В связи с более высоким риском врожденных аномалий плода в случае беременности, осложненной диабетом, по сравнению с населением в целом, женщинам с высоким сахаром рекомендуется изучить данные, касающиеся этой проблемы.
В этой статье приведены обзор факторов, вызывающих различные пороки развития, и описание патологий, наиболее часто встречающихся у плода при наличии сахарного диабета у матери. Также анализируются возможности пренатальной диагностики таких врожденных аномалий.
Что известно о связи диабета и дефектов плода
Взаимосвязь между возникновением пороков развития плода и диабетом во время беременности была выявлена ученым ЛеКоршем ещё в конце XIX века. С тех пор многочисленные эпидемиологические исследования подтвердили повышенный риск дефектов у потомства матерей с диабетом. В настоящее время считается, что процент дефектов в этой популяции колеблется от 6 до 10%, то есть он в три раза выше, чем в общей популяции.
Несмотря на интенсивную специализированную диабетическую и акушерскую помощь беременной с диабетом, целью которой, помимо прочего, является хороший гликемический контроль, в последние годы не удалось значительно снизить частоту врожденных дефектов. Поэтому до сих пор проводятся интенсивные исследования, чтобы объяснить патогенез этих поражений при диабете.
Клинико-эпидемиологические исследования показали, что образование дефектов, несомненно, связано с влиянием нарушений обмена веществ, особенно в виде гипергликемии, на процесс органогенеза в первые недели беременности. Более частое возникновение серьезных пороков развития было обнаружено у детей матерей, у которых в первом триместре беременности был значительно повышен уровень глюкозилированного гемоглобина HbA.1 c, отражающий гликемический контроль за последние 4-8 недель.
Статистический анализ также показал влияние продолжительности диабета и сосудистых осложнений на частоту дефектов плода.
Однако, поскольку хороший гликемический контроль не полностью предотвращает более частое повреждение эмбриона, важность других тератогенных факторов, помимо гипергликемии, также возрастает. Было высказано предположение о влиянии повышенной концентрации других продуктов метаболизма. В их число вошли:
- кетоновые соединения;
- триглицериды или разветвленные аминокислоты.
Сообщения о влиянии гипогликемии на индукцию врожденных пороков развития противоречивы. В некоторых исследованиях in vitro было показано, что гипогликемия является тератогенной, однако это не подтверждено исследованиями in vivo на животных. Также анализируется роль инсулина, но многие исследователи ставят этот факт под сомнение из-за его непроницаемости через плацентарный барьер.
В рамках последних гипотез о формировании пороков развития, связанных с диабетом во время беременности, все более возрастает роль повышенного образования свободных радикалов кислорода. Защитный эффект акцепторов свободных радикалов при образовании повреждений был продемонстрирован на экспериментальных моделях в лабораторных исследованиях.
Также было обнаружено, что важную роль в уменьшении возникновения структурных дефектов играет добавление миоинозита. При диабете его уровень снижается из-за увеличения концентрации глюкозы, что приводит к нарушениям целостности клеточных мембран. Аналогичные отношения были показаны и в отношении арахидоновой кислоты.
Какие патологии встречаются у плодов от матерей-дибетиков
Врожденные дефекты, связанные с диабетом, могут поражать отдельный орган или всю систему — чаще всего центральную нервную систему, кровеносную, пищеварительную, мочеполовую и скелетную системы. Эти патологии часто приводят к внутриутробной гибели плода, раннему рождению новорожденного или к его серьезной инвалидности.
В основном патологии не специфичны для диабета — они также встречаются у плодов женщин с нормальным уровнем глюкозы в крови. Однако некоторые из них стоит выделить. Например, наиболее характерным дефектом у плодов от матерей с диабетом является синдром каудальной регрессии (сакральная агенезия). Эта патология более чем в 200 раз чаще возникает именно у потомков диабетических матерей. Этот синдром проявляется нарушением строения крестцового и копчикового (реже поясничного) отдела позвоночника и соответствующих отделов спинного мозга.
Самую большую группу поражений у детей диабетических матерей составляют дефекты центральной нервной системы в виде:
- анэнцефалии;
- антракановой, церебральной и менингеальной грыж;
- микроцефалии.
Среди других врожденных аномалий, связанных с диабетом во время беременности, встречаются дефекты мочевыводящих путей, особенно часто:
- удвоение мочеточника;
- агенезия почек;
- гидронефроз.
Нельзя забывать о возможности развития дуоденальной непроходимости или атрезии прямой кишки, то есть дефектов пищеварительного тракта.
Диагностика патологий у плода при диабете у беременной
Важную роль в диагностике открытых дефектов нервной системы играет определение уровня альфа-фетопротеина. При беременности, осложненной диабетом, его уровень значительно ниже, чем при беременности без диабета. Существует отрицательная корреляция между уровнем глюкозилированного гемоглобина и концентрацией альфа-фетопротеина. Некоторые ученые полагают, что это ингибирование продукции может также относиться к другим белкам плода и, следовательно, отвечать за задержку внутриутробного развития при беременности с запущенным диабетом.
Наиболее частыми дефектами у детей матерей с диабетом являются сердечно-сосудистые нарушения:
- деформация крупных сосудов;
- дефекты межжелудочковой перегородки;
- коарктация аорты;
- открытый Боталлов проток.
Некоторые исследования показали взаимосвязь между частотой врожденных пороков сердца и степенью сосудистых изменений и продолжительностью диабета.
Огромную роль в дальнейшем прогнозе играет пренатальная диагностика пороков сердца — часто бывает необходимо провести соответствующее лечение сразу после родов. Осведомленность о наличии такого дефекта позволяет рожать в специализированном центре с кардиохирургическим оборудованием.
Всем беременным с диабетом в связи с повышенным риском пороков развития плода необходимо проходить тщательную ультразвуковую диагностику. Следует знать, что существует множество дефектов, которые можно выявить на УЗИ уже в первом триместре беременности. В эту группу входят, помимо прочего, гастрошизис, лимфатические кисты на шее и некоторые формы многоводия.
Поэтому беременным, страдающим диабетом, ультразвуковое исследование важно пройти на 12 неделе беременности (10-14 неделя). Также тщательная оценка анатомии плода должна проводиться примерно на 20-й неделе беременности. В эти периоды большинство структурных дефектов уже доступны для ультразвукового исследования, и их нельзя игнорировать.
Исключением из этого правила является пренатальная диагностика пороков сердца, которые, как уже упоминалось, особенно часто возникают при беременности, осложненной диабетом. Регулярное ультразвуковое исследование, включающее оценку четырехкамерного поперечного сечения сердца, позволяет диагностировать:
- большие дефекты предсердной и межжелудочковой перегородки;
- гипоплазию одной из камер сердца;
- преждевременное закрытие овального отверстия.
С другой стороны, трансляция крупных артериальных стволов, тетралогия Фалло или коарктация аорты требуют более детальной и специализированной диагностики. Поэтому, из-за частого возникновения пороков сердца у плодов матерей с диабетом в Европе рекомендуется проводить у этой группы женщин эхокардиографию плода, предпочтительно на сроке 24–26 недель беременности. В наши дни это должно быть в норме ухода за беременными с диабетом.
Не следует забывать и о роли ультразвукового исследования в завершающем периоде третьего триместра беременности. Хотя к этому времени должно быть обнаружено большинство пороков развития, особое внимание в этот период следует обращать на возможность макросомии или гипотрофии плода и аномального объема околоплодных вод.
Пренатальное выявление пороков развития очень полезно при ведении беременности, осложненной диабетом — в одних случаях это создает возможность для проведения внутриматочной терапии, а в других может облегчить принятие решения о времени и способе прерывания беременности.
Профилактика врожденных дефектов у потомства матерей с сахарным диабетом по-прежнему остается важной задачей диабетологов и акушеров. Положительных результатов можно достичь благодаря очень хорошему гликемическому контролю у пациенток, особенно во время зачатия и на ранних сроках беременности. Поэтому очень важно, чтобы женщины с диабетом сознательно планировали материнство.
Источники
- Харман ЧР, Ментикоглу С.М.: Наблюдение за плодом при диабетической беременности. Текущее мнение в акушерстве и гинеколе.
- Чижик А.: Клиника патофизиологии и диабета.
- Рис Е.А. и др.: Пренатальная диагностика и профилактика диабетической эмбриопатии.
- Шилдс Л. Е. и др.: Прогностическая ценность гемолобина A 1 c в прогнозировании порока сердца плода при диабетической беременности.
- Kitzmiller JL и др.: Лечение диабета до зачатия. Гликемический контроль предотвращает врожденные аномалии.
- Мартин А.О. и др.: Уровни α-фетопротеина в сыворотке крови матери при беременности, осложненной диабетом: значение для программ скрининга.
- Эрикссон У. Дж.: Патогенез врожденных пороков развития, связанных с диабетом.