Пациентки, находящиеся в периоде беременности, имеющие повышенный вес, классифицирующийся как ожирение, имеют увеличенный риск множества осложнений, как материнского, так и перинатального характера, усиливающихся с повышением тяжести состояния. Отмечалось, что избыточный вес матери обуславливает до четверти состояний, вызывающих осложнения беременности, включая гестационную гипертензию, преэклампсию, а также ранние роды. Женщины с признаком ожирения до беременности, сопровождающимся высокой гестационной прибавкой веса, имеют самый повышенный риск осложнений беременности. Потомство беременных с этим нарушением веса подвержено серьезному рисковому фактору развития ожирения в детстве и во взрослом возрасте.
Пациенткам рекомендуется знать об этих рисках до беременности, чтобы снизить риск неблагоприятных исходов. Хотя клинические рекомендации по лечению беременных пациенток и женщин, планирующих беременность с ожирением, различаются, они последовательно рекомендуют консультирование по вопросам риска беременности, здорового питания, физических упражнений и направление к диетологу для контроля потери и набора веса во время этого периода.
Влияние жировой ткани на беременность
Жировая ткань определяется в качестве активного эндокринного органа. Когда эта ткань присутствует в избытке при беременности, она может иметь дисрегуляторное действие на метаболические, сосудистые и особенно воспалительные активности путей в различных системах органов.
Потенциальные проблемы при беременности
Общий риск тяжелой заболеваемости или смертности
В популяционном исследовании, включавшем более 740 000 беременных, совокупные показатели «тяжелой материнской заболеваемости или смертности» по индексу массы тела (ИМТ) составили:
- нормальный индекс массы тела – 143 на 10 000;
- избыточный вес – 160 на 10 000;
- ожирение 1 степени – 168 на 10 000;
- ожирение 2 степени – 178 на 10 000;
- ожирение 3 степени – 203 на 10 000.
Тяжелая заболеваемость включала кровотечение; глубокие сердечные, цереброваскулярные или гематологические нарушения; венозные тромбозы/эмболии; сепсисы; печеночные или почечные расстройства, осложнения обусловленные анестезией; и разрыв матки.
Беременные с индексом ≥50 кг/м2 (избыточное ожирение) имеют очень высокий риск неблагоприятных материнских и перинатальных исходов (скорректированный от 2,5 до 80) по сравнению с пациентами с индексом массы тела<50 кг/м2. Уровень серьезной материнской заболеваемости, включая почечную недостаточность, воздушную и тромботическую эмболию, сердечную недостаточность, искусственную вентиляцию легких и переливание крови, составил 556 случаев на 10 000 рождений.
Потеря беременности на ранних сроках
Ожирение, по-видимому, незначительно увеличивает риск потери беременности на ранних сроках. Однако существуют отличия в индивидуальных особенностях пациентов и планах исследования.
В обзоре, оценивающем состояние ожирения и невынашивание беременности, периодичность ≥1 выкидыша при спонтанном зачатии по классификации ИМТ была следующей: ожирение (16,6%), избыточный вес (11,8%), нормальный (10,7%). В сравнении с группой с нормальным ИМТ вероятность ≥1 выкидыша была выше в группах с ИМТ с ожирением (ОШ 1,31, 95% ДИ 1,18–1,46) и индексом с избыточным весом (ОШ 1,11, 95% ДИ 1,00–1,24).
В систематическом обзоре, посвященном оценке ожирения и привычного невынашивания беременности, среди пациенток с привычным невынашиванием беременности наличие ожирения почти удвоило риск потери беременности в будущем по сравнению с нормальным ИМТ (ОШ 1,75, 95% ДИ 1,24–2,47). Пациентки с избыточным весом без ожирения также могут подвергаться повышенному риску в сравнении с пациентами с нормальным ИМТ (ОШ 1,15, 95% ДИ 0,87–1,51).
Этиология повышенного риска потери беременности не ясна. Одним из механизмов ранней избыточной потери эуплоидных эмбрионов может быть неблагоприятная гормональная среда, связанная с избыточным весом и приводящая к плохой рецептивности эндометрия.
Другим механизмом может быть воспаление эндометрия, связанное с синдромом поликистозных яичников. Это заболевание было связано с частотой выкидышей, которая на двадцать — сорок процентов выше, чем исходная частота в общей акушерской группе. Проспективное исследование отмечало, что беременность усугубляет слабовыраженное хроническое воспаление, обычно наблюдаемое у женщин с этим заболеванием, и может, отчасти, объяснять увеличенное значение негативных исходов беременности (выкидыш).
Диабет
Скрытый диабет 2 типа. Ожирение относится к рисковым факторам развития диабета 2 типа. Если скрининг никогда не проводился или проводился давно, пациенты не будут знать, что у них диабет. Скрининг на ранних сроках беременности способствует выявлению таких пациентов.
Гестационный диабет. У пациенток, имеющих ожирение отмечается о частом диагностировании гестационного сахарного диабета в наиболее высоких значениях, в сравнении с общими акушерскими группами. Фактор риска повышается с увеличением веса женщины и ИМТ. Высокий риск заболевания обусловлен увеличением резистентности к инсулину в состоянии ожирения.
Артериальная гипертензия, связанная с беременностью
Высокие значения индекса массы тела могут рассматриваться в качестве независимого рискового фактора как преэклампсии, так и гестационной гипертензии. Обзоры тринадцати когортных исследований, включающих около 1,4 миллиона беременных, рисковые значения преэклампсии удваивались с увеличением ИМТ до беременности на пять-семь кг/м2. Эта взаимосвязь сохранялась в исследованиях, где исключались лица с хронической гипертензией, сахарным диабетом или многоплодной беременностью, а также после поправки на другие искажающие факторы. Исследования пациентов, перенесших бариатрическую терапию, показывают, что потеря веса может значительно снизить частоту преэклампсии.
Механизм, посредством которого ожирение повышает риск преэклампсии, точно не определен. Причиной увеличения частоты преэклампсии у беременных с ожирением могут рассматриваться патофизиологические изменения, связанные с сердечно-сосудистым риском обусловленным ожирением, такие как резистентность к инсулину, гиперлипидемия, повышенное состояние системного воспаления и окислительный стресс, поскольку эти факторы также могут влиять на развитие плаценты и ее функции. В частности, жировая ткань — богатый источник провоспалительных цитокинов, способствующих экспрессии материнских антиангиогенных факторов, участвующих в патогенезе преэклампсии.
Показанные и спонтанные преждевременные роды
При ожирении увеличивается рисковый фактор преждевременных родов по медицинским показаниям, нередко, обусловленных ожирением и нарушений у матери, включающих гипертонию, преэклампсию и диабет.
Менее ясно, увеличивает ли ожирение риск самопроизвольных преждевременных родов. Систематический обзор не выявил различий в регулярности спонтанных преждевременных родов между группами; однако неоднородность была высокой. Последующее популяционное когортное исследование, с участием более 1,5 миллионов одноплодных родов, подтвердило, что беременные пациентки, имеющие избыточный вес или ожирение имели повышенные риски ранних родов по медицинским показаниям на всех сроках беременности. Была выявлена значимая взаимосвязь между тяжестью ожирения и рисками спонтанных крайне ранних родов в период между 22 и 27 неделями, но не для крайне преждевременных (от 28 до 31 недели) или умеренно преждевременных (от 32 до 36 недель) родов после корректировки факторов риска. Была выдвинута гипотеза, что риск спонтанных крайне преждевременных родов увеличивает повышенная регуляция воспаления, обусловленная ожирением, а также другие факторы (например, субклиническая инфекция половых путей).
Несколько исследований также продемонстрировали независимую связь между синдромом поликистозных яичников и спонтанными преждевременными родами, включая недостаточность шейки матки. Точный механизм, с помощью которого это заболевание модулирует риск самопроизвольных преждевременных родов или недостаточность шейки матки, независимо от последствий ожирения или как часть его, неясен, но может быть связан с изменениями гормональной среды (например, повышенным уровнем релаксина), ослабляющими коллагеновый матрикс шейки матки.
Переношенная беременность
Совокупность доказательств поддерживает связь между ожирением и переношенной беременностью (например, ОШ от 1,2 до 1,7 в четырех популяционных исследованиях).
Механизм, с помощью которого ожирение продлевает беременность, не установлен. Одна из гипотез состоит в том, что гестационный возраст, рассчитанный по последнему менструальному периоду, завышает истинный возраст плода, потому что женщины с ожирением склонны к олигоовуляции. Эта гипотеза подтверждается исследованиями ранней ультразвуковой оценки гестационного возраста в этой популяции, обнаружившими, что предполагаемая дата родов по последнему менструальному периоду была раньше, чем предполагаемая дата родов по УЗИ.
Кроме того, возникновению родов способствует множество предродовых изменений в плаценте, шейке матки, амнионе, миометрии. Гормональные изменения, связанные с ожирением, могут влиять на гормональные пути инициации родов и задерживать их начало, вероятно, влияя на распространение и синхронизацию сокращений матки. Например, ожирение связано с повышенным уровнем циркулирующего фактора некроза опухоли-альфа, а сочетание ожирения и заболеваний пародонта связано с повышенными концентрациями интерлейкина-1 бета в сыворотке. В свою очередь, IL-1 бета подавляет рецептор прогестерона в децидуальных клетках, способствуя функциональной отмене прогестерона. В следствие этого оба цитокина активируют медиаторы преждевременных родов в децидуальных клетках третьего триместра. Процесс включает колониестимулирующий фактор-2 и интерлейкин-8. Они рекрутируют и активируют гранулоциты и матриксные металлопротеиназы 1-3, эффективно разрушающие мембрану плода, внеклеточный матрикс шейки матки, и простагландин F2, способствующий сокращениям миометрия.
Другие предполагаемые гормональные и механистические изменения включают снижение высвобождения плацентарного кортикотропин-рилизинг-гормона и кортизола плода, снижение функции матриксной металлопротеиназы, снижение экспрессии щелевого соединения коннексина-43, повышение уровня лептина и холестерина, увеличение количества активных форм кислорода и увеличение количества свободных жирных кислот.
Многоплодная беременность
Среди пациентов с ожирением наблюдается повышенная частота вынашивания дизиготных, но не монозиготных близнецов. При анализе почти 52 000 беременностей (561 с многоплодной беременностью) в рамках Совместного перинатального проекта распространенность дизиготных близнецов у пациенток с ИМТ ≥30 кг/м2 в сравнении с<25 кг/м2 составила 1,1 и 0,5% соответственно.
Связь между повышенным ИМТ матери и дизиготными близнецами связывают с повышенным уровнем фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) у женщин с ожирением, хотя прямая связь между ожирением и повышенным уровнем ФСГ не доказана.
Обструктивное апноэ сна
Распространенность синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) прогрессивно увеличивается по мере увеличения индекса массы тела. Обструктивное апноэ сна может провоцироваться или обостряться во время беременности и повышает риск преэклампсии и гестационного сахарного диабета.
В послеродовом периоде пациентки с этим нарушением могут быть более восприимчивы к угнетению дыхания, связанного с нейроаксиальной анальгезией либо непрерывным эпидуральным введением липофильных опиоидных растворов (например, содержащих фентанил), либо однократным введением гидрофильных нейроаксиальных опиоидов длительного действия (например, морфин, гидроморфон). Однако данные по этому вопросу ограничены, а частота угнетения дыхания неизвестна.
Выявление врожденных аномалий
У плодов беременных с ожирением увеличивается частота врожденных аномалий. Однако с помощью пренатального УЗИ, обнаружить нарушения, возможно не во всех случаях, что ведет к меньшему количеству оптимальных обследований. Ожирение у матери снижает вероятность выявления аномалий плода как минимум на 20% в сравнении с беременными с ИМТ в норме.
Роды
Проблемы индукции
Беременные пациентки, имеющие ожирение, испытывают повышенные риски индукции родов из-за увеличенного риска осложнений беременности, требующих досрочного родоразрешения. Они также имеют увеличенные факторы риска более длительной индукции, неудачи индукции и кесарева сечения при неудаче индукции. Величину риска иллюстрируют следующие репрезентативные исследования:
Продолжительность родов. В одном исследовании продолжительность родов у индуцированных нерожавших женщин увеличивалась на 0,3 часа на каждые 10 кг прибавки в весе (с поправкой на возраст матери, вес ребенка при рождении, исходное раскрытие шейки матки и диабет); эта связь не наблюдалась у рожавших пациенток.
Неудачная индукция. В другом исследовании у беременных с ожирением вероятность неудачной индукции была в два/р выше, в сравнении с женщинами с нормальным ИМТ, также находящихся в периоде беременности, и по мере увеличения степени ожирения риск повышался (ОШ для классов 1, 2 и 3: 1,85, 2,30 и 2,89 соответственно).
Кесарево сечение. В исследовании индукции беременности у беременных с ожирением 3 степени частота кесарева сечения по индексу массы тела составила:
- индекс массы тела от 40 до 50 кг/м2: 46 процентов;
- индекс массы тела от 50 до 60 кг/м2: 63 процента;
- индекс массы тела >60 кг/м2: 69 процентов.
Кесарево сечение
Ожирение считается фактором риска как для планового, так и для интранатального кесарева сечения, и риск увеличивается с увеличением веса матери. В исследованиях, рождаемость путем кесарева сечения у пациенток с нормальным индексом массы тела, ожирением 1-й, 2-й и 3-й степени ожирения составляла примерно 25, 37, 43 и 52 процента соответственно.
Некоторый избыточный риск кесарева сечения объясняют осложнения беременности, связанные с ожирением, более высокая масса тела при рождении и повышенная частота преждевременных и переношенных родов.
Осложнения, связанные с макросомией
Макросомия (определяемая как масса тела при рождении >4000 г) чаще встречается у потомства беременных с ожирением и считается важным фактором риска дистоции плечика.
Другие потенциальные интранатальные осложнения макросомии включают дисфункциональные роды и, в свою очередь, оперативное вмешательство (вагинальные роды с помощью щипцов или вакуума, кесарево сечение), разрывы половых путей матери и послеродовое кровотечение.
Послеродовой период
Венозная тромбоэмболия
Ожирение, беременность/послеродовое состояние и кесарево сечение относятся к независимым факторам риска венозной тромбоэмболии (ВТЭ), являющейся основной причиной материнской заболеваемости и смертности, особенно в послеродовом периоде. В одном обзоре вероятность послеродовой венозной тромбоэмболии у пациенток с ожирением 1, 2 и 3 степени составляла ОШ 2,5, 2,9 и 4,6 соответственно по сравнению с послеродовыми пациентками с нормальным индексом массы тела. Абсолютный риск этого состояния у пациентов с одним или несколькими факторами риска зависит от индивидуальных определяющих факторов.
Инфекция
Беременные пациентки с ожирением подвержены более высокому риску послеродовой инфекции (например, раны, эндометрит) независимо от способа родоразрешения и несмотря на профилактическое использование антибиотиков. Плохая васкуляризация подкожной жировой ткани и образование сером и гематом, по крайней мере частично, объясняют повышенный риск раневой инфекции. Для пациентов с ожирением и пациентов без ожирения некоторые профилактические режимы дозирования антибиотиков различаются.
Угнетение дыхания
Пациенты с обструктивным апноэ сна подвергаются повышенному риску угнетения дыхания при назначении опиоидов для контроля послеродовой боли.
Послеродовая депрессия
Метаанализ 62 исследований ожирения и психических расстройств во время беременности и после родов выявил у людей с ожирением повышенный риск послеродовой депрессии (ОШ 1,30, 95% ДИ 1,20–1,42).
Новорожденные
Врожденные аномалии у плода
Как уже отмечалось, у беременных с ожирением повышены факторы риска рождения плода с врожденными аномалиями, включая дефекты нервной трубки (ДНТ), пороки развития сердца, орофациальные дефекты и аномалии редукции конечностей. Риск, по-видимому, увеличивается с увеличением степени ожирения матери. Механизм этих ассоциаций точно не определен, но, вероятно, имеет связь с изменением пищевой среды во время развития плода.
В обзоре (39 исследований) и метаанализе (18 исследований) в сравнении с потомством беременных пациенток, имеющих нормальный индекс массы тела, потомство пациенток с ожирением имело повышенный риск:
- дефекты нервной трубки (ОШ 1,87, 95% ДИ 1,62–2,15), расщелина позвоночника (ОШ 2,24, 95% ДИ 1,86–2,69), гидроцефалия (ОШ 1,68, 95% ДИ 1,19–2,36);
- сердечно-сосудистые аномалии (ОШ 1,30, 95% ДИ 1,12-1,51), аномалии перегородки (ОШ 1,20, 95% ДИ 1,09-1,31);
- расщелина неба (ОШ 1,23, 95% ДИ 1,03–1,47), расщелина губы и неба (ОШ 1,20, 95% ДИ 1,03–1,40);
- аноректальная атрезия (ОШ 1,48, 95% ДИ 1,12-1,97);
- аномалии редукции конечностей (ОШ 1,34, 95% ДИ 1,03-1,73).
Напротив, риск гастрошизиса был значительно снижен (ОШ 0,17, 95% ДИ 0,10-0,30).
Другие систематические обзоры показали, что по мере увеличения тяжести материнского ожирения также возрастал риск дефекта нервной трубки и врожденных аномалий сердца. Увеличение риска дефекта нервной трубки, связанное с увеличением массы тела матери, по-видимому – независимый фактор, не связанный с приемом фолиевой кислоты или сопутствующим диабетом матери.
Однако у этих данных есть несколько ограничений. Хотя в большинстве исследований предпринимались попытки скорректировать такие факторы, как диабет, в разных из них поправочные факторы различались. Поскольку диабет считается установленным фактором риска аномалий развития плода, неполный учет диабета или плохой гликемический контроль в первом триместре могут объяснить некоторые или все повышенные риски, о которых сообщалось в исследованиях. Кроме того, во всех исследованиях, критерии ожирения и установление ожирения не были одинаковыми.
Следует отметить, что в одном исследовании было отмечено, что у беременных с ожирением не наблюдалось типичного снижения риска дефекта нервной трубки, связанного со стандартными дозами добавок фолиевой кислоты, что позволяет предположить, что дефицит фолиевой кислоты у этих пациентов, не может быть основной этиологией дефекта нервной трубки.
Снижение врожденных аномалий после бариатрической хирургии постоянно не наблюдалось, хотя это может быть связано с относительно небольшим числом пациентов и низким абсолютным риском врожденной аномалии, а также смешанным влиянием дефицита микронутриентов.
Перинатальная смертность
В условиях материнского ожирения риски внутриутробной, неонатальной и младенческой смерти увеличиваются. В метаанализе когортных исследований даже незначительное увеличение ИМТ матери увеличивает негативный исход.
Для объяснения этих наблюдений было предложено несколько гипотез. Беременные с ожирением имеют более высокие показатели диабета и гипертонии, чем беременные без ожирения; однако часть избыточного риска смерти остается после поправки на эти факторы.
Другие потенциальные причины включают метаболические изменения, связанные с ожирением (гиперлипидемия со сниженной выработкой простациклина) и ночное апноэ с преходящей кислородной десатурацией. Также возможно, что причиной неравенства могут быть смешанные факторы, такие как возраст матери, курение и врожденные аномалии у потомства.
Кроме того, внешний мониторинг сердечного ритма плода может не дать четкой картины у беременных с тяжелым ожирением, и, таким образом, выполнение экстренного кесарева сечения может быть отложено до установления состояния плода.
Преждевременные роды
Дети беременных с ожирением с большей вероятностью рождаются недоношенными, что подвергает их краткосрочным и долгосрочным последствиям недоношенности.
Большой для гестационного возраста новорожденный
Как ожирение до беременности, так и гестационная прибавка в весе играют важную роль в определении массы тела при рождении. В нескольких исследованиях отмечалось, что увеличение массы тела до беременности имеет линейную зависимость от массы тела при рождении; в результате беременные с ожирением подвергаются повышенному риску рождения крупного для гестационного возраста новорожденного.
Эта взаимосвязь не зависит от повышенной распространенности гестационного сахарного диабета у пациентов с ожирением, но может быть связана с гиперинсулинемией матери и плода. Также может играть роль материнский генотип. В проспективном лонгитюдном исследовании у плодов беременных с ожирением и без серьезных хронических заболеваний во второй половине беременности были более длинные бедра и плечевые кости и большие окружности головы, чем у беременных без ожирения. Начиная с 32 недель беременности у них также была большая окружность живота, чем у беременных без ожирения. Эти взаимосвязи сохранялись после исключения пациенток с осложнениями беременности, которые могут повлиять на рост плода (например, гестационный диабет, преэклампсия).
Детское ожирение и кардиометаболическая заболеваемость
Наличие ожирения у одного из родителей увеличивает риск ожирения в два-три раза; двое родителей с ожирением увеличивают риск до 15 раз. Избыток питания внутриутробно и развитие в условиях ожирения могут привести к необратимым изменениям метаболических путей плода. Это увеличивает риск детских и взрослых заболеваний, связанных с этими путями, таких как гипертония, гипергликемия и резистентность к инсулину, гиперлипидемия, ишемическая болезнь сердца, ожирение/чрезмерное ожирение и неалкогольная жировая болезнь печени. Однако роль в развитии этих расстройств также играет общий генетический или семейный образ жизни.
Нейроразвитие у плода
Изменения внутриутробной среды, связанные с ожирением матери, могут способствовать дезадаптивному развитию мозга плода. Все больше данных свидетельствует о том, что пренатальное и лактационное воздействие материнского ожирения и диеты с высоким содержанием жиров связаны с нарушениями развития нервной системы и психическими расстройствами у потомства. Эти расстройства включают когнитивные нарушения, расстройства аутистического спектра, синдром дефицита внимания и гиперактивности, тревогу и депрессию, шизофрению и расстройства пищевого поведения. В большинстве исследований не учитывалась антенатальная материнская тревога и депрессия, которые могут влиять на частоту психопатологических расстройств у потомства. Также, способствовать развитию нервной системы у потомства могут генетические, социальные и экологические факторы риска. Поправка на эти и другие факторы ослабляет связь между материнским ожирением и нейропсихологическим развитием в детстве (например, ОШ 2,47 до корректировки против 1,91 после корректировки в одном исследовании).
У потомства беременных с избыточной массой тела и ожирением наблюдается повышенный риск развития детского церебрального паралича (ДЦП). В метаанализе восьми когортных исследований и исследований случай-контроль, включающих почти восемь миллионов участников, относительный риск детского церебрального паралича у потомства матерей с избыточным весом, ожирением и ожирением 3 степени составил ОР 1,29, 1,45 и 2,25 соответственно. Связь была противоречивой, когда результаты были стратифицированы по местоположению исследования, плану исследования и некоторым смешанным переменным. В одном из популяционных когортных исследований часть повышенного риска, по-видимому, была обусловлена неонатальными осложнениями, связанными с асфиксией, которые, как отмечалось, более распространены у потомков матерей с избыточным весом или ожирением.
Возможные механизмы неблагоприятных последствий для развития нервной системы у потомства включают нейровоспаление; повышенный окислительный стресс; нарушение регуляции инсулина, глюкозы, лептина, серотонинергической и дофаминергической передачи сигналов.
Астма
Метаанализ обсервационных исследований выявил связь между ожирением матери во время беременности и риском текущей астмы у потомства (ОШ 1,35, 95% ДИ 1,08-1,68). Биологические механизмы этой ассоциации не выяснены, но могут включать связанные с ожирением изменения воспалительных путей и диетические воздействия.