Выкидыш – симптомы, типы, ведение

Как показывают научные данные, каждая шестая диагностированная беременность заканчивается выкидышем. Из этого следует, что выкидыш — распространенное явление в акушерстве. 

Какие виды выкидышей бывают и какие факторы ответственны за выкидыш?

Выкидыш – что это такое?

Под словом выкидыш понимается изгнание плодного яйца из полости матки, происходящее до 22-й недели беременности. Выкидыш считается самым распространенным осложнением беременности – до 25% процентов забеременевших женщин теряют хотя бы одну беременность. Выкидыш диагностируется на основании УЗИ.

Каждый второй выкидыш, происходит в предимплантационный период, т.е. до имплантации эмбриона. Чем выше гестационный возраст, тем ниже риск выкидыша. В тот момент, когда функция сердца плода уже выявлена во время ультразвукового исследования, риск выкидыша составляет всего около 3%.

Виды выкидышей

Симптомы выкидышей и изменения, происходящие внутри матки, позволяют разделить эту патологию на несколько видов:

• Угрожающий выкидыш. Его типичная особенность — наличие безболезненных выделений. Если все-таки происходят сокращения матки, то они обычно имеют низкую интенсивность. Этот вид выкидыша также связан с характерными особенностями, обнаруживаемыми при гинекологическом осмотре пациентки. Во время этого обследования можно ожидать: изменение шейки матки, маточное кровотечение, увеличенную, а иногда и напряженную матку.
• Выкидыш в процессе. В этот момент появляются боли и кровотечение из матки. При гинекологическом осмотре врач обнаруживает изменение шейки матки. В выходе уже могут быть видны элементы плодного яйца.
• Остановленный выкидыш. Это ситуация, когда в течение 8 недель после смерти плода не происходит его изгнания из матки. Симптом такого вида выкидыша — отсутствие увеличения матки в течение нескольких недель, что связано с отсутствием набора веса у погибшего плода. При выполнении ультразвукового исследования отсутствует функция сердца плода.

Три и более последовательных выкидыша называются привычными выкидышами. 

Нельзя путать выкидыш с самопроизвольным абортом, означающим, что беременность заканчивается самопроизвольно без внешнего или медицинского вмешательства, травмы, приема лекарств или фармакологического аборта. Самопроизвольный аборт — это термин, часто встречающийся с определением, говорящим, что выкидыш — это самопроизвольное прерывание беременности.

Симптомы выкидыша – вагинальное кровотечение

Незначительные пятна или мазня, особенно в 1 триместре беременности обычно не является большим поводом для беспокойства — это имплантационное кровотечение. Но если крови больше – она видна на нижнем белье или прокладке, если в ней видны кусочки ткани или сгустки – нужно немедленно обратиться к гинекологу, так как такое кровотечение несет высокий риск потери беременности.

• Сокращения матки. Если необычные выделения или кровотечения сопровождаются сокращениями матки, особенно если они болезненные и регулярные, можно говорить о симптомах выкидыша. Дифференциальные симптомы — затвердение или зуд, покалывание живота. Это, как правило, симптомы прогностических сокращений, представляющих собой подготовку матки к родам.
• Боль в животе. Боль внизу живота при беременности всегда — повод для беспокойства. Если болит матка, то есть орган, который изначально находится ниже пупка, а затем расширяется, достигая ребер – возникает угроза беременности. Симптом выкидыша — не втягивание в пах, покалывание, ощущение давления или надавливание на промежности – эти симптомы характерны для окончания беременности и беспокоиться о них не придется.
• Необычные симптомы. Многие женщины, потерявшие беременность, особенно на стадии 6-10 недель рассказывают о внезапном прекращении симптомов беременности. Беременные женщины, чувствовавшие тошноту и усталость, вдруг чувствуют себя прекрасно, а при посещении гинеколога узнают, что плодное яйцо погибло. 

Неприятные симптомы беременности успокаиваются постепенно с 8-й недели беременности. После 10-й они уже довольно слабые, и обычно полностью исчезают после 12-й недели беременности. Если женщина на раннем сроке беременности чувствует беспокойство, нужно сделать УЗИ, 

Причины выкидыша

Чтобы найти причину выкидыша, необходимо выполнить сложные генетические, иммунологические и гормональные тесты. Единичный выкидыш может произойти у любой женщины. Однако в том случае, если проблема повторяется, необходимо искать причины и проводить исследования на погибшем плоде. Обычное тестирование —  на наиболее распространенные генетические состояния.

Группы риска по выкидышам

Наибольший риск выкидыша у беременных до 12 недель. За это время происходит до 80% прерываний беременности. Но важные переломные моменты — завершение 8-й и 10-й недели беременности. Именно на этих этапах риск систематически снижается.

Причины выкидышей

Причины выкидыша многообразны:

Генетические факторы. Важная группа причин выкидыша — генетические мутации, связанные с изменением количества хромосом и результатом их аномальной структуры. Иногда генетические отклонения возникают у одного из родителей и передаются им эмбриону. Часто бывает так, что аномалии, возникающие у родителей, становятся причиной повторяющихся выкидышей. Генетические аномалии признаны наиболее распространенной причиной самопроизвольных абортов.

Лютеиновая недостаточность. Желтое тело – это структура, образованная из фолликула яичника и отвечающая за выработку прогестерона — гормона, подготавливающего эндометрий к имплантации эмбриона. Прогестерон также отвечает за правильное развитие ранней беременности. Дефицит прогестерона, возникающий в результате недостаточности желтого тела, мешает эмбриону имплантироваться в эндометрий. Сам прогестерон также отвечает за правильную подготовку слизистой оболочки к процессу имплантации.

Анатомические аномалии. Еще один фактор, влияющий на развитие выкидыша, — анатомические дефекты, частота которых составляет до 2%. Анатомические факторы, предрасполагающие к выкидышу:

• двурогая матка или перегородчатая матка – эти дефекты могут препятствовать имплантации эмбриона;
• спайки внутри полости матки, возникающие, например в результате кюретажа матки;
• миома матки;
• эндометриоз таза – наличие эндометрия вне полости матки.

Выкидыш и аутоиммунные заболевания. Важную роль в патогенезе выкидыша играют также иммунные факторы, например, антифосфолипидный синдром, характеризующийся наличием в организме антифосфолипидных антител, рецидивирующими выкидышами, сниженным количеством тромбоцитов и склонностью к образованию тромбов.

Наличие антифосфолипидных антител повышает не только риск выкидыша, но и риск других акушерских осложнений, к которым относятся:

• гипертония, вызванная беременностью;
• преждевременное отделение плаценты;
• внутриутробное ограничение роста плода.

У женщин с наличием антифосфолипидных антител и рецидивирующими выкидышами, применяется фармакотерапия. Как правило, вводят ацетилсалициловую кислоту и гепарин. Такое лечение предотвращает тромботические осложнения и значительно увеличивает шансы на сохранение беременности.

Возраст беременной женщины. С возрастом повышается риск выкидыша. Частота выкидышей у женщин старше 40 лет составляет до 50%. Чем старше беременная, тем выше риск генетических аномалий у плода, что, повышает риск выкидыша. Также у пожилых женщин качество ооцитов хуже.

Инфекции. К инфекционным факторам, повышающим риск выкидыша, относятся:

• Вирус краснухи, цитомегаловирус, вирус герпеса;
• Вирус кори – если инфекции, вызванной этим вирусом, благоприятствует высокая температура, то это является значительным фактором риска;
• Токсоплазма gondii toxoplasma – это простейшие, ответственные за развитие токсоплазмоза. Врожденный токсоплазмоз связан с возникновением серьезных дефектов, к которым относятся микроцефалия, воспаление сетчатки и сосудистой оболочки глаза. Заражение плода этим простейшими также повышает риск выкидыша;
• Бактериемия – наличие бактерий в крови беременной женщины. Токсины, вырабатываемые бактериями, проникают в плаценту, приводя к гибели плода и выкидышу.

Стоит знать, что независимо от патогенного фактора (т.е. вируса или бактерий) – сама лихорадка предрасполагает к началу сокращения матки, что способствует выкидышу.

Выкидыш – факторы риска в ходе беременности

Факторы прогноза, связанные с течением беременности, оказывающие существенное влияние на риск выкидыша:

• Расположение гестационного фолликула. Фолликулы, расположенные над внутренним устьем, более склонны к выкидышу, чем расположенные в нижней части. Расположение гестационного фолликула можно оценить с помощью УЗИ;
• Функция сердца плода. Снижение функции сердца плода – брадикардия — неблагоприятный прогностический симптом;
• Кровотечение. Неблагоприятный фактор прогноза кровотечение, длящееся 4 дня и более;
• Уровень хорионического гонадотропина (бета-ХГЧ). Отсутствие роста или снижение уровня этого гормона — неблагоприятный фактор прогноза, свидетельствующий о наличии мертвого плода. В нормальных условиях концентрация хорионического гонадотропина увеличивается каждые 48 часов примерно на 66%. Этот гормон вырабатывается эмбрионом, а наибольшая его секреция приходится на 10-ю неделю беременности. Более медленный рост указывает на аномалии плода.

Выкидыш – что делать?

Процедура зависит от клинического состояния пациентки и типа выкидыша. В случае угрожающего выкидыша ограничивается активность, но сохраняется образ жизни. Важно обеспечить пациентке психический покой. 

С другой стороны, когда выкидыш диагностирован, а плод уже замер, рекомендуется фармакологическое лечение, заключающееся в принятии простагландинов, т.е. веществ, стимулирующих сокращения матки, что дает возможность изгнания мертвого плода.

Выкидыш и кюретаж матки

Если простагландинов недостаточно и остатки плодного яйца остаются в матке, то необходим кюретаж полости матки. Показание к кюретажу — нахождение фрагментов толщиной 15 мм в матке, а также обильные маточные кровотечения.

Материал должен быть представлен на гистопатологическое исследование (под микроскопом), что в некоторых ситуациях позволяет распознать причину выкидыш.

Психологическая помощь после выкидыша

Не нужно забывать, что выкидыш для многих женщин и их партнеров – крайне неприятный опыт. Поэтому пациентам должна оказываться психологическая поддержка, а в обоснованных случаях назначается  психофармакологическое лечение. Это может значительно компенсировать психологические последствия потери беременности, в частности депрессию.

Очередная беременность после выкидыша

Если самопроизвольный аборт произошел в случае первой беременности, врачи обычно не назначают никаких специализированных обследований. Усилия по следующей беременности могут быть начаты при следующей овуляции через 2-6 недель после выкидыша. 

Если в ходе выкидыша возникла необходимость выскабливания матки – врач скажет, когда можно будет вернуться к попыткам зачатия ребенка и к половым отношениям в целом. Шансы на здоровую беременность после одного выкидыша оцениваются в 80-87%, второго в 72-82%.