Профилактика стрептококковых инфекций группы В при беременности

Стрептококки группы B (Streptococcus agalactie или GBS) в настоящее время являются бактериями, ответственными за большинство случаев ранних инфекций у новорожденных, включая серьезные опасные для жизни заболевания.

Вертикальная инфекция (от матери к ребенку) возникает в результате миграции бактерий из влагалища в амниотическую жидкость после начала родов или после отхождения околоплодных вод, в результате аспирации амниотической жидкости в легкие плода и во время контакта ребенка с влагалищными бактериями. В последнем случае большинство новорожденных будут заражены, но болезнь не будет развиваться.

Эпидемиология стрептококковых инфекций группы В у беременных

До введения скрининга на носительство стрептококковых инфекций, ежегодно обнаруживалось несколько тысяч инфицированных новорожденных, почти половина этих случаев заканчивалась смертельным исходом. После разработки эффективных скрининговых тестов и осуществления соответствующих профилактических мер заболеваемость значительно стрептококковыми заболеваниями значительно снизилась.

В Европе рекомендуется проводить такие тесты для всех беременных женщин. По оценкам, около 10-30% из них являются носителями GBS во влагалище и / или прямой кишке. Частота явных заболеваний у новорожденных, перенесших СГБ, которые не подвергались никакому вмешательству, оценивается в 1-2%.

Клиническая картина

Носительство стрептококковых инфекций не связано с неблагоприятными событиями беременности, например, с преждевременными родами. Но известно, что колонизация рецидивирует при последующих беременностях почти у 1/3 женщин. Наличие СГБ в моче (каждая беременная женщина должна сдать мочу на бактериальный состав в первом триместре) является показателем так называемой массивной колонизации и является фактором высокого риска для ранней неонатальной инфекции.

Внутриутробная GBS-инфекция может вызывать сепсис и пневмонию у новорожденных, реже менингит. Смертность от этих осложнений намного ниже, чем раньше (в настоящее время она составляет 4-6%) и является результатом значительного прогресса в уходе за новорожденным. Более тяжелое течение болезни и более высокий уровень смертности наблюдаются у новорожденных детей.

Диагностика  стрептококковых инфекций группы В у беременных

Женщины должны быть проверены на наличие СГБ не ранее, чем за 5 недель до ожидаемой родов. Это означает, что тест проводится между 35 и 37 неделями беременности, независимо от предполагаемого варианта родов. Исключение составляют женщины, которым рекомендуется проводить внутриутробную профилактику без скрининга (женщины, которые уже родили ребенка с сепсисом СГБ, и женщины, у которых в моче СГБ — бактериурия). 

Не рекомендуется пытаться уничтожить статус носителя до родов, так как после завершения лечения обычно происходит быстрый рецидив. Исключение составляет применение антибиотикотерапии в случае инфекции мочевыводящих путей.

Образцы для тестирования СГБ (именно так должен маркироваться материал, отправляемый в микробиологическую лабораторию) отбирают стерильными тампонами из нижней трети влагалища (без необходимости в зеркале) и из прямой кишки (беря образец, вставляют тампон в прямую кишку, преодолевая сопротивление анального сфинктера). 

Считается, что сбор материала из перианальной области (без проникновения в сфинктер) приводит к аналогичной эффективности обнаружения носителей, но этот метод не рекомендуется научными сообществами. 

У женщин с аллергией на пенициллин с высоким риском анафилактического шока (это должно быть указано в рекомендации) следует определять чувствительность СГБ к клиндамицину и эритромицину.

В хороших современных микробиологических лабораториях (с использованием контроля качества) нет необходимости определять чувствительность к пенициллину, поскольку до сих пор штаммов GBS, устойчивых к этому антибиотику обнаружено не было.

Профилактика неонатальных инфекций

Внутриутробная антибиотикопрофилактика применяется у женщин с:

• наличием СГБ при скрининге перед родами (между 35 и 37 неделями беременности);
• наличием СГБ в моче на любой неделе беременности;
• возникновение инфекции GBS у ребенка на ранних сроках беременности.

Показаниями к вмешательству также являются отсутствие результатов скрининга (отсутствие теста или неизвестный результат теста) и появление любого из следующих факторов: роды до 37-й недели беременности, время, прошедшее с момента разрыва плодных оболочек — 18 часов и лихорадка во время родов (38,0 °С).

Нет показаний к внутриутробной терапии антибиотиками в следующих случаях:

• колонизация СГБ при предыдущей беременности;
• СГБ бактериурия при предыдущей беременности;
• отрицательный результат скрининга на 35-37 неделе беременности;
• кесарево сечение, выполненное до родов у женщин с непрерывностью плодных оболочек, независимо от результата скрининга и продолжительности беременности.

Профилактическая антибактериальная терапия применяется у всех женщин,у  которых начались роды (и / или отток воды). Полный профилактический эффект достигается после приема антибиотика не менее чем за 4 часа до окончания родов.

Как проводится внутрибрюшинное лечение стрептококковых инфекций антибиотиками?

Препаратом выбора является Пенициллин G — 5 миллионов единиц внутривенно, затем 2,5-3,0 миллиона единиц каждые 4 часа до завершения родов. В качестве альтернативы можно использовать ампициллин.

У женщин с аллергией на пенициллин (но без анафилаксии, сосудистых отеков, дыхательной недостаточности или крапивницы после введения пенициллина или цефалоспорина) цефазолин вводят 2 г внутривенно, затем 1 г каждые 8 ​​часов до родов.

Для женщин с аллергией на пенициллин с высоким риском анафилактического шока клиндамицин вводят внутривенно по 900 мг каждые 8 ​​часов до родов, если СГБ чувствительна к этому антибиотику. К сожалению, процент штаммов, устойчивых к клиндамицину (и эритромицину), увеличивается и достигает 30%. 

В особых случаях резистентности (так называемая резистентность к антибиотикам) используется ванкомицин.

Важно

• Тест по СГБ-носителю должен быть выполнен в 35-37. недель беременности (не раньше).
• Положительный результат теста (подтвержденный статус носителя) является показанием для внутриутробной антибактериальной терапии. Носительство ГБС не лечится до родов (за исключением инфекции мочевыводящих путей).
• Внутриутробная антибактериальная терапия — эффективный метод профилактики инфекции GBS у ребенка.