Сердечно-сосудистые заболевания при беременности: тактика лечения, нужно ли прерывать беременность

Беременность — это состояние организма, при котором происходит множество физиологических изменений в различных системах органов — пищеварительной, дыхательной, кровеносной, эндокринной и т. д. В сердечно-сосудистой системе повышенные метаболические потребности во время беременности приводят к увеличению сердечного выброса из-за увеличения частоты сердечных сокращений и систолического объема.

Нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы у беременных

При увеличении предсердных и желудочковых параметров в здоровом сердце функция желудочков сохраняется. Между тем у пациенток с сердечными заболеваниями адаптация левого и правого желудочков во время беременности может быть недостаточной. 

Также в настоящее время у беременных наблюдается периферическое расширение сосудов, снижение системного и легочного сосудистого сопротивления. 

В конце беременности из-за сильного увеличения матки в положении лежа на спине происходит сдавливание нижней полой вены, что может снизить ток венозной крови, изменив систолический и минутный объем сердца. 

Важно отметить, что беременность — это состояние гиперкоагуляции, которое увеличивает риск тромбоэмболических осложнений.

В современном обществе по мере совершенствования методов лечения врожденных пороков сердца и увеличения возраста беременных женщин все чаще беременные женщины с артериальной гипертензией (АГ), ишемической болезнью сердца подвергаются корректирующим операциям на сердце или клапане. 

Важно знать риски сердечно-сосудистых заболеваний для матери и плода, поскольку лечение может повлиять не только на здоровье матери, но и на здоровье ребенка. В статье рассматриваются основные сердечно-сосудистые заболевания беременных и методы их оптимального лечения.

Гипертонические заболевания и их лечение при беременности

Наиболее частые проблемы со здоровьем во время беременности — гипертонические заболевания, которым страдает до 5-10% беременных в мире. Такие проблемы связаны с повышением материнской, внутриутробной и неонатальной заболеваемости и смертности. 

Гипертонические заболевания у матери связаны с повышенным риском:

• развития отслойки плаценты;
• инсульта;
• дисфункции органов;
• диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

А также возможны задержки роста плода, преждевременные роды и внутриутробная гибель плода. 

Повышение артериального давления (EQS) измеряется в амбулаторных или стационарных условиях (sAKS ≥140 мм рт.ст. и / или dAKS ≥90 мм рт.ст.), но классификация артериальной гипертензии (AH) у беременных отличается от классификации у остального населения. Умеренное повышение EQS составляет 140–159 / 90–109 мм рт. ст., а АГ высокой степени определяется как EQS ≥160 / 110 мм рт. ст.

Важно подчеркнуть, что EQS во время беременности следует измерять у пациенток, ведущих сидячий образ жизни, с помощью механического сфигмоманометра, поскольку автоматические измерители EQS при тяжелой преэклампсии ненадежны. 

Дополнительные анализы — общий анализ крови, общий анализ мочи, уремические пробы, функциональные пробы печени — важны для всех пациенток, у которых во время беременности развивается повышенный EQS. 

Для определения преэклампсии необходимо оценить уровень протеинурии и соотношение альбумин / креатинин. В отдельных случаях подозрения на редкие заболевания, вызывающие АГ, следует рассмотреть возможность проведения ультразвукового исследования надпочечников, почечных кровеносных сосудов и анализа мочи на метанефрин.

Классификация гипертонических заболеваний у беременных

Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (ECD), гипертонические заболевания во время беременности делятся на:

• хронические (первичные или вторичные);
• патологии беременных;
• хроническую осложненную преэклампсию;
• неклассифицированную АГ;
• преэклампсию. 

Основными факторами риска артериальной гипертензии и преэклампсии являются:

• наблюдаемое увеличение EQS при предыдущих беременностях;
• хроническая болезнь почек;
• аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром);
• сахарный диабет 1 или 2 типа;
• поздняя беременность (> 40 лет);
• увеличение ИМТ (> 35 кг. / м2);
• многоплодная беременность;
• преэклампсия в семейном анамнезе.

Лечение артериальной гипертензии во время беременности

Лечение АГ во время беременности зависит от повышения EQS, продолжительности беременности, факторов риска для матери и плода. Само по себе немедикаментозное лечение не оказывает значительного влияния на снижение EQS в исходах беременности, но изменение диеты и образа жизни (поддержание физической активности, низкая прибавка в весе у беременных женщин с ожирением ≤6,8 кг) рекомендуется в сочетании с лекарствами.

Медикаментозное лечение рекомендуется всем женщинам с EQS ≥150 / 95 мм рт. ст. или при > 140/90 мм рт. ст., для гестационной гипертензии, ранее диагностированной гипертензии с наблюдаемым ухудшением во время беременности или с признаками поражения органов-мишеней. 

• Обычно используются для лечения беременных: метилдоп, бета-адреноблокаторы (БАБ, лабетолол), блокаторы кальциевых каналов (ККБ, нифедипин). БАБ менее эффективны, чем ККБ, и могут вызывать брадикардию плода, задержку роста, гипогликемию, поэтому важно правильно подобрать дозы. 
• АПФ, БРА, прямые ингибиторы ренина противопоказаны для лечения ОКС при беременности. Во время преэклампсии наблюдается уменьшение объема плазмы, поэтому следует избегать приема диуретиков. 
• В случае значительного увеличения EQS (≥170 / 110 мм рт. ст.) рекомендуется дальнейшее стационарное лечение. 

Выбор лекарства зависит от планируемого завершения беременности. Лечение обычно начинают с внутривенного введения лабетолола, метилдопы или нифедипина внутрь. Гидралазин и нитропруссид натрия не рекомендуются при возможных побочных эффектах у плода. При преэклампсии и отеке легких рекомендуется лечение нитроглицерином внутривенно. Основные рекомендации по лечению гипертонических заболеваний по ДЭЗ представлены в таблице 1.

Таблица 1. Рекомендации по лечению гипертонической болезни ЭСТ при беременности

Лечение ишемической болезни сердца при беременности

Заболеваемость острыми коронарными синдромами (ОКС) у беременных невысока, но ишемическая болезнь сердца связана с более чем 20% случаев смертности от сердечно-сосудистых заболеваний у беременных.

Этиология ишемической болезни сердца у беременных отличается от остальной популяции. В большинстве случаев преобладает не атеросклеротическая болезнь коронарных артерий, а спонтанное расслоение коронарной артерии, связанное с беременностью, тромбоз или повреждение сердца при отсутствии поражений коронарных артерий. 

Самопроизвольное расслоение коронарных артерий может быть связано с колебаниями уровня эстрогена / прогестерона, которые вызывают структурные изменения коронарных артерий, усиление вазодилатации во время родов. Обычно причиной тромбоза является состояние гиперкоагуляции. Возможна пароксизмальная эмболизация. 

Большинство ОКС возникает в 3 триместре или после родов. ЭКГ оценить сложнее, поскольку инверсия зубца Т может наблюдаться во время беременности даже при отсутствии ишемии миокарда, повышение уровня тропонина в сыворотке следует рассматривать как маркер повреждения миокарда даже при диагностированной преэклампсии. 

Рекомендации по лечению АПФ у беременных аналогичны таковым для остальной части населения. Правда, важно подчеркнуть, что у пациентов со стабильной гемодинамикой низкого риска у пациентов с острым инфарктом миокарда (ОИМ) без подъема сегмента ST может быть рассмотрена стратегия консервативного лечения. 

Между тем, для пациентов, нуждающихся в интервенционном лечении, важно снизить дозу ионизирующего излучения, которую они получают во время интервенционных радиологических процедур. С точки зрения лечения беременность — это состояние с повышенным риском кровотечения, поэтому ингибиторы P2Y12 высокой активности тикагрелор) следует применять с осторожностью, а информация о применении ингибиторов гликопротеина IIb / IIIa (абциксимаб, тирофибан) отсутствует. Поэтому в настоящее время рекомендуется лечение комбинацией аспирина и клопидогрела с максимально короткой продолжительностью приема клопидогреля.

Заболевание сердечного клапана и его лечение во время беременности

Заболевание сердечного клапана у пациентов репродуктивного возраста чаще встречается в развивающихся странах, где частота ревматизма все еще высока. Еще одна важная проблема для беременных — необходимость в механических протезах и антикоагулянтах. В случае стенозированных пороков сердца повышенный сердечный выброс вызывает увеличение поперечного градиента до 50%, что увеличивает риск осложнений для плода и матери.

Хотя митральный стеноз переносится хорошо, примерно у трети пациенток с площадью отверстия клапана менее 1 см2 во время беременности наблюдаются симптомы и признаки сердечной недостаточности.

Медикаментозное лечение рекомендуется при наличии тяжелых симптомов или клинически значимой легочной гипертензии. Рекомендуется лечение селективными БАК (метопролол, бисопролол), диуретиками в низких дозах; при пароксизмальной или стойкой фибрилляции предсердий (PV), тромбозе левого предсердия (BP), предшествующей тромбоэмболии, нефракционированный гепарин (NFH), низкомолекулярные гепарины (MMMH) или антагонисты витамина K (VKA). 

Антикоагулянты также следует рассматривать у пациенток с синусовым ритмом, но тяжелым митральным стенозом, спонтанным контрастированием, тяжелой дилатацией КП или застойной сердечной недостаточностью (ЗСН). 

Беременность не рекомендуется всем пациентам с тяжелым митральным стенозом, и до этого следует проводить вмешательства.

Что касается стеноза аортального клапана (AoV), обострение и смертность во время беременности зависят от тяжести и симптомов стеноза аорты. Сердечная недостаточность встречается у 10% пациенток со стенозом AoV средней степени тяжести, у которых до беременности не было симптомов.

У пациенток с симптомами сердечная недостаточность во время беременности может достигать 25%. Хотя беременность переносится хорошо, летальность и тяжелые осложнения у матери редки, но около 20-25%. случаев связаны с задержкой роста плода, преждевременными родами, низкой массой новорожденных. 

При развитии симптомов сердечной недостаточности применяется медикаментозное лечение. При наличии признаков застойной сердечной недостаточности могут быть назначены мочегонные средства. 

Как и при митральном стенозе, пациенткам с тяжелым стенозом AoV и нарушенной функцией ЛЖ следует рекомендовать избегать беременности.

Регургитационная болезнь клапана сердца может быть связана с ревматизмом, дегенеративными или врожденными поражениями. Пациенты, у которых наблюдается сильная утечка клапана и ее симптомы или нарушение функции ЛЖ, имеют высокий риск развития сердечной недостаточности. По литературным данным у 20-25% пациенток с диагнозом умеренная или тяжелая регургитация митрального клапана (MVN) ревматического происхождения развивается сердечная недостаточность во время беременности.

Беременными плохо переносятся острые тяжелые протечки клапана. Важно отметить, что у некоторых пациенток во время беременности наблюдается стойкое увеличение протечки клапана. Необходимы лекарства, чтобы уменьшить избыток жидкости в организме. 

Хотя интервенционное лечение рекомендуется до беременности, при наличии острой тяжелой утечки клапана с признаками сердечной недостаточности, которые нельзя контролировать с помощью лекарств, операция также выполняется во время беременности. 

Важно подчеркнуть, что при наличии достаточно зрелого плода сначала рекомендуется прерывание беременности, а затем предлагается хирургическое лечение сердца.

Для женщин детородного возраста, планирующих беременность и страдающих пороком сердечного клапана, важен вопрос выбора клапана. Хотя механические клапаны обладают отличными гемодинамическими свойствами и долговечны, их имплантация связана с длительным применением антикоагулянтов, увеличением заболеваемости беременностью и плодами, а также смертностью. 

Риск развития осложнений (тромбоэмболии, кровотечения, выкидыша, преждевременных родов) при беременности с механическим клапаном и применением антикоагулянтов высок. Использование АВК связано с риском эмбриопатии в 1 триместре, что зависит от дозы АВК. Между тем, риск осложнений при имплантированном биопротезе с хорошей функцией и без дисфункции ЛЖ минимален. 

Правда, биопротезы не такие долговечные, они связаны с более высоким риском структурного повреждения клапана. При выраженной дисфункции биопротеза увеличивается риск осложнений. В этом случае пациенты с большей вероятностью потребуют повторной операции во время беременности. Таким образом, решение о выборе клапана для женщины детородного возраста должна принимать команда кардиологов вместе с пациенткой, учитывая все недостатки и преимущества клапанов.

Вопрос о назначении антикоагулянтов следует обсудить со всеми женщинами, планирующими беременность и имеющими имплантированный механический клапан сердца. 

Важно подчеркнуть, что АВК — наиболее подходящий и эффективный вариант для профилактики тромбоза клапана у беременных, но они представляют опасность для плода (эмбиопатия, фетопатия). MMMH, которые не проникают через плацентарный барьер, менее опасны для плода, но связаны с более высоким риском тромбоза клапана. 

Еще один важный аспект — крайне строгое соблюдение режима приема лекарств. EKD рекомендует продолжать VKA до зачатия. Их продолжение можно рассматривать во время беременности, если для достижения целевого МНО требуется низкая доза АВК. Когда АВК используется во время беременности, рекомендуется проверять МНО каждые 1-2 недели. При введении MMMH 2 раза / сут, соответствующая корректировка дозы на основе уровней анти-фактора Ха до введения.

Выводы

В современном обществе, благодаря улучшенному лечению врожденных пороков сердца и выживаемости пациентов, а также увеличению числа случаев ишемической и гипертонической болезни сердца, беременные женщины с различными заболеваниями сердечно-сосудистой системы становятся все более уязвимыми. 

Эта группа пациентов исключительна. Чтобы выбрать оптимальную стратегию лечения, необходимо оценить риск не только для беременной, но и для плода. Таким образом, важно внимательно оценивать ситуацию в каждом отдельном случае. В принятии решения о лечении должны принимать участие не только специалисты в различных областях (акушер-гинеколог, кардиохирург, неонатолог и др.), Но и пациент.

Источники

• Линдхеймер, М.Д., С.Дж., Каннингем, Ф.Г. Позиционный документ ASH: Гипертония во время беременности. J Clin Hypertens (Гринвич) 2009;
• Шейд Дж. Х. младший, Росс Дж., Бевер Ф. Н. и др. Тропонин I в диагностике острого инфаркта миокарда во время беременности, родов и послеродового периода. Am J Obstet Gynecol 2002;
• Кампман М.А., Валенте М.А., ван Мелле Дж. П. и др. Сердечная адаптация во время беременности у женщин с врожденными пороками сердца и здоровых женщин. Сердце 2016;
• Корнетт Дж., Руис Т.П., Росси А. и др. Гемодинамическая адаптация к беременности у женщин со структурным пороком сердца. Int J Cardiol 2013;
• Фарр А., Эйниг С. и др. Результаты и тенденции послеродовой госпитализации матери в реанимационное отделение. Wien Klin Wochenschr 2017;
• Вильяр Дж., Карроли Дж., Войдыла Д. и др. Преэклампсия, гестационная гипертензия и ограничение внутриутробного развития, родственные или независимые состояния? Am J Obstet Gynecol 2006;
• Элкаям У., Голанд С., Пипер П.Г., Сильверсайд С.К. Сердечные заболевания высокого риска во время беременности: Часть i. Дж. Ам Колл Кардиол 2016;.
• Орват С., Диллер Г.П., ван Хаген И.М. и др. Риск беременности при умеренном и тяжелом стенозе аорты: Из международного реестра ROPAC. Дж. Ам Колл Кардиол, 2016;
• Американский колледж акушеров и гинекологов; Целевая группа по гипертонии при беременности. Гипертония при беременности. Отчет рабочей группы Американского колледжа акушеров и гинекологов по гипертонии во время беременности. Obstet Gynecol 2013;
• Маги Л.А., Чам С., Уотерман Э.Дж. и др. Гидралазин для лечения тяжелой гипертонии у беременных: метаанализ. BMJ 2003; 
• Элькаям У., Джалнапуркар С., Бараккат М.Н. и др. Острый инфаркт миокарда, связанный с беременностью: обзор современного опыта в 150 случаях в период с 2006 по 2011 год. Circulation 2014;
• Шекхар С., Гупта Н., Кирубакаран Р., Парик П. Пероральный нифедипин по сравнению с внутривенным лабеталолом при тяжелой гипертензии во время беременности: систематический обзор и метаанализ. БКАД 2016;
• Голанд С., Элькаям У. Антикоагулянтная терапия при беременности. Cardiol Clin 2012;
• Ван Хаген И.М., Торн С.А., Таха Н. и др. Исследователи ROPAC и команда EORP. Исходы беременности у женщин с ревматической болезнью митрального клапана: результаты реестра беременностей и сердечных заболеваний. Тираж 2018;
• Силлесен М., Хьортдал В., Вейлструп Н., Соренсен К. Беременность с протезами клапанов сердца — 30-летний общенациональный опыт работы в Дании. Eur J Cardiothorac Surg 2011.