Внематочная беременность, иначе известная как эктопическая от латинского слова ectopia — смещение, является результатом имплантации оплодотворенной яйцеклетки за пределы эндометрия полости матки. Этот факт, известный еще с 10 века, был описан с попыткой лечения только в 1883 году.
Неправильная имплантация может произойти в маточной трубе, в яичнике, внутрибрюшинно в брюшной полости, внутримышечно в мышце матки или в шейке матки. Из-за двух последних возможных локализаций термин внематочная беременность, по-видимому, более точно отражает возможные клинические ситуации.
Распространенность патологии оценивается от 0,5 до 2% всех беременностей. Повышение ежегодной частоты регистрации случаев внематочной беременности, подчеркиваемое в литературе, оправдывается совершенствованием методов диагностики, улучшающих выявляемость, смещением репродуктивного периода женщин в более поздние возрастные группы и увеличением факторов риска, связанных с этим фактом.
Чем опасна внематочная беременность. Важность своевременной диагностики
О важности ранней диагностики свидетельствуют последствия пренебрежения, в том числе, в частности, опасное внутреннее кровотечение. Откладывание диагностики внематочной беременности на 7-10 дней может иметь катастрофические последствия. Смерть может быть вызвана вторичным кровотечением из разорванной маточной трубы с развивающейся в ней беременностью.
Улучшение выявления внематочной беременности означает снижение смертности, связанной с этим диагнозом.
Причины неправильной имплантации яйцеклетки
Выявлено множество факторов, предрасполагающих к имплантации и росту оплодотворенной яйцеклетки вне полости матки. К ним относятся:
- Воспаление яичников в прошлом, в том числе гонококковое, хламидийное, туберкулезное и др.
- Предыдущая операция на фаллопиевых трубах, включая неэффективную анестезию.
- Экстракорпоральное оплодотворение, часто одновременно с симптомами гиперстимуляции яичников.
- Использование препаратов, вызывающих гиперстимуляцию яичников.
- Пожилой возраст.
- Использование внутриматочных спиралей.
- Использование противозачаточных средств, содержащих только прогестагены.
- Предыдущие случаи внематочной беременности.
- Эндометриоз.
- Врожденные пороки развития.
- Курение табака.
- Принадлежность к этническому меньшинству.
- Хирургическое прерывание беременности, которое влечет за собой риск возникновения внематочной беременности в два раза чаще.
Варианты протекания и важные симптомы внематочной беременности
Существует две формы внематочной беременности: острая и хроническая.
- Острая полномасштабная форма возникает в результате кровотечения в брюшную полость из разорванной маточной трубы.
- Хроническая форма, называемая олигосимптоматической, типична для ранней внематочной беременности или мертвой беременности, а также возникает, когда начинается тубулярный выкидыш.
В большинстве случаев симптомы образуют триаду:
- боль внизу живота (95%);
- прекращение менструации (75%);
- вагинальное кровотечение (50-75%).
Правильный диагноз позволяет выявить внематочную беременность до появления вышеуказанных симптомов. Другими симптомами, указывающими на этот тип беременности, являются:
- боли в плече, которые являются результатом раздражения диафрагмы кровью из разорванной маточной трубы;
- головокружение;
- обморок и даже олиговолемический шок (10%);
- повышение температуры тела (5-10%);
- увеличение матки (20- 30%);
- болезненная опухоль придатков (50%).
Особенности диагностики внематочных беременностей. Дифференцировка диагноза
При дифференцировке следует учитывать гинекологические и другие заболевания с преобладающей болью в животе, включая аппендицит, аднексит и перекрут кисты яичника.
Диагностика хронических симптомов внематочной беременности — одна из самых сложных диагностических ситуаций в акушерстве и гинекологии. Опрос и физикальное обследование позволяют выявить только 50% внематочных беременностей. При выполнении диагностической процедуры в особых случаях факторов риска следует учитывать:
- определение значения бета-субъединицы ХГЧ;
- результаты ультразвукового исследования;
- определение уровня PGD метаболита прогестерона в сыворотке крови;
- результаты лапароскопии;
- результаты пункции прямокишечно-маточной полости.
Изменение уровня ХГЧ при внематочной беременности
Качественная оценка ХГЧ в моче на момент предполагаемой менструации позволяет подтвердить беременность или с большой вероятностью исключить ее. Однако эта оценка не дает никаких указаний на то, является ли подтвержденная беременность нормальной или внематочной. Для этого необходимо количественное определение бета-субъединицы ХГЧ.
Считается, что на ранних сроках беременности концентрация бета-ХГЧ должна повыситься не менее чем на 66% за 48 часов, на 114% за 72 часа и на 175% за 96 часов. После шестой недели беременности нормальная скорость повышения уровня бета-ХГЧ замедляется. В случае внематочной беременности повышение уровня бета-ХГЧ происходит медленнее, однако, чтобы однократное определение уровня бета-ХГЧ было диагностическим, необходимо определить приблизительный срок беременности.
Поскольку определение того, когда прекратились менструации, может быть ненадежным, поскольку иногда это связано с ошибкой неопределенности даты, остается объективным методом ультразвуковое исследование.
Для определения бета-значения ХГЧ в настоящее время используются самые популярные тесты, основанные на радиоиммунологических методах, что позволяет проводить чувствительную и точную количественную оценку. Иммуноферментные анализы встречаются реже. Обнаруживаемость ХГЧ является специфическим показателем существования жизнеспособного трофобласта, и его уровень напрямую зависит от количества цитозинцитиотрофобластических клеток.
Уровни ХГЧ, используемые для определения срока нормальной беременности, позволяют оценить, когда УЗИ должно показать эхо плода. Для трансвагинального тестирования эта зона начинается с 750 мЕд / мл или 1000 мЕд / мл, что обычно соответствует 4-5 неделям беременности. При таком или более высоком уровне бета-ХГЧ и отсутствии внутриутробного гестационного мешка на УЗИ, болях внизу живота и кровотечениях на четвертой-шестой неделе после остановки менструального цикла подозрение на внематочную беременность оправдано.
При внематочной беременности уровень бета-ХГЧ может быть ниже, чем ожидалось по срокам беременности. Затем рекомендуется повторить определение уровня через 48 часов вместе с другим ультразвуковым исследованием.
- Если повышение уровня бета-ХГЧ через 48 часов составляет менее 66%, диагноз внематочной беременности более вероятен.
- Низкий уровень бета-ХГЧ может быть замечен при внематочной беременности, которая была прервана из маточной трубы или когда трофобластическая ткань больше не жизнеспособна.
Наряду с другими условиями, это может быть поводом для принятия решения в индивидуальном порядке. С другой стороны, уровень бета-ХГЧ 1000 мЕд / мл и более может сигнализировать о скором разрыве такой беременности.
УЗИ при внематочной беременности
Ультразвуковое исследование малого таза и брюшной полости необходимо при подтверждении положительного результата теста на беременность и наличии симптомов внематочной беременности или при наличии других предрасполагающих факторов, указывающих на такую возможность.
При правильной локализации и развитии беременности на УЗИ влагалищным зондом с пятой недели выявляется эксцентрично расположенный гестационный мешок в полости матки с видимым желточным мешком внутри. Для внематочной беременности характерно наличие в полости матки центрально расположенного псевдосумка.
Диагноз живой внутриутробной беременности с сопутствующей внематочной беременностью, который на сегодняшний день оценивается примерно в 1:30 000 случаев, в последнее время, по-видимому, все чаще встречается в связи с использованием вспомогательных репродуктивных технологий.
Внематочная беременность часто сопровождается опухолью придатков или синуса Дугласа в виде кисты, солидной опухоли или смешанной кистозной опухоли. Эхогенные образования в заливе Дуглас — это чаще всего жидкая кровь со сгустками, возникшими в результате разрыва внематочной беременности.
Картина внематочной беременности характеризуется:
- удлиненной и увеличенной маткой с гиперплазией эндометрия;
- отсутствием гестационного мешка в матке;
- опухолью в проекции придатков.
При прерывании внематочной беременности ее границы обычно нерегулярны.
Анализ три-альфа метаболита прогестерона прегнандиола
Определение уровня три-альфа метаболита прогестерона прегнандиола (ПГД) в моче имеет дополнительное значение для диагностики внематочной беременности. Для нормальной внутриутробной беременности в первом триместре этот уровень превышает 9 нг / мл. В 80% этих беременностей уровень выше 15 нг / мл.
Концентрация PGD ниже 8 нг / мл с точностью 80% указывает на внематочную или мертвую беременность. Однако бывают нормальные беременности с уровнем ПГД 6 нг / мл, с другой стороны, для некоторых внематочных беременностей этот параметр больше 10 нг / мл. Тем не менее, обнаружение низкого уровня метаболита прогестерона помогает привлечь внимание к возможному существованию внематочной беременности.
Пункция прямокишечно-маточной полости при внематочной
Пункция прямокишечно-маточной полости остается актуальной диагностической методикой даже при ранней олигосимптомной внематочной беременности. Результат считается положительным, если аспирируется несвертывающаяся кровь, но это не дает оснований для заключения об источнике кровотечения, поскольку это может быть, например, разрыв кисты или разрыва желтого тела.
Попытки использовать измерения уровня фибронектина у плода для дифференциации внутриутробной и внематочной беременности, несмотря на его более низкие значения у женщин с внематочной беременностью, были отклонены как неспецифические и не показывающие адекватной чувствительности.
Лапароскопический метод диагностики и лечения случаев внематочной беременности
В настоящее время, в эпоху все более широкого использования лапароскопии, это не только ценный диагностический метод, но и метод лечения внематочной беременности. Лапароскопия сокращает период диагностики и наблюдения за пациентом до постановки окончательного диагноза, что снижает вероятность кровотечения из разорванной маточной трубы, улучшая общее состояние пациента и сокращая время госпитализации. Во время процедуры можно плавно перейти от диагностики к активному лечению, что чаще всего связано с типичным расположением в маточной трубе.
Лапароскопия показывает вздутую синеватую маточную трубу и небольшое количество темной крови в прямокишечно-маточной полости. Диагностическая лапароскопия должна использоваться, особенно когда нетипичная клиническая картина не может быть четко решена с помощью трансвагинального ультразвукового исследования.
Стандарты поведения при подозрении на внематочную беременность публикуются уже много лет. Стандарт отражает современные возможности диагностики и терапии и указывает оптимальный курс действий на текущем этапе развития.
Представленный алгоритм рекомендует использовать диагностическую лапароскопию на ранней стадии диагностики. Это возможно благодаря совершенствованию и популяризации этого метода диагностики.