Меню Закрыть

Редкие анемии при беременности: анемия из-за дефицита фолиевой кислоты и витамина B12

Редкие анемии при беременности: анемия из-за дефицита фолиевой кислоты и витамина B12

Анемия – это состояние, при котором снижается уровень гемоглобина и / или красных кровяных телец в организме. Эритроциты несут ответственность за перенос кислорода в организме человека. Снижение транспорта кислорода к тканям приводит к гипоксии. Самая частая причина анемии – дефицит железа (96% случаев). 

Анемии с дефицитом фолиевой кислоты и витамина B12 относятся к группе мегалобластных анемий, которые проявляются макроцитозом эритроцитов. Этот тип анемии чаще встречается в развивающихся странах, где качество пищевых продуктов хуже. В России еда более качественная, разнообразная, многие продукты содержат различные витамины, фолиевую кислоту, витамин B12. Поэтому случаи анемии из-за недостатка этих веществ в нашей стране встречаются не очень часто. Наибольшему риску подвержены дети до 5 лет, женщины детородного возраста и беременные.

Анемия беременных – заболевание, развивающееся во время беременности. В этой статье мы не будем рассматривать анемию, вызванную железом, а обсудим редкую анемию, вызванную дефицитом фолиевой кислоты и витамина B12 у беременных, причины, симптомы, лечение, а также исходы для матери и плода.

Фолиевая кислота: исторический обзор

В 1928 г. Л. Уиллис изучала причины макроцитарной анемии у беременных на текстильной фабрике в Бомбее. Оказалось, что этот тип анемии чаще встречается у женщин, страдающих от недоедания. В экспериментах на крысах она обнаружила, что животные, получавшие дрожжевые добавки, не страдали анемией. Тогда дрожжевой экстракт использовали для лечения беременных женщин из Бомбея. В 1932 г. Дж. Воган подтвердил, что у пациентов с глютеновой болезнью или идиопатической стеатореей, страдающих мегалобластной гиперхромной анемией, дрожжевой экстракт оказывает положительное влияние на симптомы болезни.

Фолиевая кислота (от лат. folium), означает лист. Это связано с тем, что ее впервые выделили в 1941 г. из листьев шпината. С тех пор было доказано, что фолиевой кислотой можно лечить мегалобластные анемии.

Фолиевая кислота в листьях шпината
Фолиевая кислота в листьях шпината

Дефицит фолиевой кислоты у беременных с мегалобластной анемией диагностируется довольно редко, но это состояние нужно тщательно контролировать и сразу же лечить. Фолиевая кислота – очень важный элемент для развивающегося плода, недостаток которого губительно влияет на будущее ребенка. 

Связь между дефицитом фолиевой кислоты и дефектами нервной трубки была обнаружена ​​в 1965 г. Британский совет медицинских исследований провел рандомизированное исследование, подтвердившее, что профилактическое использование 400 мкг фолиевой кислоты во время беременности достоверно снижает частоту дефектов нервной трубки плода. Рандомизированное венгерское исследование показало, что потребление 800 мкг фолиевой кислоты во время беременности снижает вероятность дефектов нервной трубки на 92%.

Метаболизм функции фолиевой кислоты

Термин фолиевая кислота используется для описания большой группы соединений, состоящей из натуральных фолатов и фолиевой кислоты с аналогичной биохимической активностью. Недостаток фолиевой кислоты нарушает синтез ДНК – вместо нормальных эритроцитов вырабатываются мегалобласты, которые не выполняют функцию нормальных эритроцитов.

Фолиевая кислота в основном содержится в зеленых листьях, цветной капусте, огурцах, кабачках и в продуктах животного происхождения – печени, почках, яйцах, рыбе, дрожжах и других грибах. Рекомендуемое количество фолиевой кислоты для взрослых – 200 мкг. При беременности, когда потребность в этом веществе выше, рекомендуется не менее 400 мкг / день. 

Фолиевая кислота в продуктах
Фолиевая кислота в продуктах

Фолиевая кислота всасывается в тонком кишечнике, и ее максимальная концентрация находится в печени, а ее метаболиты выводятся с мочой. Нормальные концентрации фолиевой кислоты в сыворотке крови и эритроцитах приведены в таблице 1.

Таблица 1. Нормальная концентрация фолиевой кислоты в плазме и эритроцитах

В плазме кровиВ эритроцитах
Взрослые – 2-20 нг / млДля взрослых 140-628 нг / мл
Детям – 5-21 нг / мл.Детям -> 160 нг / мл
Для новорожденных 14-51 нг / мл 

Дефицит фолиевой кислоты – симптомы, диагностика

Анемия, вызванная недостаточностью фолиевой кислоты, чаще всего встречается у людей с кишечными заболеваниями, хронической гемолитической анемией, алкогольной зависимостью. Во время беременности потребность в фолиевой кислоте увеличивается со 100 -150 мкг / день до 200-250 мкг / сут. Именно по этой причине беременные женщины подвергаются риску.

У матери дефицит фолиевой кислоты вызывает мегалобластную анемию. Клинические симптомы появляются медленно, обычно во второй половине беременности, и могут оставаться незамеченными. Для синдрома анемии характерны: общая слабость, гиперчувствительность, головные боли, учащенное сердцебиение, одышка. С началом анемии могут развиться стенокардия и сердечная недостаточность.

Дефицит фолиевой кислоты связан с пороками развития плода, особенно с дефектами нервной трубки. Нервная трубка формируется на 4 неделе эмбриогенеза. Наиболее частые изменения: разрыв позвоночника, безмозглость, менингоцеле, миеломенингоцеле. Частота данной патологии составляет 0,5–12 случаев на 1 тыс. живорожденных малышей. Ежегодно в мире рождается 400 тыс. таких детей.

Эпидемиологические исследования в Америке, Канаде, Австралии и Европе показали, что врожденные дефекты нервной трубки значительно сократились за последние 30 лет. Это объясняется улучшением пренатальной диагностики и более широким использованием фолиевой кислоты.

Недавние исследования показывают, что пренатальное потребление фолиевой кислоты может стимулировать преждевременные роды. Большое проспективное когортное исследование показывает, что риск преждевременных родов напрямую связан с продолжительностью приема фолиевой кислоты. Низкий риск преждевременных родов был у пациенток, принимавших препараты фолиевой кислоты более 1 года до зачатия.

Анемия с недостаточностью фолиевой кислоты характеризуется мегалобластной трансформацией эритроцитов. Гематологическая картина – макроцитарная анемия, но может быть замаскирована дефицитом железа, характеризующимся микроцитозом. 

Лабораторные исследования показывают нехватку фолиевой кислоты, уровни которой в сыворотке крови меняются в зависимости от ежедневного рациона и могут измениться после диеты с высоким содержанием этих веществ. Количество фолатов в организме более точно отражает их количество в эритроцитах. 

Дефицит фолиевой кислоты диагностируется при уровне ее сыворотки менее 2 нг / мл. Следует учитывать, что для беременной женщины характерна гиперплазма, в результате которой снижается уровень фолиевой кислоты. Если у беременной анорексия, голодание или подозрение на дефицит витамина B12 могут потребоваться анализы: на фолат эритроцитов, гомоцистеин и метилмалоновую кислоту или пункция костного мозга.

Пункция костного мозга
Пункция костного мозга

Профилактика и лечение

В соответствии с действующими в мире стандартами рекомендуется назначать женщинам 400–800 мкг фолиевой кислоты в течение 1–3 месяцев до зачатия. Такую же дозу следует использовать до 12 недель беременности. 

Если женщина или члены ее семьи страдают диабетом, эпилепсией или имеют врожденные дефекты у рожденных детей, рекомендуемая суточная доза составляет 5 мг. 

Если фолиевая кислота не используется до зачатия, ее следует начать принимать, как только станет известно о беременности. 

В Канаде и США рекомендуется продолжать прием фолиевой кислоты на протяжении всей беременности и кормления грудью.

Передозировка фолиевой кислоты может вызвать побочные эффекты. Прием фолиевой кислоты может маскировать дефицит витамина B12, поэтому эта патология, хотя и крайне редко во время беременности, может оставаться невыявленной. Имеются данные о том, что необработанная синтетическая фолиевая кислота связана с повышенным риском рака или депрессии.

Витамин B12: исторический обзор

В 1850 г. английский врач Т. Аддисон впервые описал злокачественную анемию, связанную с патологически измененной слизистой оболочкой желудка. Он отметил, что для пациентов характерны макроцитарная анемия, воспаление языка и неврологические симптомы. В то время не было эффективного лечения, поэтому все пациенты умерли.

В 1923 г. врачи Г. Р. Минотас и В. П. Мерфиэус определили, что препараты печени являются лучшим средством лечения анемии у собак. Спустя несколько лет эти специалисты успешно вылечили 45 пациентов со злокачественной анемией. В то время витамин B12 не был известен.  Его выделили из печени только в 1948 г. В 1956 году британский химик Д. Ходжкин описал молекулярную структуру витамина B 12, а в 1971 г. химик Р. Вудворд синтезировал витамин B12.

Функции и метаболизм витамина B12

Кобаламин содержится в некоторых продуктах, имеющих животное происхождение – мясных и молочных, ​​яйцах. Наибольшая его концентрация обнаружена в моллюсках и печени. В растениях этот элемент практически отсутствует. Взрослые должны потреблять 2,4 мкг витамина B12 в день, беременные женщины 2,6 мкг, а кормящие матери 2,8 мкг.

Взрослые люди накапливают довольно много витамина B12 (около 3-5 мг), главным образом в печени. Когда организм его не получает, развиваются симптомы анемии. Новорожденные, матерям которых диагностировали дефицит витамина B12 во время беременности, могут не иметь запасов этого витамина с рождения.

Витамин B12 напрямую связан с пищевыми белками. Для расщепления этих соединений необходимы кислая среда и пепсин, оба компонента есть в желудке. B12 связывается с внутренним фактором Кастелла, секретируемым слизистой оболочкой желудка. Абсорбция происходит только в дистальном отделе подвздошной кишки. При наличии расстройства анемия развивается на любой стадии метаболизма.

Обмен витамина В12
Обмен витамина В12

Витамин B12 необходим для синтеза ДНК и миелина. Это важно для развития нервной трубки плода. Дефицит этого вещества во время беременности также связывают с риском преждевременных родов и рождения малыша с недостаточным весом. 

Классификация анемии, связанной с В12

Анемия, вызванная дефицитом витамина B12 существует в разных вариантах и имеет разные причины:

  1. Пищевое происхождение, когда из пищи поступает слишком мало B12, например, в случае строгого вегетарианства, когда едят только пищу растительного происхождения.
  2. Нарушение всасывания витамина B 12 :
  • Гастрогенный тип, развивается при отсутствии внутреннего фактора Кастелла:
  • Анемия Аддисона-Бирмера.
  • Агастральная анемия – после резекции желудка, субтотальной резекции.
  • Разрушение слизистой оболочки желудка при гастрите.

     3. Энтерогенный:

  • Антерии (терминальная резекция подвздошной тонкой кишки).
  • Биологическая конкуренция в кишечнике за витамин B 12 (бактерии, рыбный цепень).
  • Заболевания тонкой кишки.
  • Избирательная мальабсорбция.

4. Необходимость повышенного потребления витамина B 12 :

  • Беременность.
  • Гипертиреоз.
  • Злокачественные новообразования.
  • Лекарства: ингибиторы протонной помпы, метформин, антагонисты гистаминовых рецепторов и др.

Симптомы

Дефицит витамина B12 обычно развивается медленно, поэтому симптомы сначала незаметны и носят прогрессирующий характер. Наиболее частые признаки: синдром анемии, желудочно-кишечные и неврологические симптомы. Классическая триада признаков дефицита витамина B12: 

  • общая слабость;
  • быстрая утомляемость;
  • симптомы воспаления языка и парестезия. 
Общая слабость
Общая слабость

Примерно в 25% случаев. случаях отмечается Глоссит Хантера, проявляющийся диффузной эритемой языка, атрофией слизистых оболочек, болями в полости рта. Развивается демиелинизация задней и боковой лунок спинного мозга. Также часты нарушения походки, несимметричность, особенно нижних конечностей, парестезии или онемения ног. Могут развиться незначительные церебральные симптомы – депрессия, нарушение памяти и снижение интеллекта.

Диагностика

При анемии, характеризующейся мегалобластной анемией и низким количеством ретикулоцитов, проверяются витамин B12 и фолиевая кислота. Уровни витамина B12 в сыворотке (таблица 2).

Таблица 2. Концентрация витамина B12 в сыворотке крови

Содержание витамина B12Интерпретация результата
> 300 пг / млНорма
200-300 пг / млПромежуточный результат, возможный недостаток. Назначаются дополнительные тесты
<200 пг / млНедостаток

При мегалобластной анемии без четких клинических признаков трудно дифференцировать ее причины, возникла ли она из-за дефицита витамина B12 или фолиевой кислоты. Изучение концентрации метилмалоновой кислоты и гомоцистеина помогает дифференцировать патологии. Если уровни метилмалоновой кислоты и гомоцистеина в норме, оба типа анемии маловероятны. Если оба показателя выше нормы, более вероятна анемия, вызванная дефицитом витамина B12, но нельзя исключать дефицит фолиевой кислоты. При повышении уровня только гомоцистеина наиболее вероятен дефицит фолиевой кислоты. Интерпретация лабораторных тестов приведена в таблице 3. 

Таблица 3. Дифференциальная диагностика дефицита витамина B 12 и фолиевой кислоты

Метилмалоновая кислотаГомоцистеинДефицит витамина B 12Дефицит фолиевой кислоты
НормаНормаНормаНорма
++ (исключать нельзя)
НормаНорма+

При наличии серьезного дефицита витамина B 12, среди других очевидных причин, тестируются аутоантитела к внутреннему фактору. Они обнаруживаются у больных злокачественной анемией.

Точного предела уровня витамина B12 в крови нет. Срок возникновения клинических симптомов, зависит от индивидуальных особенностей организма и конкретной клинической ситуации. В клинической практике лечение начинают сразу же при наличии тяжелых симптомов заболевания.

Профилактика и лечение

Действующих руководств по лечению анемии медикаментозными методами при дефиците витамина B12. в Европе пока не разработано Показана здоровая и сбалансированная диета с достаточным количеством продуктов животного происхождения, обеспечивающая нормальный уровень витамина B12, в т.ч. во время беременности.

Здоровая и сбалансированная диета, обеспечивающая нормальный уровень витамина B12
Здоровая и сбалансированная диета, обеспечивающая нормальный уровень витамина B12

В Великобритании для пациентов без неврологических нарушений назначается стандартная доза гидроксикобаламина, составляющая 1 мг внутримышечно 3 раза в неделю. Лечение длится 2 недели. Пациентам с тяжелыми неврологическими симптомами рекомендуется вводить 1 мг внутримышечно ежедневно в течение 2 недель.

В связи с отсутствием клинических испытаний производители не рекомендуют применение этого препарата беременным, но данные о тератогенном действии этого препарата отсутствуют. Британская тератологическая служба проанализировала 21 случай, когда беременные принимали гидроксокобаламин и цианокобаламин, во всех случаях частота пороков развития плода не отличалась статистически значимо от общей популяции (0/21, PI 0–19,2). Из-за широкого доверительного интервала и небольшого количества субъектов это исследование следует оценивать  критически.

Лечение следует выбирать в индивидуальном порядке с учетом конкретной клинической ситуации.

Резюме

Анемия беременных обычно развивается из-за дефицита железа. На практике дефицит железа обычно определяют по ферритину сыворотки крови, тестам на железо. При отсутствии изменений следует рассмотреть редкую, но клинически значимую причину дефицита фолиевой кислоты и витамина B12. В отсутствие этих веществ у матери развивается синдром анемии, а у плода повышается риск врожденных дефектов. 

В настоящее время анемия, вызванная дефицитом фолиевой кислоты, во время беременности диагностируется реже из-за профилактического применения этого вещества. Если вы не принимаете фолиевую кислоту до беременности, вам следует начать принимать ее, как только вы узнаете, что беременны. 

Анемия при дефиците витамина B12 при беременности – редкая патология. И четких рекомендаций по ее диагностике и лечению, поэтому уход за беременными должен быть индивидуальным.

Источники

  • Лопес А., Какуб П., Макдугалл И.К., Пейрин-Бируле Л. Железодефицитная анемия. Lancet Lond Engl. 2016;
  • Фолиевая кислота для профилактики дефектов нервной трубки. Американская академия педиатрии. Комитет по генетике. Педиатрия. 1999;
  • Хоффбранд А.В., Вейр Д.Г. История фолиевой кислоты. Br J Haematol. 2001;
  • Чейзель А.Е., Дудас И. Профилактика первых дефектов нервной трубки с помощью периконцептивных витаминных добавок. N Engl J Med. 1992;
  • Фолат (фолиевая кислота): контрольный диапазон, интерпретация, сбор данных и панели. 2017;
  • Bukowski R, Malone FD, Porter FT, Nyberg DA, Comstock CH, Hankins GDV и др. Прием фолиевой кислоты до зачатия и риск спонтанных преждевременных родов: когортное исследование. PLoS Med. 2009;
  • Зеленый R, Kinsella LJ. Современные концепции диагностики дефицита кобаламина. Неврология. 1995;
  • Постоянный комитет Института медицины (США) по научной оценке диетических рекомендаций и его группа по фолиевой кислоте, другим витаминам группы B и холину, 1998.

ЗАПИСЬ НА ПРИЕМ

Клиника абортов и контрацепции в Санкт-Петербурге — отделение медицинского гинекологического объединения «Диана»

Запишитесь на прием, анализы или УЗИ через контактную форму или по т. +8 (812) 62-962-77. Мы работаем без выходных с 09:00 до 21:00.

Мы находимся в Красногвардейском районе, рядом со станциями метро «Новочеркасская», «Площадь Александра Невского» и «Ладожская».

Стоимость медикаментозного аборта в нашей клинике 3300 руб. В стоимость входят все таблетки, осмотр гинеколога и УЗИ для определения сроков беременности.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.

Call Now Button