Влияние неправильного биофизического профиля плода на состояние новорожденного после родов. Часть 1

В настоящее время в перинатальной медицине важную роль играет мониторинг. Это основной инструмент для ухода за младенцем. Использование таких методов наблюдения, как биофизический профиль плода или модифицированный биофизический профиль, кардиотокография и ультразвук, являются стандартными процедурами в акушерских отделениях, ведущими к повышению безопасности состояния матери, плода и новорожденных.

Цель статьи — показать взаимосвязь между неправильным биофизическим профилем плода и состоянием ребенка после родов.

Значение экспертного обследования при беременности

Основная цель современного акушерства — обеспечить беременной женщине успешное материнство. Развитие науки, и прежде всего электронных методов, позволяет использовать в медицине все более совершенные и точные методы оценки благополучия или внутриутробной угрозы плода. В настоящее время мониторинг играет значительную роль в перинатальной медицине, это основной инструмент ухода за ребенком. 

Использование таких методов наблюдения, как: полный или модифицированный биофизический профиль плода, кардиотокография, УЗИ, является стандартом оказания помощи в акушерстве. Введение антенатального наблюдения за плодом способствует ранней диагностике надвигающейся внутриутробной асфиксии.

Информация о состоянии плода, полученная с помощью методов антенатального наблюдения, повышает достоверность диагноза, а в случае обнаружения каких-либо отклонений помогает расширить диагностику, включив в нее другие методы, например, пульсоксиметрию плода, определение FFT по крови плода.

Перинатальная гипоксия

Перинатальная гипоксия — важная проблема неонатологии, которая является причиной послеродовой смертности и заболеваемости, влияет на умственное и физическое развитие ребенка. Подсчитано, что гипоксия поражает 2% новорожденных, а у детей с массой тела менее 2000 г показатель увеличивается до 6%.

Длительная гипоксия вызывает полиорганные поражения у плода:

• нервная система: гипоксически-ишемическая энцефалопатия, внутрижелудочковое кровотечение (ВЖК), перивентрикулярная лейкомаляция;
• дыхательная система: респираторный дистресс-синдром (RDS), синдром аспирации мекония (MAS);
• пищеварительная система: некротический энтероколит (НЭК), печеночная недостаточность и многие другие осложнения с плохим прогнозом. НЭК — вторая по частоте причина неонатальной смерти после РДС.

Выявление гипоксии — первостепенная задача перинатальной медицины. Для этого используется ряд методов оценки благополучия плода: биофизический профиль — ультразвуковая оценка объема околоплодных вод, частоты сердечных сокращений плода, мышечного тонуса плода, дыхательных движений и движений тела плода), кардиотокография, кровоток в пуповине и сосудах головного мозга плода.

В Европе уже много лет наблюдается заметное снижение рождаемости и откладывание материнства с течением времени. Первая беременность у женщин часто наступает в возрасте около 30 лет, поэтому перинатальная медицина вынуждает разрабатывать методы и внедрять меры по выявлению угроз, в основном асфиксии и ЗВУР. Поздний возраст беременности предрасполагает к таким осложнениям, как гестационный диабет, гипертония, вызванная беременностью, сердечно-сосудистые заболевания, которые способствуют ухудшению внутриутробного состояния плода.

УЗИ — значение ультразвуковой диагностики в выявлении проблем течения беременности

Значительную долю патологий, угрожающих жизни новорожденного, таких как пороки развития ЦНС, сердца и желудочно-кишечного тракта, можно выявить при плановом ультразвуковом обследовании. 

Ранняя диагностика перинатальной асфиксии имеет особое значение, так как состояние несет серьезные последствия: внутрижелудочковое кровотечение и перивентрикулярная лейкомаляция — это ранние повреждения головного мозга с плохой прогностической ценностью. Ранняя диагностика асфиксии предотвращает вышеупомянутые осложнения и защищает маленького пациента и его родителей от обременительного, длительного и дорогостоящего лечения.

Важный компонент ультразвукового исследования — оценка объема околоплодных вод. Нарушения его количества — уменьшение, недостаток или увеличение — обычно являются симптомом серьезных патологий. 

• Дефекты пищеварительной системы, препятствующие проглатыванию жидкости, приводят к многоводию. 
• Уменьшенное количество — показатель гипоксии плода. 

Ультразвуковая оценка объема околоплодных вод — это скрининговый тест при беременности высокого риска. Проблему могут вызывать материнские заболевания: гипертония, диабет, инфекции. УЗИ выявляет врожденные дефекты мочевыделительной системы плода и плацентарную недостаточность. 

Наиболее опасными последствиями олигогидрамниона являются: тяжелое общее состояние плода, низкий балл по шкале Апгар, внутриутробная гибель плода и перинатальная смерть.

КТГ

Кардиотокография в настоящее время является широко признанным методом наблюдения за плодом и принимается гинекологами как «золотой стандарт». Это одновременное наблюдение и запись частоты сердечных сокращений плода и сокращений матки. Правильная запись КТГ говорит о благополучии плода, отсутствии внутриутробного риска гипоксии и асфиксии.

• Ускорение — это кратковременное ускорение частоты сердечных сокращений плода не менее чем на 15 ударов в минуту в течение не менее 15 секунд. Наличие ускорения в записи говорит о благополучии плода.
• Замедление — это временное кратковременное снижение частоты сердечных сокращений не менее 15 ударов в минуту в течение более 15 секунд. Они возникают при сокращениях матки и могут проявляться на КТГ  изолированно.

Ранние замедления имеют в графике правильную U-образную форму, их начало и конец тесно связаны с началом и концом сокращения матки, они являются зеркальным отображением сокращения, не являются тревожным симптомом и не влияют на состояние плода и новорожденного.

Форма поздних замедлений напоминает диаграмму сокращений, их начало происходит с задержкой по отношению к началу сокращения матки примерно на 30 сек. Поздние замедления указывают на усиление плацентарной недостаточности, особенно если они повторяются многократно. Тогда значение ЧСС может упасть до нескольких десятков ударов в минуту. 

Такие симптомы являются поздним признаком угрозы для плода из-за гипоксии, когда не сопровождаются последующими ускорениями. Они могут вызвать отделение плаценты, чрезмерные сокращения матки, анемию и гипотонию у матери.

Переменные замедления имеют различную форму, чаще всего буквы U или V, и их начало может быть быстрым в разные фазы сокращения. Амплитуда замедления может варьироваться от 20 до 80 ударов в минуту. Типичное переменное замедление характеризуется наличием ускорения в его начале и в конце. 

Формирование этого типа замедления связано с нарушением кровотока в пуповине, обычно с ее сдавлением, и является тревожным симптомом. Когда частота сердечных сокращений плода не опускается ниже 80 ударов в минуту, риск для плода не слишком высок, а когда она падает до 60 ударов в минуту, это может привести к нарушениям в проводящей системе сердца или даже к его остановке.

Нестрессовый тест (NST)

Нестрессовый тест (NST) — это тип кардиотокографического теста, который называется тестом на ускорение и движение. Его проводят при отсутствии сокращений матки. Эта запись в настоящее время является основной формой наблюдения за плодом и правильным течением беременности, благодаря простоте выполнения и отсутствию противопоказаний, правильная запись говорит о благополучии плода. 

Время, когда следует начать наблюдение за плодом, составляет примерно 28 недель беременности. Показания, требующие кардиотокографического наблюдения: беременность после родов, артериальная гипертензия, задержка внутриутробного развития, гемолитическая болезнь плода.

Классификация FIGO:

1. Реактивный тест: в 30-минутной записи есть 2 или более ускорения продолжительностью не менее 15 с, сопровождающие движения плода, с амплитудой не менее 15 ударов в минуту, частота сердечных сокращений плода 110-150 ударов в минуту, без замедления или случайное, умеренное и кратковременное возникновение.
2. Нереактивный тест: отсутствие ускорения, наличие одиночных или повторяющихся глубоких замедлений любого типа, снижение долгосрочной изменчивости ниже 5 ударов в минуту, ЧСС ниже 100 ударов в минуту или выше 170 ударов в минуту.
3. Сомнительный тест: менее 2 ускорений или ускорений аномальной амплитуды по продолжительности, спорадические замедления любого типа, пониженная вариабельность на 5-10 ударов в минуту, продолжительностью более 40 минут.

Шкала Апгар

Шкала Апгар, разработанная в 1953 году, используется для оценки состояния новорожденного и возникновения возможной гипоксии. Ребенок с оценкой:

• 10-8 баллов находится в хорошем состоянии;
• 7-4 балла — требует интенсивного наблюдения, у него снизились жизненно важные функции, возможно угнетение дыхания;
• 3-0 балла — новорожденный находится в опасном для жизни состоянии, требует реанимации и обычно респираторной поддержки или интубация проводится в отделении интенсивной терапии. 

В более позднем возрасте дети с низкими оценками и гипоксической травмой подвержены инфекциям, неврологическим осложнениям и ухудшению умственного и физического развития.

Состояние новорожденного оценивается по шкале Апгар на 1, 3, 5 и 10 минутах жизни. Учитываются пять основных параметров: цвет кожи, частота сердечных сокращений, рефлексы (ответы на раздражители), мышечный тонус и дыхание. За каждый параметр ребенок может получить 2, 1 или 0 баллов, поэтому максимальное значение — 10, а минимальное — 0 баллов.