Терапия эстрогенами в менопаузе — что лучше: таблетки или пластыри?

При подборе гормональной терапии, женщины часто просят назначить определенный вариант введения препаратов: кто-то хочет принимать гормоны в виде таблеток, другие, напротив, предпочитают пользоваться мазями, кремами или пластырями. 

Какой вариант лучше? В этой статье рассмотрены некоторые различия между пероральным и трансдермальным лечением эстрогенами.

Зачем женщинам назначаются эстрогены

Гипоэстрогенизм, связанный с угасанием функции яичников, является прямой причиной органных и системных изменений у женщин в период менопаузы. Поэтому эстрогены являются важным элементом заместительной терапии. 

Введение прогестагенов необходимо женщинам с интактной маткой в ​​связи с их антипролиферативным действием на слизистую оболочку матки. Прогестагены вводятся непрерывно или последовательно, с перерывом или без него, в течение 10-14 дней цикла.

17-бета-эстрадиол, используемый в заместительной гормональной терапии, можно вводить перорально или парентерально. Из различных типов парентерального введения наиболее популярным у европейских женщин является трансдермальное введение в виде кожного пластыря. Но также могут назначаться мазь, гель, крем.

Виды пластырей для ЗГТ. Чем отличаются гормональные пластыри?

В настоящее время используются два типа пластырей: матрица и резервуар. Гормональные пластыри различаются по технологии производства. 

• В резервных пластырях эстрадиол содержится в резервуаре, содержащем спиртовой раствор. 
• Матричные пластыри содержат эстрадиол, который абсорбируется непосредственно с клейкой поверхности. 

Обе системы хорошо переносятся пациентками. Незначительные различия связаны с наличием спирта, который может раздражать кожу, размером клейкой поверхности и тем фактом, что матричные пластыри можно разделить, регулируя таким образом дозу абсорбированного гормона.

Пластыри накладываются два раза в неделю. Трансдермальная терапия эстрадиолом может применяться непрерывно:

• без прогестинов — у женщин после гистерэктомии;
• с прогестагенами у женщин с интактной маткой, которые не хотят иметь менструальное кровотечение;
• последовательно (с прогестагенами, с перерывами или без них).

Чем отличаются таблетки и пластыри с гормонами

Путь введения важен для метаболизма гормона и его системного действия. 

• При пероральном введении эстрадиол метаболизируется до эстрона и сульфата эстрона в печени и слизистой оболочке кишечника. 
• После трансдермального введения эстрадиол всасывается в периферическое кровообращение и оказывает прямое действие на клеточные рецепторы, только около 10% проходит через печень, что обеспечивает более благоприятное соотношение эстона к эстрадиолу (1: 1), для пероральной терапии оно составляет 4: 1. 

Но важно понимать, что при использовании трансдермального эстрадиола трудно оценить клиническую значимость типа диеты. Диета с высоким содержанием белка увеличивает гидролиз метаболитов сульфатов и глюкуронатов, что приводит к усилению реабсорбции и повышению уровня эстрогенов в сыворотке крови.

Как влияет гормональная терапия на симптомы менопаузы. Показания и эффективность лечения

Наиболее неприятные и распространенные симптомы (75% женщин), возникающие во время менопаузы, — это приливы и потливость. Многочисленные клинические испытания доказывают высокую эффективность трансдермальной терапии при лечении климактерического синдрома. Было обнаружено, что после первого месяца лечения вазомоторные симптомы исчезают или значительно уменьшаются у 60% женщин, после двух циклов — у 80% и после трех — у 90%.

Однозначно установлено, что заместительная терапия эстрогенами эффективна для профилактики и лечения остеопороза. Важны доза 17-бета-эстрадиола и продолжительность периода лечения. Минимальная доза для трансдермальной терапии должна составлять не менее 50 мкг / день. Он обеспечивает эффективную концентрацию эстрадиола в сыворотке 40-50 пг / мл при лечении остеопороза. 

Такие значения концентрации у курящих женщин легче достичь  во время трансдермальной терапии по сравнению с пероральной терапией. Если заместительная терапия направлена ​​на профилактику остеопороза, ее следует проводить не менее 5 лет. Чем дольше период лечения, тем ниже риск развития остеопороза. Исследования последних лет показали, что если терапия длится несколько лет, также эффективны при лечении остеопороза более низкие дозы.

Важным медицинским показанием к применению заместительной терапии является ишемическая болезнь сердца. Заместительная гормональная терапия снижает риск развития заболевания независимо от возраста на 50%. Эстрогены необходимы для профилактики. Они оказывают прямое и косвенное влияние на важные факторы, определяющие развитие заболевания, положительно влияя на: 

• гемодинамику кровообращения;
• стенки сосудов;
• липидный и углеводный обмен;
• факторы, участвующие в гемостазе. 

Важным элементом, влияющим на эффективность профилактики, является раннее начало терапии. Чувствительность артериальных стенок (количество рецепторов эстрогена) обратно пропорциональна тяжести атеросклеротических поражений. Было обнаружено, что у женщин в пременопаузе в коронарных сосудах атеросклеротические поражения имеют меньшее количество рецепторов эстрогена по сравнению со здоровыми сосудами. Результаты приведенных выше наблюдений указывают на преимущества как можно более раннего начала терапии.

Один из наиболее важных факторов риска ишемической болезни сердца — высокое кровяное давление, способное вызвать множество серьезных сосудистых осложнений (инсульт). Установлено, что у женщин с нормальным и повышенным артериальным давлением до начала терапии чрескожная терапия не влияла на показатели артериального давления. 17-бета-эстрадиол снижает секрецию ренина на 30%, не влияя на концентрацию ангиотензиногена и не увеличивает активность ренин-ангиотензиновой системы. Поэтому его можно смело применять женщинам с гипертонией.

Эстрадиол, вводимый трансдермально, не влияет на факторы системы свертывания крови — фибринопептид А, фибриноген, активность и концентрацию антитромбина III, а также снижает концентрацию ингибиторов активации плазминогена (Pai-1 и tPA). Результаты исследований показывают, что его можно безопасно применять в раннем послеоперационном периоде, после иссечения яичников у женщин с острым климактерическим синдромом.

Как выбрать вариант гормонального лечения

Трансдермальное введение эстрадиола — удобная форма лечения женщин. Но гинеколог должен учитывать разные факторы, например, материальные возможности пациентки, ее организованность, так как пластыри требуют смены и т.д.

Что касается побочных эффектов, то исследования показывают следующую картину:

• Такие симптомы, как тошнота, рвота, вздутие живота, встречаются редко и чаще всего связаны с введенной дозой эстрогена. 
• Чувство болезненного напряжения сосков, ациклическое кровотечение и отек, возникают у пациенток, выбирающих чрескожное введение гормонов, так же часто, как и у женщин, принимающих пероральные препараты. 
• Раздражение кожи в виде покраснения, зуда или аллергической реакции встречается у 5-24% женщин, использующих пластыри. Иногда вышеперечисленные симптомы исчезают при изменении места нанесения пластыря. Наиболее частой причиной поражения кожи является гидроксипропилцеллюлоза, реже — другие компоненты резервуарной системы. То что именно эстрадиол вызывает аллергический контактный дерматит, не доказано
• Женщины с камнями в желчном пузыре лучше переносят парентеральное введение. 

Основные различия между пероральной и чрескожной терапией связаны с предотвращением прохождения через печень при трансдермальном введении эстрадиола. Повышения печеночного синтеза ангиотензиногена и прокоагулянтов не наблюдалось. Поэтому такая форма применения особенно рекомендуется женщинам с артериальной гипертензией, при повышенном риске нарушений свертывания крови или при наличии факторов, повышающих этот риск (в раннем послеоперационном периоде). 

Трансдермальный 17-бета-эстрадиол, в отличие от перорального приема, не увеличивает синтез триглицеридов. Его можно назначать женщинам с нарушением липидного обмена, особенно женщинам с гипертриглицеридемией и диабетикам.

Источники

• Cheang A. и др.: Оценка риска и пользы трансдермальной терапии эстрадиолом. Безопасность лекарств., 
• Perrone G. и др.: Влияние пероральной и трансдермальной заместительной гормональной терапии на липидный профиль и уровень Lp (a) у женщин в менопаузе с гиперхолестеринемией.
• Эванс С., Давле М.: Трансдермальный эстрадиол в низких и обычных дозах одинаково эффективен для предотвращения потери костной массы в позвоночнике и бедренной кости в любом возрасте в постменопаузе.