Меню Закрыть

Сифилис — симптомы, диагностика, лечение

Сифилис

Сифилис — это инфекционное венерическое заболевание, вызываемое спирохетой Treponema pallidum (бледной трепонемой). Сифилис передается половым путем при инфекционных поражениях, от матери к плоду внутриутробно (вызывая врожденный сифилис), при переливании препаратов крови и иногда через повреждения на коже, соприкасающиеся с инфекционными очагами. При отсутствии лечения он прогрессирует через 3 стадии: первичную, вторичную и третичную, сопровождаясь латентными периодами.

Что такое сифилис

Сифилис вызывается спирохетой Treponema pallidum, проникающей через слизистые мембраны или кожу, достигающей местных лимфоузлов в течение нескольких часов и быстро распространяющейся по всему организму. Заболевание характеризуется 3 последовательными клиническими симптоматическими стадиями, разделенными периодами бессимптомной латентной инфекции.

Развитие сифилиса происходит в 3 этапа:

  • первичный;
  • вторичный;
  • третичный.

Эти этапы сопровождаются длительными латентными периодами. Люди, зараженные сифилисом контагиозны во время первых 2 — х стадий.

Общие проявления включают генитальные язвы, поражения кожи, менингит, заболевание аорты и неврологические синдромы. Диагноз ставится серологическими тестами и дополнительными диагностическими тестами, выбранными в зависимости от стадии заболевания.

Сифилис имеет множество проявлений и на поздних стадиях может имитировать многие другие инфекции и иммуноопосредованные процессы. С момента открытия пенициллина в середине 20-го века распространение этого некогда очень распространенного заболевания в значительной степени контролировалось, но попытки полностью искоренить болезнь оказались безуспешными.

Патофизиология

Treponema pallidum представляет собой хрупкую спиралевидную бактерию длиной 6 — 15 микрометров и диаметром 0,25 микрометра. Небольшой размер делает ее невидимой при световом микроскопе, поэтому ее идентифицируют по характерным волнообразным движениям при микроскопии в темном поле. Она не может существовать в течение долгого времени вне человеческого организма; поэтому, передача почти всегда требует прямого контакта с инфекционным очагом.

Сифилис обычно подразделяют на 3 стадии: первичную, вторичную, и третичную с латентными периодами. Заболевание может быть приобретенным и врожденным. То есть оно может передаваться как при интимном контакте с инфекционными очагами (чаще всего), так и при переливании крови (если кровь была собрана при раннем сифилисе), а также может передаваться трансплацентарно от инфицированной матери к плоду. 

Приобретенный сифилис

При приобретенном сифилисе T pallidum быстро проникает через неповрежденные слизистые оболочки или микроскопические кожные микротрещины и в течение нескольких часов попадает в лимфатические сосуды и кровь, вызывая системную инфекцию. Инкубационный период от воздействия до развития первичных поражений, возникающих в первичном месте инокуляции, составляет в среднем 3 недели, но может варьироваться от 10 до 90 дней.

Центральная нервная система (ЦНС) поражается на ранней стадии инфекции; во время вторичной стадии обследования показывают, что более 30% пациентов имеют аномальные результаты в спинномозговой жидкости (ЦСЖ). В течение первых 5 — 10 лет после начала нелеченой первичной инфекции заболевание преимущественно поражает мозговые оболочки и кровеносные сосуды, что приводит к менинговаскулярному нейросифилису. Позднее повреждается паренхима головного и спинного мозга, в результате чего возникает паренхиматозный нейросифилис.

Независимо от стадии заболевания и локализации поражений, гистопатологические признаки сифилиса включают эндартериит (в некоторых случаях может быть облитерирующим по своей природе) и богатый плазматическими клетками инфильтрат.

  • Облитерирующий эндартериит — это хроническое заболевание сосудов с преимущественным поражением артерий ног.

Эндартериит вызывается связыванием спирохет с эндотелиальными клетками, опосредованным молекулами фибронектина хозяина, связанными с поверхностью спирохет. Возникший в результате эндартериит может в некоторых случаях заживать с образованием рубцов.

Сифилитический инфильтрат отражает реакцию гиперчувствительности замедленного типа на Treponema pallidum, а у некоторых пациентов с третичным сифилисом эта реакция сенсибилизированных Т-лимфоцитов и макрофагов приводит к гуммозным изъязвлениям и некрозу. Антигены Treponema pallidum индуцируют выработку хозяином трепонемных антител и неспецифических антител к реагину.

Инфекция не дает полного иммунитета от повторного заражения. Например, гуморальный и клеточный иммунный ответ хозяина может предотвратить образование первичного очага при последующих инфекциях Treponema pallidum, но его недостаточно для очищения организма. Это может быть связано с тем, что во внешней оболочке спирохет отсутствуют иммуногенные молекулы, или это может быть из-за подавления хелперных Т-клеток класса TH1.

Первичный сифилис характеризуется развитием безболезненного шанкра в месте передачи после инкубационного периода 3 — 6 недель. Поражение имеет перфорированное основание и закругленные края и очень заразно.

Гистологически шанкр характеризуется мононуклеарной лейкоцитарной инфильтрацией, макрофагами и лимфоцитами. Воспалительная реакция вызывает облитерирующий эндартериит. На этой стадии спирохета может быть выделена с поверхности язвы или экссудата шанкра. Независимо от того, лечили или нет, заживление происходит в течение 3 — 12 недель со значительным остаточным фиброзом.

Вторичный сифилис развивается примерно через 4 — 10 недель после появления первичного очага. На этом этапе спирохеты размножаются и распространяются по всему телу. Вторичные сифилитические поражения весьма разнообразны по своим проявлениям. Системные проявления включают недомогание, лихорадку, миалгии, артралгии, лимфаденопатию и сыпь.

Обширные кожно-слизистые поражения наблюдаются по всему телу и могут поражать ладони, стопы и слизистые оболочки полости рта. Чаще всего поражения пятнистые, дискретные, красновато — коричневые, диаметром 5 мм или меньше; однако они могут быть пустулезными, кольцевидными или шелушащимися. Везикулярная сыпь обычно отсутствует. Такие поражения содержат трепонемы. Из них влажные слизистые пятна наиболее заразные. Гистологически воспалительная реакция похожа на первичный шанкр, но менее интенсивна.

Другими кожными проявлениями вторичного сифилиса могут быть широкие кондиломы и очаговая алопеция. Широкие кондиломы представляют собой безболезненные высококонтагиозные образования серо — белого цвета, развивающиеся в теплых и влажных местах. Алопеция характеризуется очаговым выпадением волос на голове и лице, включая брови. При вторичном инфицировании иммунная реакция находится на пике, а титры антител высоки.

Латентный сифилис — это стадия, при которой признаки вторичного сифилиса исчезают, хотя больные остаются серореактивными. У некоторых больных в этот период возникают рецидивы инфекционных поражений кожи вторичного сифилиса. Примерно у трети нелеченных больных латентным сифилисом развивается третичный сифилис, тогда как у остальных заболевание остается бессимптомным.

В настоящее время третичный сифилис встречается редко. Когда это происходит, заболевание в основном поражает сердечно-сосудистую систему (80–85%) и ЦНС (5–10%), развивается в течение месяцев или лет и сопровождается медленным воспалительным повреждением тканей. Три основные категории третичного сифилиса — поздний доброкачественный сифилис, сифилис сердечно – сосудистой системы и нейросифилис.

Поздний доброкачественный сифилис обусловлен гранулематозными поражениями, называемыми гуммами, характеризующиеся центром некротической ткани с эластичной текстурой. Гуммы в основном образуются в печени, костях и яичках, но могут поражать любой орган. Гистологическое исследование показывает палисадные макрофаги и фибробласты, а также плазматические клетки, окружающие края. Гуммы могут разрушаться и образовывать язвы, в конечном итоге становящиеся фиброзными. Трепонемы редко визуализируются или извлекаются из этих поражений.

Сифилис сердечно-сосудистой системы возникает не менее чем через 10 лет после первичной инфекции. Наиболее частое проявление — образование аневризмы восходящего отдела аорты, вызванное хроническим воспалительным поражением vasa vasorum, проникающих сосудов, питающих стенки крупных артерий. Может возникнуть недостаточность аортального клапана.

Нейросифилис имеет несколько форм. Если спирохета проникает в ЦНС, развивается сифилитический менингит. Сифилитический менингит — раннее проявление, обычно возникающее в течение 6 месяцев после первичной инфекции. Ликвор показывает высокое содержание белка, низкое содержание глюкозы, высокое количество лимфоцитов и положительную серологию на сифилис.

Менинговаскулярный сифилис возникает в результате поражения сосудов мозговых оболочек, головного и спинного мозга, приводя к инфарктам, вызывающим широкий спектр неврологических нарушений.

Паренхиматозный нейросифилис включает спинную сухотку и общий парез. Tabes dorsalis (спинная сухотка) развивается при поражении задних столбов и дорсальных корешков спинного мозга. Поражение заднего отдела позвоночника приводит к нарушению вибрации и проприоцептивной чувствительности, что приводит к походке с широкой опорой.

Разрушение дорсальных корешков приводит к потере болевой и температурной чувствительности и арефлексии. Повреждение корковых областей головного мозга приводит к общему парезу. Развиваются нарушения памяти и речи, изменения личности, раздражительность и психотические симптомы, переходящие в прогрессирующую деменцию.

При спинной сухотке и общем парезе можно наблюдать зрачок Аргайла-Робертсона, зрачок, не реагирующий на свет, но сужающийся во время аккомодации. Точное местонахождение поражения, вызывающего это явление, неизвестно.

Врожденный сифилис

Трепонемы легко проникают через плацентарный барьер и инфицируют плод, вызывая высокий уровень самопроизвольных абортов и мертворождений. В течение первых 2 — х лет жизни симптомы аналогичны тяжелому вторичному сифилису взрослых с широко распространенными широкими кондиломами и сыпью. «Насморк» представляет собой слизисто — гнойный ринит, вызванный поражением слизистой оболочки носа.

К поздним проявлениям врожденного сифилиса относятся деформации костей и зубов, такие как «седловидный нос» (вследствие разрушения носовой перегородки), «саблевидные голени» (вследствие воспаления и искривления голени), симметричный отек суставов (суставы Клаттона вследствие воспаления коленных суставов), гипоплазия зубов (при которых верхние резцы широко расставлены и зазубрены) и «моляры шелковицы» (при которых моляры имеют слишком много бугров).

Дорсальный табес и общий парез могут развиваться, как и у взрослых, с невриномой 8-го черепного нерва и атрофией зрительного нерва, а также рядом других офтальмологических поражений, ведущих к слепоте, являющихся дополнительными признаками.

Причины заболевания сифилисом

Причина заболевания — заражение бактерией Treponema pallidum. В большинстве случаев заражение происходит при половом акте. При малейших повреждениях кожи или слизистых оболочек в области половых органов или анального отверстия, а также рта и рта соответственно. из полости рта бактерии попадают в организм из выделяющих жидкость ран на коже партнера. Места проникновения обычно — наружные половые органы, но иногда и шейка матки. Однако бледная трепонема может передаваться и другими путями.

Возбудитель очень чувствителен вне организма и может проникать только при прямом контакте с кожей или слизистыми оболочками. В течение нескольких часов он распространяется по всему организму через кровеносную и лимфатическую системы, и из-за этого его больше нельзя лечить локально. В среднем до начала заболевания проходит 14-24 дня (минимум 10, максимум 90 дней).

Поскольку иммунная система человека не способна вырабатывать стойкую защиту от возбудителей, можно заразиться повторно даже после излечения от болезни. Уже перенесенное заболевание не защищает — как, например, в случае с корью — от повторного заражения на всю жизнь.

Клиническая картина

Клинически различают приобретенный сифилис (syphilis auqisita) и врожденный сифилис (syphilis connata). Приобретенный сифилис протекает поэтапно как циклическое инфекционное заболевание:

  • первичный сифилис (2-6 недель после заражения);
  • вторичный сифилис (примерно через 9–24 недели после заражения);
  • третичный сифилис (после многолетней латентности и без терапии – редко).

Различные проявления сифилиса встречаются чаще в некоторых группах, причины этого неизвестны. Мужчины чаще страдают нейросифилисом и сердечно-сосудистым сифилисом, чем женщины.

Первичный сифилис

Время от заражения до начала заболевания (1-й инкубационный период) составляет в среднем около 3 недель. Его продолжительность зависит от количества возбудителей и иммунного статуса инфицированного человека. Первые признаки заболевания появляются в области наружных половых органов у мужчин на уздечке крайней плоти полового члена (Frenulum preputii), у женщин на преддверии влагалища, клиторе и половых губах. В 10% случаев также могут поражаться шейка матки, задний проход или рот.

Первый признак заболевания, типичный первичный шанкр, представляет собой безболезненный, выделяющий жидкость узелок в месте проникновения возбудителя. Это называется так называемым первичным поражением или первичным аффектом и представляет собой небольшое красноватое пятно. Через 1 — 2 -е недели пятно превращается в язву с желтоватым налетом и шероховатой каймой. Отек окружающих тканей становится более отчетливым и твердым по мере прогрессирования состояния (индуративного отека). В большинстве случаев он заживает самостоятельно через 2 – 6 недель.

Через 10 — 20 дней после первичной язвы в паховой области опухают окружающие лимфатические узлы (лимфаденит). Отек твердый, безболезненный и сохраняется в течение нескольких месяцев. Кроме того, при первичном сифилисе могут возникать болезненные отеки надкостницы или суставов, диарея, анемия, отек селезенки и желтуха.

Вторичный сифилис

Во время малосимптомной фазы (2-й инкубационный период) возбудитель распространяется по всему организму и вызывает вторую вспышку примерно через 9 недель (вторичный сифилис). Обычно эта фаза протекает в течение примерно 2 — х лет и в процессе поражает другие органы. Первичная язва обычно заживает в этом периоде, но также может сохраняться. В начале этой фазы могут возникнуть лихорадка, усталость, головная боль, боль в суставах и мышцах.

На этой стадии особенно заметны пятнистые, не вызывающие зуд кожные высыпания на туловище или руках и ногах (сифилитическая розеола). Характерно поражение ладоней и подошв стоп. Через несколько дней пятна могут превратиться в узелки и чешуйки. Кожные пигменты на шее часто исчезают после стихания воспаления («ожерелье Венеры»).

Могут появляться инфекционные узелки (широкие кондиломы) вокруг гениталий и плоские, дольчатые тканевые разрастания в анальной области. Кроме того, может поражаться слизистая оболочка полости рта (слизистые бляшки), миндалины могут опухать, а волосы местами выпадать (сифилитическая алопеция). Другие осложнения включают отек лимфатических узлов, надкостницы, воспаление радужной оболочки глаза, воспаление печени и почек. Центральная нервная система может быть уже поражена примерно у 40% пациентов на стадии вторичного сифилиса. Воспаление мозговых оболочек (менингит) может вызвать паралич черепных нервов.

Симптомы вторичного сифилиса могут исчезнуть сами по себе через несколько недель, не оставив шрамов или повреждений. Однако возбудители все же могут быть обнаружены в крови. У каждого 5-го больного на этой стадии в течение нескольких последующих лет могут возникать повторные рецидивы, каждый из которых прерывается бессимптомными фазами заболевания. 

Симптомы продолжают уменьшаться с течением времени, и сыпь остается ограниченной меньшей площадью. Также, со временем риск передачи болезни другим снижается. После стихания симптомов сифилис переходит в бессимптомную стадию (так называемый ранний скрытый сифилис, через 2-4 года после заражения). Однако возбудители время от времени (периодически) вновь и вновь появляются в крови. Беременные женщины также могут заразить своих будущих детей в этой клинически незаметной фазе.

Третичный сифилис

Вероятность столкнуться с этой фазой заболевания на сегодняшний день очень мала. После дальнейшего промедления поздняя форма заболевания возникает у 40% больных. Третичный сифилис может поражать аорту, кожу, слизистые оболочки, скелет, глаза, органы слуха и центральную нервную систему. Время между заражением составляет от 6 месяцев до 10 лет, но обычно от 3 до 4 лет. На этой стадии появляются менее распространенные, но более разрушительные высыпания. Болезнь также поражает сердечно-сосудистую систему и центральную нервную систему.

Сыпь состоит из глубоких змеевидных поражений и язв, которые могут прорываться. Гумма начинается как медленно растущий темно-красный комок, разрывающийся и образующий одну или несколько язв. Кожная ткань в этих безболезненных язвах, часто появляющихся на лице, туловище, ягодицах и голенях, обычно отмирает. Язвы заживают с рубцеванием.

Нейросифилис

Если болезнь не лечить, каждый 10 — й больной страдает от воспаления центральной нервной системы (нейросифилиса). Он также известен как «четвертичный сифилис» и обычно возникает через 10 – 20 лет после заражения. Инфекция спинного мозга (дорсальные сухожилия) приводит к нарушению координации движений, отсутствию рефлексов, ненормальным ощущениям (например, покалывание кожи), импотенции и нарушение рефлексов мочевого пузыря и кишечника. Легкая или интенсивная колющая боль в ограниченной области ноги или стопы также один из типичных признаков. Tabes dorsalis, изменение нервов, выходящих из спинного мозга, возникает немного позже, чем другие типы нейросифилиса (от 15 до 35 лет), и поражает мужчин примерно в 4 раза чаще, чем женщин. Приступы боли начинаются и заканчиваются внезапно и могут повторяться через разные промежутки времени.

Повреждение черепных нервов как часть менингита (менинговаскулярного сифилиса) может вызвать онемение, головокружение, паралич глазных мышц и проблемы со зрением. Если инфекция распространяется на мозг, результатом могут быть эпилептические припадки, бред, депрессия и слабоумие (прогрессирующий паралич). Возбудитель повреждает нервные клетки коры головного мозга, в результате чего мозг сокращается („мозг грецкого ореха»). В результате пациенты становятся все хуже способны писать, читать и говорить.

Сифилис сердечно – сосудистой системы

Сифилис сердечно – сосудистой системы возникает с аналогичной частотой через 10 — 20 лет, в течение которого может возникнуть воспаление главной артерии, аорты (аортит) или аортальная недостаточность. Наполненные кровью мешочки в аорте (аневризма аорты) могут разорваться при повышении артериального давления и привести к смерти. Другие крупные артерии и коронарные сосуды могут быть сужены отложениями, как при атеросклерозе.

Диагностика сифилиса

Диагностика начинается с подробного сбора анамнеза и физикального обследования больного. Помимо прочего, врач наблюдает за разнообразными изменениями кожи и слизистых оболочек.

Прямое обнаружение возбудителя

Живая трепонема может быть обнаружена в первичном поражении или в мокнущих очагах вторичной стадии с помощью микроскопии в темном поле. Наиболее чувствительный метод — иммунофлуоресцентный анализ. Для уточнения диагностики также проводят анализ полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Обнаружение антител

Как правило, сифилис диагностируется серологически. В качестве скрининговых тестов используются РПГА (реакция пассивной гемагглютинации) и TPPA (реакция агглютинации частиц бледной трепонемы). Возможный положительный результат этих тестов можно получить примерно через две — три недели В качестве альтернативы используют поливалентные иммуноферментные анализы. При отрицательном результате и сохранении подозрения на ранний сифилис диагностический тест повторяют через одну — две недели.

Если диагностический тест положительный или неясный, специфичность этого вывода проверяется с помощью подтверждающего теста. Как правило, в этом случае используется диагностика на антитела к бледной трепонеме. Это непрямой иммунофлуоресцентный тест. Кроме того, анализ проводится для одновременного выявления антител IgM и IgG. Он положительный примерно через 2 — 3 недели после заражения. На ранних стадиях сифилиса этот тест считается наиболее чувствительным.

Расширенная диагностика

В случае сифилитической инфекции, подтвержденной диагностическими и подтверждающими тестами, необходимо количественное определение кардиолипина и специфических IgM-антител к T. pallidum, для оценки активности заболевания и необходимости лечения. Положительный результат на липоидные антитела и/или положительный результат на специфические антитела IgM используются здесь как указание на необходимость лечения. После эффективной терапии эти антитела снова становятся отрицательными спустя месяцы или годы. Снижение липоидных антител считается показателем успешной терапии.

При выявлении сифилитической инфекции врач может порекомендовать пациенту пройти дополнительную диагностику для исключения других заболеваний, передающихся половым путем (например, ВИЧ, гепатиты В и С, хламидии, гонококки).

Диагностика нейросифилиса

Диагноз нейросифилиса основывается на анамнезе, клинических данных и параллельном исследовании образцов сыворотки и спинномозговой жидкости, взятых в один и тот же день. Определяется так называемый патоген — специфический коэффициент ликвор/сыворотка, индекс ITpA (интратекально продуцируемый индекс антител к бледной трепонеме). Индекс ITpA > 3 указывает на интратекальный синтез антител к бледной трепонеме.

В качестве дополнительного обследования может быть проведено МРТ. Это может быть использовано, например, для обнаружения участков ишемии и очагов демиелинизации. В зависимости от клинической симптоматики в качестве дополнительной диагностики также могут быть выполнены дополнительные процедуры, такие как, например, офтальмологические, отоларингические и т. д.

Лечение сифилиса

В лечении сифилиса применяют бензилпенициллин и его производные. В случае непереносимости препарата, назначаются альтернативные: полусинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин), эритромицин, доксициклин и цефтриаксон.

Бледная трепонема очень чувствительна к антибиотику пенициллину и поэтому хорошо поддается терапии. Лечение проводится только в соответствии с назначениями врача. Резистентных штаммов, т.е. штаммов, нечувствительных к антибиотику, пока не существует.

В первый год после заражения препараты вводятся не менее, чем в течении 2-х недель, в последующем не менее 3 — х недель. Для успешного лечения очень важно добиться за это время достаточно высоких концентраций пенициллина в крови. Поэтому часто назначают препараты, высвобождающие пенициллин замедленно в течение длительного периода времени. Взрослые пациенты получают фиксированную суточную дозу препарата.

При первичном сифилисе кровь больного исследуют на наличие возбудителей через 3, 6, 12 и 24 месяца после лечения. В случае третичного сифилиса кровь проверяют через 3, 6 и 12 месяцев, а затем каждые шесть месяцев, пока не перестанут обнаруживаться возбудители. При нейросифилисе также необходимо исследовать спинномозговую жидкость.

Стадии сифилитической инфекции

ЭтапКлинические проявленияДиагностика (чувствительность)Лечение
Первичный сифилисШанкрМикроскопия поражения кожи в темном поле (80%)Нетрепонемные тесты (от 78% до 86 %) Специфичные для трепонемы тесты (от 76% до 84%)Бензатин пенициллина, 2,4 млн ед внутримышечно (разовая доза)Альтернативные варианты у небеременных пациенток с аллергией на пенициллин: доксициклин (вибрамицин), 100 мг перорально два раза в день в течение 2 недель; тетрациклин, 500 мг перорально четыре раза в день в течение 2 недель; цефтриаксон (роцефин), 1 г один раз в день внутримышечно или внутривенно в течение 8 до 10 дней; или азитромицин (Цитромакс), 2 г перорально (разовая доза)
Вторичный сифилисКожа и слизистые оболочки: диффузная сыпь, кондилома, другие пораженияПочечная система: гломерулонефрит, нефротический синдромПечень: гепатитЦентральная нервная система: головная боль, менингизм, краниальная невропатия, ирит и увеитКонституциональные симптомы: лихорадка, недомогание, генерализованная лимфаденопатия, артралгии, потеря веса и другиеМикроскопия поражения кожи в темном поле (80%)Нетрепонемные тесты (100%)Специфичные для трепонемы тесты (100%)Те же методы лечения, что и при первичном сифилисе
Скрытый сифилисНетНетрепонемные тесты (от 95% до 100%)Специфичные для трепонемы тесты (от 97% до 100%)Ранний скрытый сифилис: те же методы лечения, что и при первичном и вторичном сифилисеПоздний скрытый сифилис: пенициллин G бензатин, 2,4 миллиона единиц внутримышечно один раз в неделю в течение 3 недельАльтернативы у небеременных пациенток с аллергией на пенициллин: доксициклин, 100 мг перорально два раза в день в течение 4 недель; или тетрациклин, 500 мг перорально четыре раза в день в течение 4 недель
Третичный (поздний) сифилисГумматозная болезнь, сердечно-сосудистые заболеванияНетрепонемные тесты (от 71% до 73%)Специфичные для трепонемы тесты (от 94% до 96%)То же лечение, что и при позднем латентном сифилисе
НейросифилисСудороги, атаксия, афазия, парез, гиперрефлексия, изменения личности, когнитивные нарушения, изменения зрения, потеря слуха, невропатия, нарушение функции кишечника или мочевого пузыря, другиеИсследование спинномозговой жидкостиВодный кристаллический пенициллин G, 3-4 миллиона единиц внутривенно каждые 4 часа в течение 10-14 дней; или пенициллин G прокаин, 2,4 миллиона единиц внутримышечно один раз в день, плюс пробенецид, 500 мг перорально четыре раза в день, при этом оба препарата назначаются в течение 10-14 дней

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.

Яндекс.Метрика