Острый цервицит — симптомы, диагностика, лечение

Цервицит относится к воспалению шейки матки, затрагивающему столбчатые эпителиальные клетки эндоцервикальных желез и плоский эпителий эктоцервикса. Состояние связано с инфекционной или неинфекционной этиологией и может быть острым или хроническим. Острый цервицит часто обусловлен инфекцией (например, хламидиозом, гонореей), хотя в значительной части случаев специфическую инфекцию определить не удается. Хронический цервицит обычно имеет неинфекционное происхождение.

Что такое острый цервицит

Острый цервицит — это воспалительное состояние шейки матки, имеющее инфекционную и неинфекционную этиологию. Распространенные инфекции включают гонорею, хламидиоз, Trichomonas, Gardnerella, Mycoplasma, Ureaplasma и герпес. Острый цервицит также может быть вызван раздражением шейки матки в результате травмы, полового акта, инструментария, инородного тела, химических веществ или аллергии. В редких случаях заболевание может быть вызвано злокачественным новообразованием.

Это состояние может возникнуть у женщин любого возраста, но обычно встречается у молодых пациенток. Особые факторы риска — наличие множественных половых партнеров и незащищенный половой акт. Хотя заболевание может протекать бессимптомно, женщины могут жаловаться на влагалищные выделения, жжение, болевые ощущения во время полового акта, аномальное кровотечение, болезненность в области таза или возникающие посткоитальные кровотечения.

Причины цервицита

• Инфекционные причины

Инфекционная этиология определяется при выявлении специфического организма, связанного с цервицитом, в том числе передающегося половым путем.

Наиболее распространенные причины — К наиболее часто идентифицируемым микроорганизмам, когда инфекционная этиология может быть задокументирована, относятся Chlamydia trachomatis (обычно серовары D-K) и Neisseria gonorrhoeae. Хламидийный цервицит встречается чаще, чем гонококковый, и оба в первую очередь поражают цилиндрический эпителий эндоцервикса. В совокупности эти инфекции составляют примерно 50% случаев цервицита.

Распространенные причины — Другие инфекционные этиологии включают вирус простого герпеса, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis, обычно поражающие плоский эпителий эктоцервикса. Кроме того, к возбудителям острого цервицита относятся бактериальный вагиноз и стрептококки (группа А). Однако, бактериальный вагиноз, без сопутствующей вагинальной патологии, может быть причиной изолированного цервицита только в редких случаях

Нечасто встречающиеся этиологии — Отмечались случаи цервицита, связанного с другими инфекционными возбудителями: бактериями, вирусами, грибками и паразитами. К ним относится Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, цитомегаловирус и бета-гемолитические стрептококки группы В, обычно обнаруживающиеся в половых путях.

• Неинфекционные причины

В случаях, когда инфекционные причины не выявлены, цервицит обычно обусловлен механическим или химическим раздражением.

Наиболее распространенные причины — Источники механического раздражения включают травму хирургическими инструментами или посторонними предметами (например, пессарием, диафрагмой, тампоном, цервикальным колпачком или презервативом). Химическое раздражение может быть вызвано воздействием латекса, вагинального душа, спермицидов или противозачаточных кремов. Также, раздражающие ингредиенты могут содержать коммерческие продукты, такие как повидон-йод, поверхностно-активные вещества, местные анестетики или кукурузный крахмал.

Менее распространенные этиологии — Менее распространенные неинфекционные причины включают лучевую терапию и системные воспалительные заболевания, такие как синдром Бехчета или красный плоский лишай. У пациентов с гипоэстрогенией воспаление шейки матки наряду с более диффузным воспалением влагалища возможно возникновение десквамативного воспалительного вагинита. В таких случаях гнойные выделения исходят из шейки матки и из влагалища.

Редко отмечающиеся причины — Редкие причинные факторы неинфекционного цервицита, задокументированные в отчетах о случаях, включают врожденный дефицит плазминогена с последующим лигнозным поражением шейки матки, кистозный цервицит, мелкоклеточный рак и лимфому.

Симптомы острого цервицита

Цервицит диагностируется клинически. Пациентки с цервицитом могут иметь явные симптомы или протекать бессимптомно, и в этом случае диагноз ставится во время физического осмотра по другим показаниям.

Характерные симптомы включают:

• гнойный или слизисто-гнойный (желтый) эндоцервикальный экссудат, наблюдаемый либо в эндоцервикальном канале, либо на эндоцервикальном мазке;
• эндоцервикальное кровотечение, легко вызываемое при осторожном проведении эндоцервикального тампона через цервикальный зев.

Сопутствующие симптомы или признаки могут включать такие состояния как:

• дизурия, частое мочеиспускание;
• диспареуния;
• вульвовагинальное раздражение;
• отек эктропиона шейки матки;
• посткоитальные кровотечения.

Мочевые симптоматические проявления обычно связаны с сопутствующим уретритом, возникающем примерно у 15% пациенток с цервикальной хламидийной инфекцией.

Диагностика цервицита

На начальном этапе врач собирает подробный анамнез, проводит физикальное обследование и назначает дополнительные анализы.

Анамнез

Оценка факторов риска пациентки важна и включает подробное обсуждение полового анамнеза: количество партнеров, использование презерватива, тип половой активности, половой партнер имеющий инфекцию, передающуюся половым путем (ИППП), гигиена влагалища (спринцевание) и возраст.

Для проведения полного дифференциального диагноза отмечается о таких состояниях как:

Выделения из влагалища. Типичные выделения при цервиците гнойные/слизисто-гнойные (желтые). Напротив, влагалищные выделения, ассоциируемые с бактериальным вагинозом серые или беловатые с неприятным запахом, при вульвовагинальном кандидозе скудные и густые, а при трихомонозе коричневатые или кровянистые с неприятным запахом;

Вагинальное кровотечение. У пациенток с цервицитом часто наблюдаются межменструальные или посткоитальные вагинальные кровотечения. Врачом отмечаются симптомы, связанные с периодом вагинальной половой активности;

Жжение, раздражение или другие локальные неприятные ощущения. Изолированный цервицит обычно протекает безболезненно. Однако сосуществующие вагинальные инфекции с видами Candida могут вызывать зуд, при этом бактериальный вагиноз может вызывать незначительные раздражающие симптомы.

Абдоминальная или тазовая боль. Сам по себе цервицит, как правило, не сопровождается тазовой или абдоминальной болью. Однако болевые проявления могут отмечать пациентки с сопутствующим эндометритом или воспалением тазовых органов.

Время появления симптоматических проявлений. Симптомы кандидозного вульвовагинита нередко возникают в предменструальный период, при этом симптоматические проявления трихомониаза и бактериального вагиноза обычно проявляются во время или сразу после менструального цикла. Симптоматические проявления цервицита, обычно, не следуют какой-либо определенной временной схеме.

Статус эстрогена. Пациентки с мочеполовым синдромом менопаузы могут иметь симптомы, сходные с цервицитом. Общие дополнительные признаки мочеполового синдрома менопаузы включают хрупкость тканей, резорбцию губ и уменьшение или исчезновение складок влагалища и выделений.

Физикальное обследование

Все пациенты с симптомами, свидетельствующими о цервиците, проходят физикальное обследование, включающее осмотр органов малого таза и влагалища.

Характерные признаки — к классическим признакам при исследовании с помощью зеркала относятся гнойные или слизисто-гнойные выделения на эктоцервиксе или из эндоцервикального канала, или кровотечение при прикосновении к шейке матки ватным или лавсановым тампоном (рыхлость).

В случаях, связанных с инфекционной этиологией, внешние проявления шейки матки зависит от типа инфицирующего организма и тяжести инфекции. Количественные характеристики микроорганизмов коррелирует со степенью воспаления:

• Как для гонококкового, так и для хламидийного цервицита характерно слизистое и гнойное выделение из шейки матки, рыхлость и отек в области эктопии. Проявления единичного или нескольких из этих признаков в высокой степени предсказывает заражение N gonorrhoeae или Chlamydia trachomatis у молодых женщин, в сравнении с более возрастными пациентками (1 из 3 инфицированных женщин в возрасте до 25 лет против 1 из 6-11 инфицированных женщин старше 25 лет).
• Точечные кровоизлияния («клубничная шейка матки» или макулярный кольпит) характерны для инфекции T. vaginalis. Помимо этого, может присутствовать эрозивное воспаление.

Диффузные везикулярные поражения и изъязвления, в некоторых случаях включающие отслоение эпителия, свидетельствуют об инфицировании вирусом простого герпеса. Помимо этого, нередко возникает эрозивное воспаление. Первичная инфекция вируса простого герпеса обычно ассоциируется с системными симптоматическими проявлениями. Однако, субклиническое выделение, обычно не связано с цервицитом.

Клинические особенности цервицита, вызванного M. genitalium, четко не определены. В проведенных исследованиях предполагается, что большая часть инфекционных поражений шейки матки, вызванных этим возможным патогеном, не вызывают видимых признаков воспаления.

Для исключения воспалительного заболевания тазовых органов, у пациентов с подозрениями на цервицит, визуальная диагностика шейки матки сопровождается бимануальной оценкой тазовых органов.

Результаты физикального обследования

Пациентки, соответствующие критериям заболеваемости воспаления тазовых органов (болезненности при движении шейки матки, болезненности матки или придатков матки) в дополнение к цервициту, обследуются и проходят соответствующее лечение. У большинства пациенток с этим заболеванием наблюдаются либо слизисто — гнойные выделения из шейки матки, или лейкорея при оценке вагинальной жидкости с физиологическим раствором.

Пациентки с эрозивными поражениями шейки матки, указывающими на раковое заболевание, дополнительно обследуются и им назначается скрининговое исследование, включающее мазок папаниколау, кольпоскопическое обследование, биопсию шейки матки и, по необходимости, направления к гинекологу-онкологу.

Лабораторные исследования

Если на основании результатов обследования шейки матки подозревается цервицит, то проводится дальнейшее обследование, чтобы определить причину и исключить инфекции, передающиеся половым путем. Помимо этого, у всех пациенток с подозрением на цервицит выполняется обследование на C. trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, трихомониаз и бактериальный вагиноз.

рН влагалища и микроскопия физиологического раствора – поскольку у пациентов с цервицитом может быть сопутствующий вагинит, врачом может назначаться выполнение вагинальной pH и физиологической микроскопии. Наличие полиморфноядерных клеток при микроскопии свидетельствует о вагинальной и/или цервикальной инфекции; отсутствие таких клеток предполагает альтернативную этиологию.

Тестирование на хламидиоз и гонорею – выполняется тестирование на амплификацию нуклеиновых кислот (МАНК) на N. gonorrhoeae и C. trachomatis. Эти анализы могут быть выполнены на мазке вагинального секрета, эндоцервикальном образце (клетки получают путем вращения тампона в эндоцервикальном канале при легком боковом надавливании) или, если исследование в зеркале невозможно, на мочевых выделениях. Применение тестирования амплификации нуклеиновых кислот к этим образцам дает превосходные результаты по сравнению с прямым взятием образцов из эндоцервикса.

Тестирование на бактериальный вагиноз и трихомониаз – T. vaginalis может вызывать изолированный цервицит. Бактериальный вагиноз обычно поражает влагалище. Любая из этих инфекций может протекать одновременно с цервицитом. Для выявления бактериального вагиноза необходимо проведение микроскопии (влажная подготовка), аминового теста и рН влагалища. Чувствительность микроскопии для выявления T. vaginalis относительно низкая (примерно 50 процентов). Поэтому пациентки с симптомами цервицита и отрицательной микроскопией на трихомонады, проходят дополнительную диагностику, предпочтительно тестирование на амплификацию нуклеиновых кислот. Анализ предлагает более чувствительный способ обнаружения, чем другие варианты, и может быть выполнен на том же скрининговом образце, который используется для тестирования на хламидиоз и гонорею.

Тестирование на M. genitalium – врачом может проводиться диагностика пациенток с цервицитом с помощью тестирования амплификации нуклеиновых кислот, особенно у пациенток с заболеваниями, не поддающимся эмпирической терапии гонореи и хламидиоза. Этот анализ — единственный клинически полезный метод обнаружения M. genitalium на урогенитальных образцах.

Рутинное тестирование на инфекции, отличные от T. vaginalis, гонореи, хламидий, M. genitalium и бактериального вагиноза, как правило не проводится, если только не подозревается конкретный микроорганизм, такой как вирус простого герпеса. Как правило, другие бактериальные культуры (например, общая вагинальная культура) или полимеразная цепная реакция часто выявляют вагинальные бактерии, не связанные с цервикальным процессом.

Окрашивание по Граму

При окраске по Граму наличие >10 полиморфноядерных клеток в поле масляной иммерсии (т. е. при большом увеличении) свидетельствует о слизисто-гнойном цервиците и указывает на хламидийную или гонококковую инфекцию. Однако, для постановки конкретного диагноза требуется идентификация организма. Исключить цервицит помогают данные об отсутствии лейкореи в вагинальной жидкости (т. е. > 10 полиморфноядерных клеток на поле масляной иммерсии).

Гистопатология или цитология

Для диагностической оценки цервицита может рекомендоваться проведение гистопатологического или цитологического тестирования, поскольку дисплазия шейки матки может быть связана с аномальным цервикальным кровотечением. При выполнении, острое заболевание характеризуется отеком стромы, гиперемией сосудов и преобладанием нейтрофилов в воспалительном инфильтрате. Хроническое заболевание характеризуется наличием воспалительного инфильтрата преимущественно из округлых клеток (лимфоцитов, плазматических клеток, гистиоцитов), распространена плоскоклеточная метаплазия, могут присутствовать стромальный фиброз и грануляционная ткань.

Дифференциальная диагностика

Пациентки с признаками или симптомами цервицита оцениваются на наличие других процессов, которые могут сопровождать цервицит как один из компонентов.

Наиболее распространенные дифференциальные диагнозы:

• инфекции, передающиеся половым путем (гонорея, хламидиоз, трихомониаз, инфекция, вызванная вирусом простого герпеса 1 или 2, M. genitalium) и бактериальный вагиноз. Имитировать острый цервицит может эктропион шейки матки, обычно наблюдаемый у женщин, использующих эстрогенсодержащие контрацептивы, и у беременных;
• контактный дерматит или аллергия;
• красный плоский лишай вульвы;
• десквамативный воспалительный вагинит.

Редко возникает изолированный цервицит, связанный только с гипоэстрогенией (т.е. без инфекции). У пациенток в постменопаузе может развиться цервицит в результате гипоэстрогенного статуса, но при этом состоянии обычно также наблюдаются признаки атрофического вагинита.

Лечение цервицита

(в соответствии с протоколами США и стран Европы)

Лечение цервицита назначает и проводит врач – гинеколог, по результатам проведенной диагностики. Цель лечения заключается в облегчении симптоматических проявлений и предотвращении инфекций верхних отделов половых путей.

Обоснование лечения – цервицит обычно лечат до получения результатов анализов, поскольку инфекционный цервицит может привести к дополнительным проблемам, в том числе может возникнуть:

• восходящая инфекция – в некоторых случаях инфекция шейки матки может распространиться вверх и вызывать эндометрит или воспалительные заболевания органов малого таза. Последствия включают хроническую тазовую боль, бесплодие и повышенные риски внематочной беременности;
• передача половым путем;
• повышенная восприимчивость к ВИЧ инфекции – цервицит может быть связан со значительным увеличением риска заражения этой инфекцией;
• осложнения беременности – у беременных могут возникнуть осложнения беременности и родов, включая преждевременные роды и низкий вес при рождении, в результате инфицирования плода, плаценты, околоплодных вод, децидуальной жидкости или мембраны.

Подходы к лечению

Женщинам с клинически диагностированным цервицитом врачом может рекомендоваться лечение независимо от симптоматики. Пациенткам обычно назначается эмпирическая терапия, лечение, основанное на рисках заражения инфекциями, передающимися половым путем, или таргетная (целенаправленная) терапия (т.е. лечение, ориентированное на инфекцию, определяемое по итогам анализов).

Эмпирическая терапия

Во время первоначального обследования, пациенткам с цервицитом врачом может рассматриваться назначение эмпирической антибактериальной терапии, не дожидаясь результатов лабораторных исследований, особенно если поведенческий риск соответствует заражению инфекцией (ИППП). Эмпирическое лечение, может охватывать гонорею и хламидийную инфекцию, потому что это наиболее распространенные инфекционные этиологии цервицита.

Терапия в зависимости от рисков заражения инфекциями, передающимися половым путем (ИППП)

Решение о лечении может быть принято на основании индивидуального риска заражения этим видом инфекций.

Высокие риски заражения ИППП – статус высокого риска включает пациенток в возрасте до двадцати пяти лет или лиц, имеющих новых половых партнеров, или половых партнеров с известной инфекцией (ИППП). Предполагаемое лечение может включать терапию хламидиоза и гонореи.

• Хламидиоз – минимальная эмпирическая схема может включать лечение хламидиоза, особенно для женщин моложе двадцати пяти лет, поскольку в этой возрастной группе распространенность инфекции самая высокая. Другие факторы риска хламидиоза — предшествующая хламидийная инфекция в анамнезе за несколько месяцев до текущего заболевания, новые и множественные половые партнеры, и периодическое неиспользование презервативов.
• Гонорея — врачом может быть рассмотрена необходимость назначения эмпирического лечения гонореи, если риск для пациентки также достаточно высок.

Целенаправленное лечение конкретных инфекций

При таком подходе лечение откладывается до получения результатов лабораторных исследований и микроскопии. Таргетную терапию определяют полученные результаты анализов. Пациенткам с диагнозом хламидиоз, гонорея или трихомониаз предлагается обследование и лечение партнера, а также повторное обследование через три месяца после терапии.

Лечение этих инфекций показано для облегчения симптоматических проявлений, предотвращения передачи неинфицированным половым партнерам, а также для профилактики заболеваний верхних отделов половых путей (эндометрит, ВЗОМТ) и их последствий. Если выявлено более одной инфекции (например, хламидийный цервицит и бактериальный вагиноз), к лечению применяется комплексный, всеобъемлющий подход.

Лечение хламидиоза

Варианты лечения, назначенного врачом – гинекологом могут включать:

• Доксициклин 100 мг внутрь (пероральный прием) два раза/день семь дней. Этот режим предпочтителен для пациенток с подтвержденной или подозреваемой коинфекцией гонореей.
• Альтернативы. Если доксициклин недоступен или не переносится, альтернативная схема лечения может включать прием азитромицина 1 г внутрь (пероральный прием) однократно или левофлоксацина 500 мг внутрь (пероральный прием) ежедневно — семь дней.

Лечение гонореи

• Цефтриаксон (однократная внутримышечная доза), назначается с учетом массы тела пациента (от 500 мг до 1 г внутримышечно однократно);
• Если тест на хламидии положительный или если результаты специфического теста на хламидии недоступны, пациента также лечат доксициклином по 100 мг перорально два раза в день в течение семи дней. Если был проведен специфический тест на хламидии, и он дал отрицательный результат, то лечение доксициклином не требуется.

Лечение М. genitalium

• Если микроорганизм идентифицируется с помощью лабораторных исследований, врачом может рекомендоваться двухэтапное лечение, в идеале основанное на результатах тестирования на лекарственную устойчивость, если оно доступно.

Лечение Т. vaginalis

• Пациенткам с трихомониазом врач может назначить метронидазол (500 мг) перорально 2/р в день семь дней. Альтернативное этой схеме лечение — тинидазол в виде однократной пероральной дозы 2 г (четыре таблетки по 500 мг). Кроме того, необходимо лечение половых партнеров пациентки.

Не найден идентифицируемый патоген

Лечение цервицита, при котором инфекционный возбудитель не был идентифицирован во время диагностической оценки, по назначению врача, может включать:

• Если тест на инфекционную этиологию отрицательный, пациентка не получала противомикробного лечения и цервицит не разрешился при последующем посещении, может назначаться один курс антибактериальной терапии доксициклином по 100 мг внутрь (пероральный прием) 2 раза/в день — семь дней;

Если назначалась противомикробная терапия, но симптомы цервицита сохраняются, то врачом может рекомендоваться повторная диагностика на инфекционную этиологию и исключение неинфекционной этиологии. Причины могут включать раздражение инородным телом (например, диафрагмы), химическое раздражение (например, спринцевания), дисплазию шейки матки или идиопатическое воспаление эктропиона шейки матки.

Если симптомы и клинические признаки острого цервицита сохраняются более трех месяцев, несмотря на то, что антибиотики и другие причины были исключены, у пациента диагностируют персистирующий неинфекционный цервицит.

Консультирование и последующие наблюдения

Симптомы цервицита обычно исчезают в течение одной — двух недель после лечения. Как правило, пациентки и их половые партнеры, по рекомендации врача, воздерживаются от половых контактов до окончания лечения (семь дней после однократного приема или после окончания семидневного приема препаратов).

Последующие визиты могут быть запланированы для подтверждения исчезновения симптомов и обсуждения результатов анализов. Из-за высокой частоты повторного заражения лица с подтвержденным хламидиозом, гонореей или трихомонадной инфекцией проходят повторное тестирование через три месяца после первоначального лечения.

Рецидивирующие или персистирующие заболевания

Цервицит может сохраняться, несмотря на повторные курсы противомикробной терапии.

Пациенты с рецидивирующими симптомами проходят повторную оценку на предмет возможного вторичного заражения или неэффективности лечения:

• проводится повторное диагностическое обследование, в том числе тестирование на амплификацию нуклеиновых кислот, с целью подтверждения положительного или отрицательного результата на выявление C. trachomatis и N. Gonorrhoeae. Кроме того, врачу необходимо убедиться в том, что половые партнеры прошли соответствующее лечение, и пациентка не подвергалась повторному воздействию потенциальных патогенов (т.е. наличие нового полового партнера);

• пациентка проходит диагностическое тестирование на трихомониаз и бактериальный вагиноз;

• проводится переоценка воздействия потенциальных интравагинальных раздражителей (спермициды, спринцевания);

По возможности, половые партнеры также обследуются и сдают анализы на хламидиоз и гонорею, особенно если они предположительно не лечились во время первоначальной терапии пациентки от цервицита.