Тромбоз у беременных опасен для жизни

Процесс свертывания крови инициируется механическим повреждением эпителия. Процесс предназначен для предотвращения потери крови. В месте разрыва эндотелий обнажается и к нему сразу прикрепляются тромбоциты. Они активируются, и на их поверхности экспрессируются многие белковые молекулы. 

Как происходит свертывание крови

Фактический сгусток образуется путем создания сети фибрина, которая укрепляет и стабилизирует его. Это связано с активацией каскада свертывания — циркулирующие в плазме крови неактивные факторы свертывания крови начинают активировать друг друга. 

Под влиянием механических повреждений тромбоциты выделяют тромбокиназу, которая запускает ряд процессов, ведущих к образованию соответствующего фактора, инициирующего свертывание крови — в этом процессе важны ионы кальция и факторы белков плазмы. 

В результате каскада свертывания крови фактор X вместе с фактором Va образует комплекс, называемый протромбиназой, который превращает протромбин в тромбин. Тромбин, в свою очередь, превращает фибриноген (белок плазмы, циркулирующий в крови) в фибрин (нерастворимый в воде белок), который образует сеть волокон, образующих основу сгустка.

Причины образования тромбов

Тромбозу способствуют, в частности:

• хирургическое вмешательство;
• обширные травмы;
• дыхательная недостаточность;
• сердечная недостаточность;
• оральные контрацептивы;
• использование некоторых гормональных препаратов;
• варикозное расширение вен;
• ожирение;
• инсульт;
• возраст> 40 лет.

Риск возникновения тромбоза значительно возрастает во время беременности и в послеродовой период.

Риск развития тромбоза во время беременности во много раз выше у людей с врожденной или приобретенной тромбофилией. Подсчитано, что 20-30% случаев тромбоэмболической болезни связаны с генетической предрасположенностью к ее развитию. 

Основными генетическими причинами заболевания являются носитель лейденского варианта гена фактора V системы свертывания крови (ген F5, мутация p.Arg534Gln) или мутация гена протромбина (ген F2, мутация c. * 97G> A). Другие известные предрасположенности — это наследственная недостаточность ингибиторов свертывания крови (антитромбина, протеина C или протеина S) и наследственная гипергомоцистеинемия (связанная, например, с мутациями в гене MTHFR). В семьях с тромбозом лейденская мутация фактора V и мутация гена протромбина выявляются примерно в 60% случаев.

Чем опасен тромб

Тромбоз опасен для жизни, когда тромб отрывается от стенки венозного сосуда. Сгусток, который перемещается с кровотоком, может перемещаться в предсердие или желудочек или в легочную артерию, вызывая шок, остановку сердца и остановку дыхания из-за сердечного приступа или тромбоэмболии легочной артерии. Эти состояния представляют прямую угрозу для жизни беременной женщины и могут стать причиной ее внезапной смерти.

Другие последствия тромбоза включают: посттромботический синдром, проявляющийся в изменении цвета кожи, легочной гипертензии и язвах на ногах. У беременных тромбоз может стать причиной выкидыша, а беременность и послеродовой период значительно увеличивают риск его возникновения.

Риск тромбоза во время беременности связан с давлением на подвздошные вены, которое увеличивается по мере роста ребенка. При этом эмболия чаще всего развивается в подвздошно-бедренном отделе глубоких вен, и у 90% женщин симптомы проявляются только на левой ноге.

Причины тромбоза при беременности

При беременности и в перинатальном периоде причиной тромбоза могут быть:

• гормональные изменения, необходимые для поддержания беременности (гормоны вызывают расширение сосудов и застой крови в венах, повышают вязкость крови, что способствует образованию тромбов);
• затрудненный отток крови из ног из-за давления на вены увеличивающейся маткой;
• кесарево сечение;
• длительная иммобилизация после родов, способствующая венозному застою.

Вышеупомянутые факторы риска, сосуществующие с индивидуальной генетически обусловленной предрасположенностью к тромбозам, значительно увеличивают риск тромбоза во время беременности и его опасных последствий.

Симптомы тромбоза у беременных

Тромбоз у беременных часто протекает бессимптомно. Симптомы, которые могут появиться при тромбозе во время беременности, могут быть неоднозначными и могут возникать при других заболеваниях, а когда они возникают, они часто недооцениваются и считаются типичными симптомами беременности.

Наиболее частые симптомы, которые появляются через несколько дней после образования сгустка, включают:

• опухоль, обычно в одной ноге, вокруг лодыжки, затем опухоль в икре или всей ноге (обычно поражается одна нога);
• боль в ногах, усиливающаяся при ходьбе, с усилением боли и болезненности при прикосновении, исчезающая при иммобилизации конечности;
• покраснение и повышенное тепло кожи болезненной конечности.

Опасные симптомы тромбоза появляются, когда тромб отрывается и мигрирует вместе с током крови. Во время осложнения тромбоза (тромбоэмболии легочной артерии) возникает затруднение дыхания с одышкой и болями в груди. Затруднение дыхания быстро прогрессирует и может убить пациента в течение нескольких секунд.

Осложнения у беременных

У беременных с тромбозами наиболее частыми осложнениями беременности являются:

• венозная эмболия, в том числе тромбоз глубоких вен;
• легочная эмболия;
• цереброваскулярная эмболия, артериальный тромбоз (периферический и церебральный);
• острая преэклампсия;
• преждевременная отслойка плаценты;
• повторяющиеся выкидыши;
• гибель.

Диагностика тромбоза

Диагностические тесты при тромбозе включают биохимический анализ крови (особенно определение уровня D-димеров) и дуплексное допплеровское ультразвуковое исследование венозных сосудов, что позволит определить правильность венозного кровотока в конечностях и наличие тромбов. Эти тесты позволяют подтвердить возникновение тромбоза только при первом появлении симптомов. 

Тест, позволяющий определить риск тромбоза, — это выполнение ДНК-тестов, которые определяют аномальные мутации генов, а чаще всего мутации, предрасполагающие к врожденной тромбофилии, особенно во время беременности и в послеродовом периоде.

Определение риска заболевания у женщин в предконтрацептивный период позволит врачу начать соответствующую профилактику и лечение тромбоза во время беременности. Чтобы определить, подвержены ли вы риску развития тромбоза, необходимо провести тесты на тромбофилию, то есть тесты, выявляющие мутации генов, кодирующих: фактор V Leiden (мутация Leiden-FVL), протромбин, метилентетрагидрофолатредуктаза (MTHFR), фактор PAI-I. / SERPINE1 Фактор V R2.

У беременных тромбоз чаще всего возникает в виде мутации FVL (2-10%), мутации гена метилентетрагидрофолатредуктазы MTHFR (8-16%), мутации гена протромбина (2-6%), дефицита протеинов C и S (0,2-1 %) и наличие антикардиолипиновых антител (1-7%).

И врожденный (наследственный) тромбоз, и приобретенный тромбоз увеличивают риск потери беременности. По оценкам, 15% беременностей заканчиваются выкидышем, и это касается 0,4–2% пар. Результаты клинического исследования, проведенного отделением акушеров и гематологов Нима (NOHA), показали сильную корреляцию между необъяснимой потерей беременности и наличием мутаций протромбина и фактора V в гетерозиготной системе.

Лейденская мутация — это генетический дефект, который встречается примерно у 5% белых людей, связан с повышенным риском венозного тромбоза в 3-7 раз и преимущественно передается по наследству.

Это означает, что человек, у которого есть мутация в одной копии гена (известной как гетерозигота), имеет повышенный риск тромбофилии. Риск еще выше для людей, которые гомозиготны, т.е. имеют мутацию в обеих копиях гена F5. Гетерозиготы по лейденской мутации имеют в 2-3 раза повышенный риск потери беременности и других осложнений во время беременности (например, эклампсии, гипотрофии плода, преждевременной отслойки плаценты).

Тромбофилия, связанная с лейденской мутацией фактора V, и тромбофилия, связанная с устойчивостью к активному протеину С, наследуются аутосомно-доминантно. Устойчивость фактора V к активированному протеину C ускоряет процесс свертывания крови и не тормозит рост тромба.

Активированный фактор свертывания крови V является компонентом ферментного комплекса фактора X, который превращает протромбин в тромбин в процессе свертывания крови. Дефицит фактора V наследуется по аутосомно-рецессивному типу и способствует более медленному процессу свертывания крови из-за пониженного количества фактора свертывания крови V.

Фактор II гена протромбина F2 (G20210A) вызывает тромбофилию, связанную с дефицитом тромбина. Мутация увеличивает концентрацию протромбина в крови, наследуется аутосомно-доминантно. Протромбин активируется до тромбина при свертывании крови, что позволяет превращать фибриноген в фибрин, наличие мутаций нарушает этот процесс.

Ген MTHFR кодирует фермент метилентетрагидрофолатредуктазу, катализирующий образование 5-метилтетрагидрофолата, который необходим для превращения потенциально токсичной аминокислоты гомоцистеина в метионин под действием метионинсинтазы. Эта мутация проявляется повышением концентрации гомоцистеина в сыворотке крови. Избыток гомоцистеина в организме может повредить эндотелий кровеносных сосудов и, как следствие, привести к атеросклерозу и венозному и артериальному тромбозу.

Тромбофилия, связанная с протромбином, преимущественно передается по наследству и характеризуется симптомами венозной тромбоэмболии, у взрослых в основном тромбозом глубоких вен или тромбоэмболией легочной артерии. Тромбофилия, связанная с наличием варианта c.20210G> A гена F2, доказала свою эффективность в отношении повышенного риска потери беременности.

Риск тромбоза при беременности и тромбоэмболии легочной артерии снижается любыми мерами по улучшению кровотока и предотвращению его застоя. У беременных с генетически подтвержденной предрасположенностью к заболеванию профилактические антикоагулянты (низкомолекулярные гепарины) применяются под строгим врачебным контролем. Этим женщинам следует носить специальные колготки, следить за здоровой массой тела, соблюдать здоровую диету с пониженным содержанием жиров, регулярно увлажнять организм, быть физически активными и избегать длительного сидения.

Выполняя генетические тесты на тромбифилию и генные мутации, вызывающие тромбоз, беременная женщина может предотвратить серьезные осложнения (в основном, эмболию легочной артерии и выкидыш), проводя профилактическое или антикоагулянтное лечение в тесном сотрудничестве со своим врачом. Только эта процедура гарантирует правильное течение беременности, родов и послеродового периода как для матери, так и для ребенка.

После проведения генетическое тестирование предоставит информацию на всю жизнь и позволит вам принять правильные решения, включая профилактические меры и уменьшение симптомов тромбоза во время беременности и на протяжении всего периода зачатия.