Преждевременная недостаточность яичников (ПНЯ, синонимы — преждевременная менопауза, гипергонадотропная аменорея, гипергонадотропный гипогонадизм, посткастрационный синдром) — клинический синдром, развивающийся вследствие прекращения работы яичников.
ПНЯ характеризуется нарушением менструального цикла (олигоменорея, редкие менструации) или отсутствием менструации (аменорея), бесплодием, нарушениями дефицита эстрогена у женщин в возрасте до 40 лет. Анализы крови показывают повышение уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и снижение уровня эстрадиола.
Преждевременная недостаточность яичников отличается от естественной менопаузы тем, что во время естественной менопаузы менструация исчезает навсегда из-за полного исчезновения фолликулярной активности. Диагноз менопаузы ставится ретроспективно после 1 года аменореи.
Шансы на менструацию после года аменореи крайне низки, и женщина больше никогда не сможет забеременеть. При ПНЯ возможна самопроизвольная овуляция примерно в 5-10%. В таких случаях риск зачатия сохраняется, за исключением пациентов с удаленными обоими яичниками.
Эпидемиология
Частота преждевременной недостаточности яичников составляет:
- около 1% среди женщин в Восточной Европе;
- 1,1% среди женского населения США;
- довольно распространена среди афроамериканцев и испанцев — 1,4%;
- в азиатских странах распространенность ниже — 0,5%, очень редко в Японии — до 0,1%.
Распространенность патологии среди 20-летних женщин составляет 1: 10 000, 20-30 лет — 1: 1000 и 30-40 лет — 1: 100. Преобладают спорадические случаи, а семейные случаи составляют 4-20%.
Патогенез
Истощение фолликулов — самая важная и частая причина ПНЯ.
Ятрогенная причина истощения фолликулов — операции по удалению яичников, лучевая и/или химиотерапия. Другой причиной синдрома является небольшое количество первичных фолликулов из-за повреждения образования зародышевых половых клеток.
Иногда первоначального количества первичных фолликулов достаточно для обеспечения полового созревания, менструации, фертильности, но более поздние менструации у молодой женщины исчезают из-за истощения фолликулов.
Фолликулярная дисфункция
У некоторых женщин с первичной недостаточностью яичников имеется много первичных фолликулов. Они нормальные, но их рост и овуляция нарушены, несмотря на повышенный уровень гонадотропных гормонов. Это связано с тем, что яичники не реагируют на гонадотропные гормоны, например, при наличии мутаций в гене рецептора ФСГ и в гене рецептора лютеинизирующего гормона (ЛГ).
Классификация и этиология недостаточности яичников
Нарушение функции яичников может быть первичным или вторичным. Этиология обычно неясна (идиопатическая — 57% случаев). Возможны генетические (2% случаев), доброкачественные (14%), злокачественные (рак — 27% случаев), аутоиммунные, инфекционные, ятрогенные факторы. Спорадические случаи составляют 81–87%, а семейные случаи — 13–19%.
Генетические факторы
У женщин с ПНЯ кариотип обычно нормальный (46, XX). Нарушения кариотипа встречаются у 2–13% женщин до 30 лет.
Унаследованные случаи делятся на 3 группы:
- Хромосомная патология, вызванная изменением количества или структуры хромосом, которая нарушает функции многих генов (моносомия / анеуплоидия Х-хромосомы или мозаицизм, синдром Тернера);
- Моногенные заболевания, вызванные мутациями в одном гене, характеризующиеся аутосомно-доминантным (AD), аутосомно-рецессивным (AR) или наследованием, связанным с X-хромосомой:
1) аномалии X-хромосомы, синдром ломкой X-хромосомы, связанный с премутацией гена FMR1;
2) галактоземия (АР);
3) блефарофимоз (БА, мутация гена FOXL2);
4) псевдогипопаратиреоз;
5) лейкодистрофия (АР);
6) мутация гена рецептора ФСГ (AR);
7) мутация гена рецептора LH (AR);
8) мутация гена ингибина А;
- Полигенные заболевания — дефект стероидогенных ферментов при нарушении синтеза эстрогенов (дефицит холестерин-десмолазы, дефицит 17-альфа-гидролазы, дефицит 17-20-десмолазы).
Другие заболевания и синдромы, связанные с ПНЯ:
- трисомия 13 и 18, дисгенезия гонад и нейросенсорная глухота (синдром Перро);
- дисгенезия гонад и церебральная атаксия;
- дисгенезия гонад, арахнодактилия, микроцефалия;
- дисгенезия гонад, низкий рост, метаболический ацидоз;
- Синдром Кокейне;
- Синдром Неймегена;
- Синдром Вернера;
- Синдром Блума.
Аутоиммунный механизм подозревается, если у пациента болезнь Аддисона (аутоиммунная недостаточность надпочечников) или аутоиммунный оофорит. У 4% женщин со спорадической ПНЯ выявляются антитела к клеткам коры надпочечников, что приводит к надпочечниковой недостаточности, смертельному заболеванию. Диагноз был связан с аутоиммунной полиэндокринопатией, кандидозом и эктодермальной дистрофией (APECED).
У 20% женщин с преждевременной недостаточностью яичников развивается аутоиммунный тиреоидит, поэтому после постановки диагноза ПНЯ следует проверять ГТГ и АТПО.
На развитие недостаточности яичников могут влиять вирусные инфекции, например, эпидемический паротит (осложненный оофоритом), краснуха, опоясывающий лишай, цитомегаловирусная инфекция, малярия, ветряная оспа и шигеллез.
Ятрогенные причины: химиотерапия, лучевая терапия, после хирургического удаления яичников.
Клинические симптомы
Основной неспецифический признак патологии — олигоменорея (редкие периоды) или аменорея (отсутствие менструаций). Аменорея может быть первичной или вторичной, и взрослые женщины обычно жалуются на бесплодие.
На ранних стадиях болезни пациентки не ощущают физических недомоганий. По мере прогрессирования заболевания у женщины появляются признаки дефицита эстрогенов: приливы, ночная потливость, учащенное сердцебиение, депрессия, раздражительность, нарушение концентрации внимания, нарушение памяти, ежедневная утомляемость, нарушения сна, снижение либидо, болезненные урогенитальные расстройства.
Эстрогены помогают поддерживать нормальную минеральную плотность костей. Дефицит эстрогенов увеличивает риск остеопороза и переломов костей. Гипоэстремия увеличивает риск развития сердечных заболеваний (застойной болезни сердца, инфаркта миокарда) и деменции.
Следует подозревать преждевременную недостаточность, в следующих случаях:
- молодая пациентка жалуется на климактерические недуги;
- выявляются симптомы, характерные для синдрома Тернера;
- диагностирована гиперплазия надпочечников;
- диагностировано заболевание щитовидной железы;
- присутствуют клинические симптомы, связанные с аутоиммунными заболеваниями: витилиго, дистрофия ногтей, кандидоз кожи и слизистых оболочек (аутоиммунный полигландулярный синдром), очаговая алопеция;
- иногда ПНЯ возникает как часть семейного синдрома, такого как глухота при синдроме Пераульта или блефарофимоз, дисплазия век или ахондроплазия;
- синдром сухого глаза беспокоит около 20% пациенток. Механизм развития не ясен;
- при тяжелой миастении, ревматоидном артрите, системной красной волчанке.
Диагностика
В клинической практике обычно используются следующие критерии диагностики ПНЯ:
- возраст <40 лет;
- аменорея> 4 месяцев;
- повышение уровня ФСГ в крови обнаруживалось 2 раза подряд в течение месяца;
- снижение количества эстрадиола в крови.
Дополнительные исследования:
- Тест на антимулирующие гормоны. Показывает резерв яичников. Уровни гормонов сильно коррелируют с количеством антральных фолликулов и не изменяются во время менструального цикла;
- Ультразвуковая диагностика. Определяют наличие и количество антральных фолликулов в яичниках. При недостаточности их количество уменьшается или вообще не обнаруживается;
- Определение минеральной плотности костной ткани методом DEXA. Для подтверждения остеопороза.
Исследования по определению этиологии преждевременной недостаточности яичников:
- Кариотип определяется после подтверждения диагноза. Исследование также проводится при наличии предыдущей беременности, женщине старше 35 лет. Аберрации Х-хромосомы обнаруживаются у женщин, у которых было нормальное половое созревание после рождения здоровых детей. Обнаружение аномального кариотипа может объяснить причину заболевания.
- Определение свободного тироксина в сыворотке крови, тест на тиреотропный гормон, определение антител к тироидпероксидазе (АТПО).
- Антитела к клеткам, продуцирующим стероидные гормоны. Антитела связаны с болезнью Аддисона.
- Антитела против клеток коры надпочечников, антитела против яичников.
- Определение уровня адренокортикотропного гормона и кортизола в случае положительного результата теста на антитела против клеток коры надпочечников.
Консультации специалистов:
- Генетическая консультация.
- Консультация эндокринолога при патологии гормонов щитовидной железы или надпочечников.
- Консультация психолога — помогает смириться с диагнозом, найти наиболее подходящие варианты решения проблемы.
Лечение и наблюдение
Стандартных методов лечения преждевременной недостаточности яичников не существует. Лечение подбирается индивидуально для каждой пациентки.
Для устранения симптомов, вызванных дефицитом эстрогена, поддержания нормальной минеральной плотности костей и защиты сердечно-сосудистой системы, все женщины должны проходить заместительную гормональную терапию (ЗГТ) (эстроген и прогестин). Гормональное лечение положительно влияет на минеральную плотность костей, снижая риск остеопороза, сердечно-сосудистых заболеваний и деменции.
Оптимальная доза перорального эстрогена составляет 2 мг / сут. (100 мкг / день с использованием пластыря, 1,25 мг / день конъюгированных эстрогенов). Эта доза эффективна и удовлетворяет физиологическую потребность молодых женщин в эстрогенах.
В последнее время приоритетное внимание уделяется природному эстрогену, 17-бета-эстрадиолу, особенно при трансдермальном введении. Во время этого лечения более активный эстроген циркулирует в плазме — минуя печень периферической кровью, эстрадиол (E2) не сразу метаболизируется до менее биологически активного эстрона (E1). В то же время суточная концентрация эстрогена в организме более стабильна, чем при пероральном приеме эстрадиола.
Важно отметить, что обход печени повышает безопасность ЗГТ за счет снижения образования тромбогенных метаболитов. Последними альтернативами трансдермальной терапии эстрогенами являются гель эстрадиола и индивидуально дозируемый спрей с эстрадиолом. Они гораздо меньше раздражают кожу по сравнению с пластырями с эстрогеном. Правда, гель сложнее дозировать, особенно если вводится более 1 мг / сут.
Спрей эстрадиола начинают с 1, 53 мг / р. (1 баллончик). При необходимости суточную дозу можно постепенно увеличивать до 4,59 мг (3 распыления за раз в сутки).
Эстроген следует сочетать с приемом циклического прогестина (дидрогестерон 10 мг / день, микронизированный прогестерон перорально 200 мг / день) женщинам с маткой. Прогестины следует использовать от 10 до 12 дней в месяц, чтобы вызвать ежемесячные менструальные кровотечения. Гиперплазия слизистой оболочки матки может развиться без или при слишком низкой дозе прогестинов.
Лучше всего использовать комбинированные препараты, содержащие оба гормона. Таким образом достигается лучший контроль лечения.
Комбинированные противозачаточные таблетки (КОК) не рекомендуются для лечения, поскольку синтетические эстрогены обладают более высокой биологической активностью.
Снижение уровня андрогенов наблюдается при преждевременной недостаточности яичников. Заместительная андрогенная терапия может быть назначена женщинам, которые испытывают стойкую усталость со сниженным либидо.
Кальций и витамин D важны для профилактики остеопороза. Пациентки с ПНЯ должны потреблять от 1200 до 1500 мг / день элементарного кальция в сочетании с витамином D. Глобальные руководящие принципы рекомендуют от 2 000 до 4 000 МЕ / день витамина Д.
Женщин следует побуждать к физическим упражнениям по 30 минут ежедневно и не менее 3 раз в неделю. (выполняйте силовые упражнения и упражнения для укрепления мышц и поддержания нормальной костной массы).
Сохранение и восстановление фертильности
Пациентки с преждевременной недостаточностью яичников имеют 5-10% шанс забеременеть естественным путем. Обратимая дисфункция яичников непредсказуема. Пациентам, желающим зачать ребенка, следует планировать регулярные половые контакты каждые 2-3 дня, чтобы максимизировать вероятность зачатия.
Если резерв яичников исчерпан не полностью, можно попытаться стимулировать овуляцию и попытаться зачать ребенка естественным путем или путем внутриматочного оплодотворения. При отсутствии собственных фолликулов используется вспомогательная репродукция донорской яйцеклеткой.
Пациентки, получающие онкологическое лечение, должны быть проинформированы о способах поддержания фертильности, таких как транспозиция яичников, до плановой лучевой терапии. После выздоровления можно прогнозировать снижение резерва яичников, что сократит фертильный период. Это важно при планировании беременности. Этим пациенткам не рекомендуется задержка беременности.
Пациенткам, испытывающим проблемы с зачатием и имеющим симптомы менопаузы важно понимать, что для них очень важна своевременная диагностика патологии. На обследование обычно требуется время. Более половины пациентов посещают 3 или более врачей, пока им не поставят диагноз. У четверти пациентов на диагностику уходит более 5 лет.
Источники
- Научная группа ВОЗ по исследованиям менопаузы, 1996 г.
- Нельсон LM. Клиническая практика. Первичная недостаточность яичников. N Engl J Med. 2009;
- Чеботникова T. Преждевременная недостаточность яичников: мнение экспертов. Вестник репродуктивного здоровья 2007;
- Zinn AR. Х-хромосома и яичник. J Soc Gynecol Investig. 2001;
- DF Archer et al. Sturdee и обновленные рекомендации IMS по гормональной терапии в постменопаузе и стратегиям профилактики для здоровья среднего возраста. Климактерический 2011;
- Ван Кастерен Ю.М. Семейная идиопатическая преждевременная недостаточность яичников: переоцененное и недооцененное генетическое заболевание? Hum Reprod. 1999;
- Лабарбера А.Р., Миллер М.М., Обер С. и др. Аутоиммунная этиология при преждевременной недостаточности яичников. Am J Reprod Immunol Microbiol. 1988;
- Ван Кастерен Ю.М., Шумейкер Дж. Преждевременная недостаточность яичников: систематический обзор терапевтических вмешательств для восстановления функции яичников и достижения беременности. Обновление Hum Reprod. 1999;
- Нельсон Л.М., Ковингтон С.Н., Rebar RW. Обновление: спонтанная преждевременная недостаточность яичников — это не ранняя менопауза. Fertil Steril. 2005;
- Рафик С., Стерлинг Е. В., Нельсон Л. М. Новый подход к первичной недостаточности яичников. Obstet Gynecol Clin North Am. 2012;
- Maclary К, Панай Н. Преждевременная недостаточность яичников. J Fam Plann Reprod Health Care. 2011.