Меню Закрыть

Венозная тромбоэмболия

Венозная тромбоэмболия

Венозная тромбоэмболия (ВТЭ), т. е. тромбоз глубоких вен нижних конечностей и связанная с ним тромбоэмболия легочной артерии, является редким осложнением беременности и послеродового периода, но является наиболее частой причиной смертей, связанных с беременностью, в развитых странах. Заболеваемость оценивается от 1:1000 до 1:2000 беременностей. Риск ВТЭ у беременных в 5-6 раз выше, чем у небеременных женщин детородного возраста.

Факторы, которые представляют риск тромбоза во время беременности, включают:

  • застой крови в нижних и тазовых венах, вызванный повышением давления в брюшной полости из-за увеличения матки;
  • гиперкоагуляцию, вызванную повышением содержания в крови некоторых факторов свертывания (в основном фибриногена, фактор VII, фактор VIII и фактор фон Виллебранда);
  • снижение концентрации протеина S;
  • снижение фибринолитической активности крови, особенно в третьем триместре. 

Во время родов и послеродового периода существуют другие факторы, способствующие ВТЭ, такие как родовая или хирургическая травма, постельный режим, инфекции или использование эстрогенов для подавления лактации. 

В некоторых случаях основной причиной ВТЭ во время беременности или послеродового периода является тромбофилия, вызванная врожденным дефицитом одного из естественных ингибиторов свертывания крови (антитромбина III, протеина C или протеина S), лейденской мутацией гена фактора V, мутацией гена протромбина 20210G -> A или появлением антител. антифосфолипиды.

Тромбофилия
Тромбофилия

Образуется тромбоз глубоких вен голени в подвздошном отделе бедра. Чаще встречается в левой нижней конечности, что можно объяснить сдавлением проксимального сегмента левой подвздошной вены подвздошной артерией.

Считается, что риск тромбоза глубоких вен нижних конечностей (ТГВ) наиболее высок в третьем триместре и сразу после родов. По мнению некоторых ученых, частота ВТЭ одинакова в течение каждого из трех триместров. ТГВ во время беременности предрасполагает к рецидиву тромбоза.

Таблица 3. Рекомендации по профилактике венозной тромбоэмболии при беременности и в послеродовом периоде

ИндикацияАнтитромботическое лечение
История ТГВ во время предыдущей беременности или послеродового периодаЕсли эпизод тромбоза произошел в послеродовом периоде, НФГ или НМГ за последнюю неделю перед родами, ПА в течение 6 недель после родов
Если тромботическое событие произошло во время беременности, НФГ или НМГ за 4-6 недель до момента тромбоза, ПА в течение 6 недель после родов
История ТГВ, не связанная с беременностьюНФГ или HDCa на протяжении всей беременности или только в третьем триместре, ПА в течение 6 недель после родов
Врожденный дефицит антитромбина III (бессимптомный или симптоматический)НФГ или НМГ на протяжении беременности и переливание концентрата AT III непосредственно перед родами (одновременное снижение дозы гепарина), ПА в течение 6 недель после родов у женщин с бессимптомной недостаточностью или на неопределенный срок у женщин с венозным тромбозом в анамнезе
Врожденный дефицит протеина C или протеина S, лейденского фактора V или мутация гена протромбина 20210G (r) A у женщин с ТГВ в анамнезеЕсли эпизод тромбоза произошел во время беременности или послеродового периода, НФГ или НМГ на протяжении всей беременности или только в течение третьего триместра, ПА в течение 6 недель после родов или на неопределенный срок (по крайней мере, два эпизода тромбоза в анамнезе)
Если тромботическое событие произошло без связи с беременностью, НФГ или НМГ на протяжении всей беременности, DA в течение 6 недель после родов или на неопределенный срок (как минимум два эпизода тромбоза в анамнезе)
Врожденный дефицит протеина C или протеина S, лейденского фактора V или мутация гена протромбина 20210G (r) A у женщин, у которых не было ТГВРешение о проведении профилактики должно основываться на индивидуальной оценке каждого случая (тромбоз у других членов семьи, результаты анализа ДНК — НФГ или НМГ следует рекомендовать женщинам, гомозиготным по лейденскому фактору V или мутации в гене протромбина)

НГ — нефракционированный гепарин, НМГ — низкомолекулярный гепарин, ПА — пероральный антикоагулянт.

Первичная профилактика венозной тромбоэмболии у беременных

Показания для профилактики ВТЭ во время беременности и послеродового периода, а также рекомендации по профилактическому применению антикоагулянтов приведены в таблице 3. Женщинам с повышенным риском тромбоза также рекомендуется носить эластичные чулки с постепенным сдавливанием на протяжении всей беременности. 

Эластичные чулки для первичной профилактики венозной тромбоэмболии у беременных
Эластичные чулки для первичной профилактики венозной тромбоэмболии у беременных

Особенно высок риск ВТЭ во время беременности и в послеродовой период — врожденный дефицит антитромбина III. 

Следует подчеркнуть, что из-за увеличения объема плазмы и увеличения концентрации факторов свертывания количество гепарина, необходимое для индукции специфического антикоагулянтного эффекта на поздних сроках беременности, удваивается. Рекомендуемые дозы нефракционированного гепарина составляют 5 000–7500 МЕ подкожно каждые 12 часов в первой половине беременности и 10 000 МЕ подкожно каждые 12 часов во второй половине (38). Считается, что дозировку этого гепарина во время беременности следует контролировать с помощью анализа анти-Ха активности плазмы (она должна составлять 0,1-0,2 МЕ / мл).

Клинические испытания, проведенные на более крупных группах женщин, показали, что подкожные инъекции НМГ являются эффективной и безопасной альтернативой нефракционированному гепарину во время беременности. 

Лечение и вторичная профилактика

НФГ или НМГ можно использовать в начальном лечении ТГВ во время беременности или послеродового периода (таблица 4). НФГ применяют путем непрерывной внутривенной инфузии. Для лечения венозного тромбоза в первом и втором триместре беременности и после родов могут быть рекомендованы те же дозы этих гепаринов, которые используются при лечении ТГВ вне беременности, например, далтепарин 120 МЕ / кг каждые 12 часов или 200 МЕ / кг каждые 24 часа, эноксапарин 1 мг / кг каждые 12 ч, надропарин (фраксипарин) 85 МЕ / кг (или 0,1 мл / 10 кг) каждые 12 ч. В течение третьего триместра дозы НМГ, вероятно, должны быть выше.

Таблица 4. Рекомендации по лечению тромбоза глубоких вен в период беременности и послеродового периода.

Период, в течение которого возник тромбозРекомендации
До родовПервоначальное лечение: 5000 МЕ (болюс) внутривенно, с последующей непрерывной инфузией в скорректированной дозе (что приводит к увеличению АЧТВ в 1,5-2,5 раза) в течение 5-10 дней или НМГ подкожно каждые 12 или 24 часа в течение 5-10 дней. Вторичная профилактика: НМГ подкожно каждые 12 ч в дозе, вызывающей 1,5-кратное удлинение АЧТВ через 6 ч после инъекции, или НМГ подкожно один раз в день до родов. ПА в течение 6 недель после родов или в течение периода профилактики не менее 3 месяцев.
После родовНачальное лечение: как перед родами. Вторичная профилактика: ПА не менее 3 месяцев.

НГ- нефракционированный гепарин, НМГ — низкомолекулярный гепарин, ПА — пероральный антикоагулянт.

При тромбоэмболии легочной артерии гепарин применяется так же, как и у пациентов с ТГВ. Низкомолекулярные гепарины в стандартной дозе, скорректированной с учетом массы тела, столь же эффективны и безопасны при лечении острой тромбоэмболии легочной артерии, как нефракционированный гепарин. В случаях массивной эмболии, вызывающей нарушения гемодинамики, есть показания к тромболитической терапии.

Для вторичной профилактики, которая должна длиться не менее 3 месяцев, рекомендуется НФГ или НМГ во время беременности, а в послеродовом периоде — пероральный антикоагулянт в дозах, поддерживающих МНО (международное нормализованное соотношение) в диапазоне 2,0–3,0. 

Использование перорального антикоагулянта из-за его замедленного антикоагулянтного действия следует начинать за 3-5 дней до отмены гепарина. Дозы аценокумарола составляют: 6-8 мг в I день, 4 мг во II день, в III день и следующие — в зависимости от результатов протромбинового времени.

Использование перорального антикоагулянта
Использование перорального антикоагулянта

Единого мнения о применении антикоагулянтов во время родов нет. Большинство ученых рекомендуют прекратить прием гепарина, как только сокращения матки станут регулярными. По их мнению, повторное применение гепарина следует начинать через 12 часов после окончания родов, начав лечение пероральным антикоагулянтом; гепарин отменяют через 4-5 дней комбинированного применения, а прием перорального антикоагулянта продолжают еще на 6 недель. 

Использование низких доз НФГ (5000 МЕ подкожно каждые 12 часов) на протяжении всего периода доставки также имеет сторонников. Такие низкие дозы гепарина не создают риска кровотечения во время естественных родов. Введение НФГ или НМГ не является препятствием для грудного вскармливания, поскольку эти препараты не проникают в грудное молоко. Кормление грудью также можно проводить во время приема перорального антикоагулянта.

До сих пор не выяснено, представляет ли использование профилактических доз НФГ или НМГ риск гематомы позвоночника под регионарной анестезией. Рекомендуется, чтобы инъекция НФГ проводилась раньше, чем за 4-6 часов до эпидуральной или спинальной анестезии, а инъекцию НМГ за 12 часов до анестезии.

Следует подчеркнуть важность ранней диагностики ТГВ с использованием объективных методов тестирования. В частности, рекомендуются неинвазивные методы, такие как ультразвуковое исследование. Во время беременности разрешается проводить так называемую ограниченную венографию с использованием специальных чехлов. 

Неправильный диагноз ТГВ (ложноположительный результат) влечет за собой решение о длительном применении антикоагулянтов и риск возможных осложнений, связанных с этим лечением. Более того, диагноз ТГВ влияет на решение о профилактике антикоагулянтами при последующих беременностях. 

С другой стороны, невозможность диагностировать ТГВ (ложноотрицательный результат) создает риск серьезного осложнения, которым является тромбоэмболия легочной артерии. Правильная профилактика многократно снижает вероятность этого осложнения.

Антикоагулянтное лечение у пациенток с искусственными сердечными клапанами

Образование тромбов на искусственных клапанах и возникновение артериальной эмболии из-за этих тромбов, особенно ишемического инсульта, являются одними из наиболее частых осложнений после имплантации механических клапанов сердца. Следовательно, все пациенты с механическими клапанами должны постоянно получать антикоагулянт на протяжении всей жизни, обычно пероральный антикоагулянт (аценокумарол или варфарин) в дозах, которые поддерживают МНО 3,0-4,5 с клапанами первого поколения, 2,5- 3,5 для клапанов второго поколения в митральном положении и 2,0-3,0 для клапанов второго поколения в аортальном положении.

Способ и интенсивность антикоагулянтной терапии беременных с искусственными клапанами сердца все еще обсуждаются. В этих случаях рекомендуются две схемы поведения. Первый вариант — подкожная инъекция нефракционированного гепарина два раза в день в скорректированных дозах (приводящая к двукратному увеличению АЧТВ по сравнению с контрольным значением через 6 часов после инъекции) до 13-й недели беременности, использование перорального антикоагулянта (МНО 2,5-3,0) с 13-й недели до середины третьего триместра с последующей повторной инъекцией гепарина в дозах, скорректированных на время родов. 

Такой режим лечения исключает риск развития варфариновой эмбриопатии, но не исключает возможности других осложнений (например, поражения центральной нервной системы плода). 

Второй способ — вводить нефракционированный гепарин подкожно на протяжении всей беременности. Следует добавить, что в 1993 г. Европейское общество кардиологов одобрило использование пероральных антикоагулянтов на протяжении всей беременности у женщин с искусственными механическими клапанами. Однако у пероральных антикоагулянтов в первом и третьем триместрах беременности есть сильные противники.

Профилактике тромбов на протяжении всей беременности в значительной степени способствует использование низкомолекулярных гепаринов. Однако оптимальные дозы этих гепаринов для эффективной профилактики эмболии у пациентов с искусственными клапанами сердца не установлены. Представляется, что в этих случаях НМГ следует вводить подкожно один или два раза в день в полных терапевтических дозах, таких же как те, которые используются при начальном лечении свежего тромбоза глубоких вен. 

Людям с высоким риском эмболии (фибрилляция предсердий, эмболия в анамнезе, левожелудочковая недостаточность) может оказаться полезным применение ацетилсалициловой кислоты (аспирина) в дозе 80-100 мг в день одновременно с гепарином или пероральным антикоагулянтом.

Применение ацетилсалициловой кислоты
Применение ацетилсалициловой кислоты

Биологические клапаны представляют меньший риск тромбоэмболических осложнений по сравнению с механическими клапанами. Профилактика тромбов при синусовом ритме рекомендуется до 3-6 месяцев после имплантации биопротезов, а также ее пролонгирования при фибрилляции предсердий или при наличии других факторов риска. Диагностика и лечение в случае эмболии или тромбоза искусственного клапана у беременных такие же, как и у других пациентов.

Антикоагулянтное лечение при антифосфолипидных антителах

Антифосфолипидные антитела (APA) представляют собой гетерогенную группу иммуноглобулинов (IgG, IgM, IgA или их смесь), направленных против комплексов, состоящих из фосфолипидов и белков. В эту группу входят антикардиолипиновые антитела и волчаночный антикоагулянт. 

АПА возникает у пациентов с системной красной волчанкой, при других заболеваниях, связанных с иммунной системой, в результате инфекций, злокачественных новообразований, в связи с приемом определенных лекарств, а иногда и без видимых причин у здоровых людей. Их присутствие у беременных женщин создает риск тромбоза (как венозного, так и артериального), а также выкидышей и преждевременных или бесплодных родов. 

У женщин с антифосфолипидными антителами, у которых в анамнезе не было самопроизвольных абортов или потери более одной беременности и не было тромботических событий в анамнезе, тромбопрофилактика во время беременности не проводится или используются низкие дозы гепарина. Рекомендуется наблюдать за пациентками, периодически проверяя проходимость глубоких вен нижних конечностей с помощью УЗИ. В этих случаях вместо низких доз гепарина во втором и третьем триместре можно использовать ацетилсалициловую кислоту в дозе 75 мг в день.

Потеря более чем одной беременности является показанием для подкожного введения низких доз НФГ или НМГ на протяжении всей беременности и одновременного применения ацетилсалициловой кислоты (75 мг в день) до 36-й недели беременности. Женщинам с АПА и в анамнезе даже тромботическим событием рекомендуется вводить НФГ или НМГ подкожно в субтерапевтической дозе (как при вторичной профилактике ВТЭ) на протяжении всей беременности, а после родов следует использовать пероральный антикоагулянт.

Подкожное введение низких доз НФГ или НМГ
Подкожное введение низких доз НФГ или НМГ

Осложнения лечения

Обильное кровотечение у женщин, получавших во время беременности нефракционированный гепарин в терапевтических дозах, происходит примерно в 2% случаев, то есть не чаще, чем у небеременных пациенток. В случае кровотечения может потребоваться временное прекращение приема антикоагулянта даже у пациентов с искусственным механическим сердечным клапаном. Риск кровотечений у людей, получающих пероральные антикоагулянты, увеличивается с увеличением МНО.

Риск гепарин-индуцированной иммунной тромбоцитопении низок, особенно при приеме низкомолекулярного гепарина. Основным антигеном в случаях ГИТ являются макромолекулярные комплексы фактора тромбоцитов 4 и гепарина. Эта тромбоцитопения обычно возникает в период от 4 до 20 дня лечения. Несмотря на низкий риск, рекомендуется всем пациентам, принимающим гепарин, периодический мониторинг количества тромбоцитов. 

Если установлен диагноз ГИТ, лечение следует немедленно прекратить. Если женщине по-прежнему требуется лечение антикоагулянтами, можно использовать пероральный антикоагулянт, учитывая его замедленное действие, или данапароид.

Известно, что длительное употребление нефракционированного гепарина вызывает остеопороз, механизм которого до конца не изучен. Хотя патологические переломы костей встречаются редко (менее чем у 2% женщин), бессимптомная потеря костной массы была обнаружена при денситометрии у 1/3 женщин, получавших хроническую (> 1 месяца) НФГ. В большинстве случаев рентгенологические изменения костей исчезают после отмены гепарина. Риск остеопороза у людей, длительное время получавших НМГ, ниже, чем у НФГ. 

Исследования показали, что низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (<150 мг в день), используемые во втором и третьем триместрах, безопасны для матери и плода. Безопасность использования более высоких доз ацетилсалициловой кислоты и / или приема этого препарата в течение первого триместра еще предстоит оценить в будущих клинических испытаниях.

Поиск новых эффективных и безопасных антикоагулянтов все еще продолжается.

Источники

  • Гинзберг Дж. С. и др.: Гепаринотерапия во время беременности: риск для плода и матери.
  • Ageno W. и др.: Сердечно-сосудистый тромбоз, тромбокардиология и тромбоневрология. 
  • Бергквист Д., Хеднер У.: Беременность и венозная тромбоэмболия.
  • Денго Петерсон К.: Введение гепарина или пероральных антиконагулянтов перед спинальной / эпидуральной анестезией неэффективно. 
  • Das SK et al.: Низкомолекулярный гепарин по сравнению с варфарином для предотвращения рецидивов венозной тромбоэмболии.
  • Гинзберг Дж. С., Хирш Дж.: Использование антитромботических средств во время беременности. 
  • Гинзберг Дж. С., Хирш Дж.: Антикоагулянты во время беременности.
  • Gohlke-Barwolf C. и др.: Рекомендации по предотвращению тромбоэмболических событий при пороке сердца.
  • Грин Д. и др.: Низкомолекулярный гепарин: критический анализ клинических испытаний. 
  • Холл Дж. Г. и др.: Последствия антикоагуляции для матери и плода во время беременности. 
  • Imperiale TF, Stollenwerk PA: метаанализ низких доз аспирина для профилактики гипертонической болезни, вызванной беременностью. 
  • Лейзорович А. и др.: Низкомолекулярный гепарин в профилактике периоперационных тромбозов. 
  • Lensing AWA и др.: Лечение тромбоза глубоких вен низкомолекулярными гепаринами. 
  • Мелиссари Э. и др.: Использование низкомолекулярного гепарина при беременности. 
  • Пини М. и др.: Низкомолекулярный гепарин по сравнению с варфарином в профилактике рецидивов после тромбоза глубоких вен.
  • Rai RS и др.: Рандомизированное испытание аспирина по сравнению с аспирином и гепарином у беременных женщин с антифосфолипидным синдромом. 
  • Самама М.М. и др.: Механизм антитромботической активности низкомолекулярных гепаринов (НМГ) у человека. 
  • Томас Д. П.: Вызывает ли низкомолекулярный гепарин меньшее кровотечение? 
  • Toglia MR, Weg JG: Венозная тромбоэмболия во время беременности.
  • Старридж Ф. и др.: Использование низкомолекулярного гепарина для тромбопрофилактики во время беременности. 
  • Гиллис С. и др.: Использование низкомолекулярного гепарина для профилактики и лечения тромбоэмболии у беременных.

ЗАПИСЬ НА ПРИЕМ

[contact-form-7 id=»296″ title=»Без названия»]

Клиника абортов и контрацепции в Санкт-Петербурге — отделение медицинского гинекологического объединения «Диана»

Запишитесь на прием, анализы или УЗИ через контактную форму или по т. +8 (812) 62-962-77. Мы работаем без выходных с 09:00 до 21:00.

Мы находимся в Красногвардейском районе, рядом со станциями метро «Новочеркасская», «Площадь Александра Невского» и «Ладожская».

Стоимость медикаментозного аборта в нашей клинике 3300 руб. В стоимость входят все таблетки, осмотр гинеколога и УЗИ для определения сроков беременности.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

два × 2 =

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.