Предменструальный синдром (ПМС) представляет собой рецидивирующее состояние лютеиновой фазы, характеризующееся физическими, психологическими и поведенческими изменениями достаточной тяжести, приводящее к ухудшению межличностных отношений и нормальной активности. Предменструальное дисфорическое расстройство (ПМДР) — тяжелая форма предменструального синдрома.
По оценкам, одна десятая всех женщин страдает предменструальным синдромом. Это сложный физический и эмоциональный дискомфорт, который может возникать в каждом месячном цикле женщины за несколько дней или две недели до наступления менструального цикла и прекращаться с началом менструации.
Что такое предменструальный синдром
Предменструальный синдром определяется через повторяющиеся, зависящие от цикла физические и психологические симптомы. Экстремальная форма заболевания — предменструальное дисфорическое расстройство, симптомы которого значительно сильнее, чем симптомы предменструального синдрома и обычно ограничивают повседневную жизнь больных.
Трудно оценить, сколько женщин на самом деле страдают предменструальным синдромом. Во-первых, диагностические критерии различаются, а во-вторых, многие женщины с предменструальными жалобами не обращаются к врачу, потому что они часто считают симптомы „нормальными“. Однако, по оценкам, по крайней мере, каждая вторая женщина испытывает психологические или физические симптомы во второй половине цикла, аналогичные симптомам ПМС.
Патофизиология и этиология
Окончательная причина предменструального синдрома неизвестна. Теории о причинах этого состояния включающие избыток эстрогена, отмену эстрогена, дефицит прогестерона, дефицит пиридоксина (витамина B6), изменение метаболизма глюкозы и водно-электролитный дисбаланс на сегодняшний день не могут быть ни опровергнуты, ни подтверждены. Наиболее часто упоминающиеся теории:
Теория гормонов. Женский цикл определяется, среди прочего, повышением и понижением уровня эстрогена и прогестерона. После овуляции уровень прогестерона в организме повышается. В то же время начинаются проявления предменструального синдрома. Предполагается, что некоторые симптомы могут возникать из-за дисбаланса между уровнем эстрогена и уровнем прогестерона. В исследованиях, когда ученые давали прогестерон женщинам во второй половине цикла, симптомы были менее выраженными. Но проявления заболевания полностью не исчезли даже при терапии прогестероном.
Теория пролактина. В некоторых случаях при этом состоянии можно обнаружить умеренно повышенный уровень пролактина, называемый скрытой гиперпролактинемией. Теоретически, это также может быть причиной предменструального синдрома.
Теория серотонина. Серотонин — это нейротрансмиттер, в основном вырабатывающийся в кишечнике. Он частично отвечает за уравновешенное настроение. Предполагается, что эстроген и прогестерон влияют на выработку серотонина. Во второй половине цикла уровень серотонина теоретически может упасть и вызвать психологические симптомы ПМС. Когда женщинам с тяжелым предменструальным синдромом давали агонисты серотонина в рамках исследований, их настроение улучшалось.
Текущие исследования предоставляют некоторые доказательства, подтверждающие следующие этиологии:
- дефицит серотонина постулируется потому, что пациентки, больше всего страдающие от предменструального синдрома, имеют разные уровни серотонина; симптомы ПМС могут реагировать на селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), увеличивающие количество циркулирующего серотонина;
- дефицит магния и кальция постулируется как алиментарная причина предменструального синдрома; исследования, оценивающие добавки, показывают улучшение физических и эмоциональных симптомов;
- женщины с предменструальным синдромом часто имеют преувеличенную реакцию на нормальные гормональные изменения; хотя их уровни эстрогена и прогестерона аналогичны таковым у женщин без ПМС, быстрые сдвиги в уровнях этих гормонов вызывают выраженные эмоциональные и физические реакции.
Другие изучаемые теории включают повышенный уровень эндорфинов, изменения в системе гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) и гипопролактинемию.
Эпидемиология
Сообщается, что симптомы предменструального синдрома затрагивают до 90% женщин репродуктивного возраста в течение их жизни. Исследования показывают, что до 88% девочек-подростков имеют умеренные или тяжелые симптомы. Еще 3-5% женщин соответствуют критериям предменструального дисфорического расстройства.
Два фактора риска предменструального синдрома — ожирение и курение. Исследования показывают, что женщины с индексом массы тела (ИМТ) 30 и выше почти в три раза чаще имеют симптомы ПМС, чем женщины, не страдающие ожирением. Курящие женщины в два раза чаще имеют более тяжелые симптомы предменструального синдрома.
По определению страдают только женщины. Предменструальный синдром поражает женщин с овуляторными циклами. Подростки старшего возраста, как правило, имеют более тяжелые симптомы, чем подростки младшего возраста. Женщины около 40 лет, как правило, страдают наиболее тяжело. Предменструальный синдром полностью проходит в период менопаузы.
Симптомы
Симптомы предменструального синдрома разнообразны, и их часто нельзя четко отличить от других состояний. Обычно они появляются за несколько дней до менструации и исчезают, как только начинается менструальное кровотечение или вскоре после него. Но в отдельных случаях они также могут начаться сразу после овуляции, то есть примерно за две недели до менструации.
Симптомы включают:
- боль в нижней части живота;
- вздутие живота;
- тошнота;
- диарея и запоры;
- повышенный аппетит;
- повышенная чувствительность к раздражителям;
- перепады настроения;
- усталость;
- вялость;
- депрессивное настроение, перепады настроения;
- трудности со сном;
- повышенная импульсивность;
- внутреннее беспокойство;
- дисменорея.
Кроме того, может наблюдаться возникновение прыщей и пятен на коже.
Диагностика предменструального синдрома
Основной аспект диагностики предменструального синдрома — анамнез. Заболевание возможно передается по наследству, что может быть первым ключом к постановке диагноза. Также характерно, что симптомы возникают циклично и всегда связаны с овуляцией и менструальными кровотечениями.
Клинические симптомы имеют особое значение для постановки диагноза. Различные анкеты и шкалы могут помочь всесторонне провести диагностику.
Предменструальный синдром – это диагноз исключения. Для этого необходимо сначала рассмотреть другие возможные дифференциальные диагнозы. Для исключения соматических причин необходимо провести хотя бы одно гинекологическое обследование, включающее лабораторную диагностику и общий осмотр. Другие возможные дифференциальные диагнозы включают:
- депрессии;
- дистимия;
- генерализованное тревожное расстройство;
- панические расстройства;
- расстройство пищевого поведения;
- злоупотребление алкоголем или наркотиками;
- эндометриоз;
- гипотиреоз;
- аутоиммунные заболевания;
- аллергия;
- дисменорея;
- перименопауза;
- гиперпролактинемия;
- расстройства надпочечников;
- мигрень;
- астма;
- синдром раздраженного кишечника;
- сахарный диабет.
Дневники симптомов, которые следует вести в течение как минимум двух циклов, могут помочь в исключении подозреваемых диагнозов.
Лечение предменструального синдрома
Медицинская помощь при предменструальном синдроме, в первую очередь — фармакологическая и поведенческая, с упором на облегчение симптомов. Ни одно фармакологическое лечение не будет универсально эффективным, и исследования всех видов терапии не дали последовательных результатов. Подходящей терапией первой линии, в настоящее время, при предменструальных расстройствах считаются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.
Все препараты для лечения предменструального синдрома назначает врач. Самолечение может усугубить ситуацию, так как причиной может быть серьезное заболевание.
Оральные контрацептивы
Симптомы предменструального синдрома может облегчить комбинация этинилэстрадиола и дроспиренона в качестве комбинированного перорального контрацептива.
Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) также могут облегчить симптомы ПМС. Кроме того, врач может назначить прогестероновые добавки.
Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ)
Эти препараты действуют как мощные ингибиторы секреции гонадотропина, конкурентно связываясь с рецепторами ГнРГ. Они вызывают подавление или понижающую регуляцию гонадотропинов и, следовательно, подавляют стероидогенез в яичниках и яичках. Это приводит к гипоэстрогенному состоянию. Эффекты обратимы при прекращении медикаментозной терапии. Агонисты ГнРГ не рекомендуются для использования у подростков из-за неизвестного влияния на плотность костной ткани подростков.
Антидепрессанты
Согласно теории, что некоторые симптомы предменструального синдрома вызваны низким уровнем серотонина, врач, в качестве назначения может рекомендовать, например, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), такие как пароксетин, флуоксетин, циталопрам или сертралин. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСИН), такие как венлафаксин, или трициклические антидепрессанты с частичным серотонинергическим эффектом, такие как кломипрамин, также могут облегчать симптомы.
Прием проводится либо непрерывно, либо во время симптоматической фазы предменструального синдрома от овуляции до первого дня цикла. В частности, в случае физических симптомов непрерывное введение перевешивает прерывистое введение. Пациентам, принимающим антидепрессанты, во время предменструального синдрома может потребоваться небольшая коррекция дозы.
Магний, кальций и витамин B6 могут оказывать облегчающее симптомы действие, и их можно либо увеличить с помощью питания, либо заменить лекарствами.
Диета при предменструальном синдроме
Несмотря на отсутствие доказательств того, что изменения в рационе питания могут окончательно изменить симптомы предменструального синдрома, рекомендации по здоровому образу жизни заслуживают внимания, поскольку они приносят пользу пациентке в целом, а также дают ей чувство контроля.
Употребление от четырех до шести небольших приемов пищи в день в предменструальный период может помочь уменьшить симптомы или тягу к еде.
Исследования показали, что женщины с этим недугом обычно потребляют больше молочных продуктов, рафинированного сахара и продуктов с высоким содержанием натрия, чем женщины без заболевания. Соответственно, врачи могут рекомендовать сократить или исключить эти продукты из рациона. Отказ от соли, кофеина, алкоголя, шоколада или простых углеводов может облегчить симптомы.
Физическая активность
Преимущества упражнений включают физические улучшения, а также снижение стресса. Было обнаружено, что регулярные аэробные упражнения уменьшают симптомы у некоторых подростков и молодых женщин. Систематический обзор показал, что упражнения уменьшают физические симптомы, такие как боль, запор и чувствительность груди, а также психологические симптомы, такие как гнев и беспокойство. Предварительные исследования показывают, что занятия йогой, у некоторых женщин, также может облегчить симптомы.
Прогноз
Неспособность поддерживать нормальную деятельность — часть определения этого состояния, следовательно, заболеваемость связана с потерей функции. Предменструальный синдром и предменструальное дисфорическое расстройство связаны с более высоким риском нервной булимии. ПМС также может быть связан с повышенным риском гипертонии в будущем.
Большинство симптомов этого состояния ухудшаются с возрастом пациента вплоть до наступления менопаузы.
Предменструальное дисфорическое расстройство
Предменструальное дисфорическое расстройство (ПМДР) — это диагноз, используемый для обозначения серьезного предменструального расстройства с сопутствующим ухудшением функционирования.
Признаки и симптомы
Предменструальное дисфорическое расстройство характеризуется подавленным или неустойчивым настроением, беспокойством, раздражительностью, гневом и другими симптомами, возникающими исключительно в течение двух недель, предшествующих менструации. Другие симптомы могут включать следующее:
- снижение интереса к обычным занятиям (например, работе, школе, друзьям и хобби);
- сложности с концентрацией внимания и когнитивные нарушения;
- вялость, утомляемость или выраженный недостаток энергии;
- заметное изменение аппетита, переедание или специфическая тяга к еде;
- гиперсомния или бессонница;
- субъективное чувство подавленности или потери контроля;
- болезненность или отек груди;
- головные боли и боли в спине;
- боли в суставах или мышцах;
- социальная абстиненция;
- склонность к отекам.
Могут появиться и другие симптомы, такие как, ощущение вздутия живота или увеличение веса.
В отличие от более распространенных в предменструальном синдроме симптомов, проявления этого расстройства достаточно более серьезные и мешают профессиональному и социальному функционированию. Предменструальное дисфорическое расстройство — это тяжелое и инвалидизирующее состояние, требующее лечения.
Лечение
Лечение предменструального дисфорического расстройства включает как немедикаментозную, так и фармакологическую терапию. Нефармакологическая терапия включает аэробные упражнения, потребление сложных углеводов и частое питание, релаксационные тренировки, светотерапию и когнитивно-поведенческую терапию.
Цель фармакотерапии — облегчение симптомов. Средства, используемые для лечения предменструального дисфорического расстройства, включают витамины и минералы, диуретики, нестероидные противовоспалительные препараты, антидепрессанты, бета — блокаторы, анксиолитики и противозачаточные средства.
Лечение назначается исключительно врачом по результатам обследования. Препараты для лечения предменструального дисфорического расстройства могут включать:
- Пиридоксин
Пиридоксин участвует в синтезе гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) в центральной нервной системе.
- Карбонат кальция
Добавки кальция в лютеиновой фазе могут быть полезными в отношении вздутия живота, боли, настроения и пристрастия к еде.
Андрогены
Способность андрогенов ингибировать высвобождение лютеинизирующего гормона и фолликулостимулирующего гормона может иметь положительный эффект при лечении предменструального дисфорического расстройства
- Даназол
Даназол — синтетический аналог стероида с выраженной антигонадотропной активностью (т. е. ингибирование ЛГ и ФСГ) и слабым андрогенным действием.
Диуретики
Диуретики широко используются при предменструальном дисфорическом расстройстве, исходя из предположения, что многие симптомы будут вторичными по отношению к задержке жидкости.
- Спиронолактон
Спиронолактон конкурирует с альдостероном за рецепторы в дистальных отделах почечных канальцев, увеличивая экскрецию воды при сохранении ионов калия и водорода.
- Метолазон
Метолазон — тиазидный диуретик. Он увеличивает выведение натрия, воды, калия и ионов водорода за счет ингибирования реабсорбции натрия в дистальных канальцах.
Нестероидные противовоспалительные препараты
Нестероидные противовоспалительные препараты улучшают некоторые физические и психические симптомы при предменструальном дисфорическом расстройстве.
- Напроксен
Напроксен влияет на изменения настроения и головную боль при предменструальном дисфорическом расстройстве. Используется для облегчения легкой и умеренной боли. Тормозит воспалительные реакции и боль за счет снижения активности фермента циклооксигеназы, что приводит к синтезу простагландинов.
- Мефенамовая кислота
Сообщается, что мефенамовая кислота улучшает предменструальные симптомы, за исключением боли в груди. Подавляет воспалительные реакции и боль за счет снижения активности циклооксигеназы, тем самым уменьшая синтез простагландинов.
Антидепрессанты и другие препараты
Антидепрессанты оказывают положительное влияние на один или более симптомов при предменструальном дисфорическом расстройстве. Терапия антидепрессантами показана при умеренных или тяжелых симптомах депрессии.
- Бупропион
Бупропион ингибирует обратный захват дофамина нейронами, а также является слабым блокатором обратного захвата серотонина и норадреналина.
- Кломипрамин
Кломипрамин влияет на поглощение серотонина. При превращении в его метаболит, десметилкломипрамин, он влияет на поглощение норэпинефрина.
- Нортриптилин
Нортриптилин ингибирует обратный захват серотонина, норэпинефрина или обоих пресинаптической мембраной нейронов.
- Флуоксетин
Флуоксетин избирательно ингибирует пресинаптический обратный захват серотонина, оказывая минимальное влияние или не влияя на обратный захват норадреналина или дофамина.
- Сертралин
Сертралин избирательно ингибирует пресинаптический обратный захват серотонина.
- Пароксетин
Пароксетин избирательно ингибирует пресинаптический обратный захват серотонина.
Противотревожные препараты
Анксиолитики оказывают положительное влияние на один или более симптомов при предменструальном дисфорическом расстройстве. Их используют при лечении ПМДР, если тревога — выраженный симптом, а дисфория возникает вторично.
- Алпразолам
Алпразолам уменьшает депрессию, раздражительность и тревогу при ПМДР.
- Буспирон
Буспирон — агонист серотонина с серотонинергической нейротрансмиссией и некоторыми дофаминергическими эффектами в центральной нервной системе.
Эстрогены/прогестины
Противозачаточные средства снижают секрецию ЛГ и ФСГ гипофизом за счет уменьшения количества гонадотропин — рилизинг — гормона (ГнРГ).
- Этинилэстрадиол и дроспиренон
Эта лекарственная форма представляет собой пероральный контрацептив, содержащий 20 мкг этинилэстрадиола и 3 мг дроспиренона. Он показан при предменструальном дисфорическом расстройстве у женщин, выбирающих оральные контрацептивы в качестве метода контрацепции.
- Норэтиндрон ацетат/этинилэстрадиол
Норэтиндрона ацетат и этинилэстрадиол используются в качестве пероральных контрацептивов. Формула используется у женщин, предпочитающих использовать оральные контрацептивы в качестве метода контрацепции.
Прогноз
Предменструальное дисфорическое расстройство — это многофакторный синдром, протекающий с разной степенью тяжести и, следовательно, может иметь ряд потенциальных неблагоприятных последствий для работы, общественной деятельности и межличностных отношений.