Сифилис – причины, симптомы, диагностика и лечение

Сифилис – хроническое инфекционное заболевание, вызываемое бактерией спирохетой Treponema pallidum подсемейства pallidum. Он относится к классическим венерическим заболеваниям. Поражает различные ткани и органы – кожу, сосуды, скелет и центральную нервную систему.

История сифилиса

Считается, что сифилис попал в Европу через моряков Колумба, поскольку эпидемия произошла вскоре после возвращения их из открытой в 1492 году Америки. Распространению эпидемии способствовали и многочисленные войны того времени, в которых принимали участие наемники из разных стран, а также на тот момент высокая вирулентность (заразность) трепонемы.

Название сифилис ввел врач Жан Феннель в 16 веке.

Интересно, что в XIX веке пациенты с сифилисом подвергались дискриминации и их не хотели госпитализироваться по моральным соображениям. А если они уже были госпитализированы, то им приходилось платить за лечение в два раза больше чем обычно. 

В 1905 г. Фриц Шаудин и Эрих Гоффман выделили бактерию Treponema pallidum и в 1906 г. получили за это открытие Нобелевскую премию.

В конце 19 – начале 20 века были открыты многочисленные дерматовенерологические клиники и началось систематическое лечение сифилиса.

Важным поворотным моментом в лечении сифилиса стало открытие Джона Махони, объявившего в 1943 году, что сифилис можно успешно лечить пенициллином.

Эпидемиология сифилиса

Сифилис представлял серьезную проблему для общественного здравоохранения в конце 19-го и в начале 20-ого века, тем более что в то время не было эффективной терапии. С введением пенициллина и внедрением профилактических мер количество пациентов значительно уменьшилось, но эпидемия возобновилась в 1980-х годах, одновременно со вспышкой ВИЧ.

По оценкам, в 1999 г. 12 миллионов человек во всем мире страдали от сифилиса, в основном в слаборазвитых странах. 

Бледная трепонема

Спирохета Treponema pallidum относится к роду Treponema, семейству Spirochaetaceae, отряду Spirochaetales . В отличие от других спирохет, паразитов крови, T. pallidum является тканевым паразитом.

Ее длина составляет от 6 до 15 мкм. У нее заостренные концы и от 6 до 14 спиральных изгибов. Поскольку они слишком тонкие, чтобы их можно было различить с помощью обычного светового микроскопа, спирохеты принадлежат к особой группе бактерий. У них клеточная стенка похожа на стенку грамотрицательных бактерий, но они не считаются грамотрицательными.

Они перемещаются с характерными для вирулентных трепонем вращательными движениями, что облегчает их проникновение в ткани. В жидкой среде они теряют способность двигаться.

1. pallidum очень чувствительна к высыханию, изменениям pH и температуры, а также к количеству кислорода, так что передача патогенов через предметы практически невозможна.

Передача сифилиса и факторы риска

Бледная трепонема попадает в организм через незначительные повреждения слизистых оболочек или кожи. Сифилис чаще всего передается при прямом незащищенном половом контакте с человеком на ранних стадиях заболевания. Риск передачи существует на первичной, вторичной и ранней латентной стадиях. 

Вероятность заражения после полового контакта с человеком на ранней стадии колеблется от 10 до 60%. При вторичном сифилисе этот процент ниже, тогда как на поздней стадии передача происходит в основном трансплацентарно – от инфицированной матери к плоду. Следует отметить, что большинство детей с врожденным сифилисом заражаются внутриутробно и очень редко через родовые пути.

Сегодня передача инфекции при переливании почти исключена из-за регулярного обязательного серологического тестирования продуктов крови, а также из-за неспособности трепонемы пережить процесс хранения.

Из-за чувствительности T. pallidum к нагреванию и сушке передача через предметы практически невозможна. Возможность случайного заражения только теоретическая.

Клиническая картина сифилиса

Первичная стадия сифилиса

После инкубации от 9 до 90 дней (в среднем 3 недели) в месте проникновения трепонемы возникают:

1. Темно-красное пятно, постепенно превращающегося в папулу (твердый выступ диаметром менее 1 см). В центре него образуется язва, называемая ulcus durum – твердый шанкр. Дно гладкое и блестящее, края слегка приподняты. Описанное поражение может быть одиночными или множественными. Ulcus durum чаще всего локализуется на наружных половых органах: у мужчин – на половом члене, а у женщин – на больших или малых половых губах. У 2–5% пациентов могут быть обнаружены на  экстрагенитальных органах — прямой кишке, губах, языке.
2. У 80% пациентов также присутствует одностороннее увеличение регионарных лимфатических узлов (лимфаденопатия).

Это изменение безболезненно, длится около месяца и исчезает самопроизвольно, не оставляя рубцов. У 50% нелеченных пациентов происходит переход во вторичную стадию.

Вторичная стадия сифилиса

Он начинается через 9 – 10 недель после заражения или через 6 –7 недель после первичного поражения. Это следствие гематогенного и лимфогенного распространения T. pallidum. Симптомы разнообразны и поначалу часто остаются нераспознаваемыми. Чаще всего поражаются кожа и слизистые оболочки (80%), но могут быть задеты и внутренние органы.

Неспецифические симптомы возникают до изменений кожи и включают: 

• лихорадку;
• слабость;
• боль в горле;
• ринит (насморк);
• головную боль;
• мышечные боли;
• увеличение лимфатических узлов.

Специфические симптомы:

• возвышения и вдавления на коже и слизистых оболочках, зараженные трепонемами;
• сыпь – в основном на ладонях рук и подошвах ног;
• большая кондилома – выпуклые поражения с эрозированной поверхностью, через них просачивается жидкость, богатая трепонемами, – инфекционные поражения могут сохраняться в течение месяцев и чаще всего располагаются на больших половых губах у женщин или крайней плоти у мужчин;
• алопеция (выпадение волос) – из-за токсического воздействия трепонемы на волосяные фолликулы;
• изменения ногтей;
• сифилитическая ангина – воспаление миндалин и глотки;
• диффузная лимфаденопатия (увеличение лимфатических узлов) – полисклераденит;
• поражение внутренних органов – менингит, гепатит, гастрит, спленомегалия (увеличение селезенки), фиброз легких, периферическая невропатия.

Скрытая стадия сифилиса

Никаких проявлений на коже или каких-либо других клинических симптомов нет, но трепонемы по-прежнему активны и размножаются. Различают раннюю и позднюю латентную стадию:

• ранняя латентная стадия – пациент заразен и может передать болезнь половым путем;
• поздняя латентная стадия – заболевание может передаваться только трансплацентарно от инфицированной матери к плоду.

Третичная стадия сифилиса

Проявления могут возникать через 10, 20 и более лет, но также и намного раньше. Сегодня эта стадия очень редка и встречается у небольшого числа нелеченных или недостаточно пролеченных пациентов. Стадия третичного сифилиса характеризуется гранулематозным воспалением и разрушением органов (костей, кожи, аорты, сердца, спинного мозга, головного мозга). 

Для него характерны:

• туберозный и узловой сифилис – изменения кожи и слизистых оболочек ;
• сердечно-сосудистый сифилис – аортит, поражающий восходящую аорту;
• нейросифилис – повышение внутричерепного давления, ишемия ЦНС, потеря функции черепных нервов, демиелинизация задних столбов спинного мозга, приводящая к потере координации, парестезии.

Врожденный сифилис

Он возникает в результате передачи T. pallidum от инфицированной матери к плоду, чаще всего после первого триместра беременности. Заболевание очень редко передается во время родов – через родовые пути или при грудном вскармливании, если первичное поражение находится в области соска.

Нелеченный сифилис при беременности может привести к выкидышу, мертворождению, задержке роста ребенка, преждевременным родам.

Врожденный сифилис делится на:

1. Ранний врожденный сифилис – диагностируется в течение первых двух лет жизни и проявляется низкой массой тела при рождении, гепатоспленомегалией, анемией, желтухой, тромбоцитопенией, бледной и морщинистой кожей, ринитом (выделения из носа, богатые трепонемами) и псевдопараличом.
2. Поздний врожденный сифилис – диагностируется после второго года жизни. Возникают пороки развития – зубы Хатчинсона, умственная отсталость, атрофия зрительного нерва, выпячивание лобной кости, седловидный нос, выступающая нижняя челюсть, большеберцовая кость, суставы Клаттона. Чтобы предотвратить врожденный сифилис, рекомендуется тестирование на сифилис в первом триместре беременности и при родах.

Диагностика сифилиса

Диагноз ставится на основании анамнеза, клинической картины и лабораторных данных. Дерматологи играют важную роль в различении клинической картины сифилиса из-за большого разнообразия симптомов – именно сифилис называют «великим подражателем». 

Лабораторная диагностика сифилиса включает:

• прямые методы – патогистологическое исследование, обнаружение живых T. pallidum методом темнопольной микроскопии, ПЦР;
• косвенные методы – серологические тесты.

Тесты могут быть:

1. Специфический – на антитела к бледной трепонеме:

• Тест TPHA – стандартизованный тест для обнаружения антител к бледным трепонемам в сыворотке крови пациента. Он основан на простой процедуре гемагглютинации. С его помощью можно обработать большое количество образцов. Преимущество теста перед другими специфическими тестами – простота, стандартизация и коммерческая подготовка. Тест считается реактивным, если агглютинация происходит при разведении 1:80 или более. Он очень чувствителен, специфичен и становится положительным уже на третьей неделе после заражения.
• Тест FTA — ABS – тест на наличие трепонемных антител в сыворотке крови подтверждается методом непрямой иммунофлуоресценции. Интенсивность флуоресценции бывает нереактивной, слабореактивной или реактивной. Он становится положительным через 4 недели после заражения.

1. Неспецифический (нетрепонемный) — на антиген кардиолипин:

• Тест VDRL – тест флокуляции, наиболее часто используемый неспецифический тест, в котором антиген состоит из кардиолипина, холестерина и лецитина. После инкубации антигена и сыворотки при 56 ° C образуются хлопья, контактирующие с антигенами. Результат воспринимается световой микроскопией как нереактивный, слабореактивный и реактивный. Через 4-5 недель после заражения тест положительный. Ложноположительные результаты могут быть обнаружены у пожилых людей, при беременности, при некоторых заболеваниях соединительной ткани, злокачественных и инфекционных заболеваниях. Преимущество – цена, удобство и унифицированная техника.
• RPR-тест – быстрый ориентировочный тест, выявляющий антилипидные антитела. Применяется в основном, если необходимо быстро обследовать большое количество сывороток. Это модифицированный тест VDRL. В него для облегчения исследования добавляются кусочки древесного угля, и такие хлопья можно считывать без помощи микроскопа. В отличие от теста VDRL, он не подходит для обработки спинномозговой жидкости.

Лечение сифилиса

Хотя существуют разные схемы проведения терапии сифилиса, общей терапией для всех является пенициллин. Людям с аллергией на пенициллин можно применять доксициклин.

Он обладает способностью проникать во все жидкости организма и преодолевать барьеры плацентарной и спинномозговой жидкости. В настоящее время нет данных об устойчивости T. pallidum к пенициллину. При возникновении сифилиса во время беременности очень важно провести терапию, поскольку при нелеченном сифилисе инфицирование плода происходит в 70-100% случаев.