообразование с метастазами в головной мозг не связано с беременностью, за исключением хориокарциномы, при которой на момент постановки диагноза примерно от 3 до 20 процентов пациенток имеют метастазы в головной мозг. В период беременности менингиомы, вестибулярные шванномы (акустические невриномы) и опухоли гипофиза могут увеличиваться и проявляться симптомами. Небольшое увеличение размера опухоли может иметь серьезные последствия в зависимости от ее расположения.

Изменения, происходящие в период беременности, могут оказывать существенное воздействие на симптомы и рост опухоли. Задержка жидкости, например, может увеличить отек опухоли и увеличить сосудистые опухоли, такие как менингиомы и вестибулярные шванномы. Кроме того, как менингиомы, так и вестибулярные шванномы имеют рецепторы половых гормонов, которые во время беременности могут играть роль в ускорении роста опухоли. Исследование 12 беременностей у 11 женщин с глиомами II степени выявило значительное рентгенологическое расширение опухоли во время беременности по сравнению с периодами до беременности и после родов.

Хотя тошнота и рвота — частые симптомы как беременности, так и при наличии новообразований головного мозга, эти проявления, связанные с беременностью, возникают на очень ранних сроках и имеют тенденцию уменьшаться в течение всей беременности, в то время как тошнота и рвота, связанные с опухолью, чаще возникают на поздних сроках беременности, постепенно ухудшаются и могут сопровождаться головной болью.

Новое начало судорог может быть симптомом эклампсии или быть связано с опухолью головного мозга. Эклампсические припадки, как правило, генерализованные. Приступы, связанные с опухолью, могут быть фокальными и ассоциироваться с фокальными неврологическими проявлениями. Однако вторичная генерализация может произойти быстро, и поэтому очаговое начало может быть незаметным.

Терапия и прогноз новообразований головного мозга, наблюдаемых в период беременности, в значительной степени зависят от конкретного вовлеченного типа клеток, а также от клинических проявлений и стадии беременности. У беременных пациенток может безопасно выполняться магнитно-резонансная томография, не связанная с облучением, но гадолиний, как правило, не рекомендуется.

Беременным пациенткам со злокачественными опухолями или опухолями, вызывающими тяжелые симптомы может быть показана операция. Кроме того, во время беременности по показаниям может проводиться облучение головного мозга. С соответствующей осторожностью может быть необходимо симптоматическое лечение противосудорожными средствами или кортикостероидами.

Аденома гипофиза

Беременность также способствует росту лактотрофных аденом (пролактином). Неврологические симптомы чаще всего развиваются у пациентов с макроаденомами (от 13 до 36 процентов), но также встречаются у некоторой части пациентов (менее 2 процентов) с микроаденомами (менее 10 мм в диаметре). Беременные женщины с известными аденомами гипофиза могут иметь впервые возникшую головную боль или визуальные изменения, которые бывает трудно отличить от мигрени и других нарушений головной боли. Во всех триместрах беременности, для исключения роста аденомы или гипофизарной апоплексии вследствие ишемии или кровоизлияния, при необходимости, используется МРТ.

У женщин с макроаденомой размер опухоли предпочтительнее уменьшают с помощью агонистов дофамина и/или хирургического вмешательства до беременности. 

Вентрикулоперитонеальный шунт

Неисправность шунта осложняет от 25 до 50 процентов беременностей у женщин с вентрикулоперитонеальным шунтом. Функциональная окклюзия шунта чаще всего возникает в третьем триместре. Повышение внутрибрюшного давления, вызванное увеличением матки, может превышать давление внутри перитонеального катетера, что приводит к прекращению оттока цереброспинальной жидкости с последующим повышением внутричерепного давления. Симптомы включают спутанность сознания, вялость, тошноту, рвоту, головную боль, нистагм и паралич черепных нервов. Эти симптомы требуют срочной оценки, нейровизуализации и консультации нейрохирурга.

Консультирование перед зачатием обычно включает описание рисков и магнитно-резонансную томографию (МРТ) для определения исходного размера желудочка и подтверждения адекватной функции шунта.

Кесарево сечение может рекомендоваться для неврологически нестабильных пациенток и при акушерских показаниях к хирургическому родоразрешению. У беременных с вентрикулоперитонеальными шунтами, по показаниям, используют как регионарную, так и общую анестезию. Чтобы избежать инфекции шунта при родах, может рекомендоваться профилактическое назначение антибиотиков.

Травма спинного мозга

Значительная часть травм спинного мозга приходится на пациенток репродуктивного возраста. В отличие от мужчин с этим состоянием, у женщин фертильность обычно не снижается.

Общие осложнения травмы спинного мозга включают анемию (из-за дефицита железа, дефицита фолиевой кислоты, анемии хронических заболеваний и хронической почечной недостаточности), инфекции мочевыводящих путей, пролежни и проблемы с дыханием. Терморегуляция нарушена таким образом, что из-за расширения кожных сосудов может возникнуть гипотермия. Из-за склонности к спастичности и контрактурам, соответствующим пациентам могут быть рекомендованы упражнения для укрепления мышц верхних конечностей. В свою очередь, упражнения на диапазон движений могут быть полезны и для других пациентов.

Исходные исследования функции легких проводят у тех, кто еще планирует беременность, и функцию легких периодически диагностируют во время беременности, чтобы выявить женщин, которым может потребоваться вспомогательная вентиляция легких в родах. 

Во время родов у таких пациенток может развиться вегетативная дисрефлексия. Расстройство может быть спровоцировано растяжением или раздражением шейки матки, влагалища, кишечника или мочевого пузыря. Проявления этого синдрома могут быть результатом симпатической гиперактивности ниже уровня поражения, поскольку эта часть спинного мозга была изолирована от гипоталамического контроля. Симптомы включают злокачественную гипертензию, потерю сознания, головную боль, заложенность носа, эритему лица, потливость, пилоэрекцию, брадикардию или тахикардию и аритмию. Может развиться маточно-плацентарная вазоконстрикция, приводящая к гипоксии плода. Симптомы усиливаются во время схваток и ослабевают между схватками. 

Таким пациенткам может проводиться постоянный мониторинг сердечного ритма и артериального давления, так как могут возникнуть нарушения мозгового кровообращения или внутрижелудочковые кровоизлияния.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.

Яндекс.Метрика