Бронхиальная астма — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующееся повышенной реакцией трахеобронхиального дерева на множественные раздражители. Заболевание может проявляться эпизодически и для него характерны периоды обострений, чередующиеся с бессимптомными периодами. В большинстве своем, часть приступов астмы носят кратковременный характер. Некоторые пациенты, в тяжелых случаях, могут ежедневно испытывать некоторые симптомы обструкции дыхательных путей.
Что такое астма
Астма представляет собой гетерогенное заболевание, характеризующееся хроническим воспалительным состоянием дыхательных путей и отличающееся увеличенной чувствительностью к множественным обостряющим раздражающим факторам. Хотя астма относится к хроническим заболеваниям, она, как правило, представляет собой прерывистое заболевание с острыми обострениями, чередующимися с бессимптомными периодами.
Этиологические факторы астмы
Астма возникает в результате сложного и плохо определенного взаимодействия генетической предрасположенности и воздействия окружающей среды. Основной механизм неспецифической гиперреактивности бронхов неизвестен. Наиболее популярная гипотеза — воспаление дыхательных путей.
К сопутствующим раздражителям относятся следующие:
- аллергены, в том числе пыльца, клещи домашней пыли, плесень и т.д;
- раздражающие факторы, в том числе сигаретный дым, загрязнение воздуха, резкие запахи, профессиональная пыль и химические вещества;
- заболевания, включая вирусные инфекции верхних дыхательных путей, синусит, желудочно — пищеводный рефлюкс и инвазию аскаридами;
- лекарства и химические вещества, включая аспирин, нестероидные противовоспалительные препараты, бета-блокаторы, рентгеноконтрастные среды и сульфиты;
- физическая нагрузка;
- холодный воздух;
- менструации;
- эмоциональный стресс.
Факторы риска развития астмы
Астма — это респираторное заболевание, рассматривающееся как результат сложных взаимодействий между различными факторами окружающей среды и генетическими причинами. Многочисленные обстоятельства риска развития астмы, в большинстве своем, были идентифицированы в результате ассоциативных исследований.
Пре- и перинатальные факторы
Для выявления факторов, которые могут помочь предсказать развитие астмы и одышки при заболеваниях нижних дыхательных путей, все больше внимания уделяется пренатальному и перинатальному периодам.
Генетика и семейный анамнез. Очевидно, что существуют генетические компоненты фенотипа астмы, хотя они не следуют простой менделевской модели. Еще предстоит определить конкретные гены, ответственные за эти процессы, и то, как они взаимодействуют друг с другом, и факторами окружающей среды
Возраст матери. Ограниченные данные свидетельствуют о том, что увеличение возраста матери при родах (возраст >30 лет) связано с более низким риском развития астмы и более высокой функцией легких у потомства по сравнению с более молодым возрастом матери.
● В исследовании Европейского респираторного общества (10 692 взрослых) увеличение возраста матери при родах было связано с более высоким объемом форсированного выдоха за одну секунду (ОФВ1), хотя это было более характерно для потомства женского пола, чем мужского. Астма уменьшалась с увеличением возраста матери (отношение шансов (ОШ) 0,85, 95% ДИ 0,79–0,92) у женщин, но не у мужчин.
● Молодой возраст матери как фактор риска развития астмы изучался в исследовании случай-контроль 457 детей в возрасте 3-4 лет с впервые диагностированной астмой. По сравнению с детьми матерей старше 30 лет, дети, рожденные матерями моложе 20 лет, имели самый высокий риск развития астмы со скорректированным отношением шансов 3,48.
Питание матери во время беременности. Поскольку в большинстве случаев астма возникает в детстве, раннее питание, включая пренатальное воздействие питательных веществ, может иметь значение как фактор риска развития астмы и аллергии. Отмечалось о противоречивых результатах, возможно, из-за трудностей с оценкой диеты и контролем вмешивающихся факторов.
Витамин D. Некоторые данные свидетельствуют о том, что прием матерью рекомендуемых доз витамина D во время беременности снижает риск развития астмы/одышки у детей в раннем возрасте (до трех лет).
Другие витамины и минералы — потребление матерью питательных веществ-антиоксидантов, витаминов Е, С и цинка, может снижать риск развития одышки и астмы у маленьких детей, хотя необходимы дальнейшие исследования.
Пренатальное воздействие курения матери связано со снижением функции легких у младенцев и большей вероятностью детской астмы. Кроме того, курение во время беременности связано с другими неблагоприятными исходами, включая преждевременные роды, которые повышают риск развития астмы.
● В одном исследовании, например, оценивалось влияние пренатального курения сигарет матерями на легочную функцию 80 здоровых младенцев вскоре после рождения. Курение матери оценивали по данным анкетирования и концентрации котинина в моче при каждом дородовом посещении. У детей, чьи матери курили легочная функция была ниже (оцениваемая как поток при функциональной остаточной емкости), по сравнению с теми, у кого матери не курили..
● Исследование влияния курения в пренатальный и постнатальный период на астму и одышку у детей включало 620 школьников в возрасте от семи до девяти лет с текущей астмой или одышкой в течение последних 12 месяцев и выявило связь между текущей астмой/одышкой и курением матери во время беременности (ОШ 1,87, 95% ДИ 1,25–2,81) и количеством курящих в семье (ОШ 1,15, 95% ДИ 1,01–1,30).
● В отдельном исследовании изучалась взаимосвязь между текущим и прошлым воздействием табачного дыма в окружающей среде на мать, отца и других лиц в домашних условиях, и некоторыми показателями астмы и одышки в большой выборке из 11 534 детей школьного возраста. Активная астма была значительно связана с воздействием табачного дыма в окружающей среде только во время беременности (ОШ 2,70, 95% ДИ 1,13-6,45).
● В европейском когортном исследовании более 21 000 детей изучались последствия курения матери исключительно во время беременности и в первый год после родов, а также исключительно в течение первого года после родов. Курение матери исключительно во время беременности ассоциировалось с одышкой или астмой в возрасте от четырех до шести лет с отношением шансов 1,39 (95% ДИ 1,08–1,77) и 1,65 (95% ДИ 1,18–2,31) соответственно. Для сравнения, дети, подвергшиеся курению матери только в течение первого года жизни, но не во время беременности, не имели повышенного риска одышки или астмы.
Предварительные данные свидетельствуют о том, что добавление витамина С курящим беременным женщинам может блокировать некоторые эффекты сигарет на растущие легкие.
Пренатальное воздействие лекарств
С детской астмой было связано использование некоторых лекарств (например, ацетаминофена, кислотоподавляющих препаратов и антибиотиков), но результаты часто различаются в разных исследованиях, и причинно-следственная связь не доказана.
Ацетаминофен. Пренатальное воздействие ацетаминофена было связано с увеличением риска астмы в раннем детстве, хотя результаты исследований различаются. В лонгитюдном исследовании 1490 пар мать-ребенок для характеристики использования ацетаминофена во время беременности и в младенчестве использовались структурированные интервью во время беременности и анкеты через 6 и 12 месяцев после родов, а также воздействия потенциальных искажающих факторов. Пренатальный прием ацетаминофена ассоциировался с усилением астмы (ОШ 1,26; 95% ДИ 1,02–1,58) в возрасте от 3 до 5 лет, но не в возрасте от 7 до 10 лет.
Кислотоподавляющие препараты. Использование кислотоподавляющих препаратов во время беременности в различной степени связано с повышенным риском астмы у потомства. Учитывая риск потенциальных искажающих факторов, необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, является ли эта связь причинно-следственной.
● В систематическом обзоре и метаанализе популяционных обсервационных исследований использование матерью кислотоподавляющих препаратов (блокаторов гистамина H2 или ингибиторов протонной помпы) во время беременности было связано с повышенным риском детской астмы у потомства по сравнению с отсутствием их использования (относительный риск (ОР) 1,45, 95% ДИ 1,35-1,56), с одинаковым риском для двух типов препаратов.
● В отдельном систематическом обзоре и метаанализе ретроспективных когортных исследований и исследований случай-контроль использование матерью кислотоподавляющих препаратов (блокаторов гистамина Н2 или ингибиторов протонной помпы [ИПП]) во время беременности было связано с повышенным риском развития астмы у потомства, по сравнению с отсутствием использования препаратов (ОР 1,36, 95% ДИ 1,16-1,61).
● Напротив, другое исследование, в котором приняли участие 2371 пренатально подвергшихся воздействию и 7745 не подвергавшихся воздействию ингибиторов протонной помпы младенцев, не выявило связи между астмой и пренатальным воздействием ингибиторов протонной помпы, а также небольшое увеличение риска после воздействия Н2-блокаторов, что в значительной степени объяснялось сопутствующими заболеваниями у матери.
Антибиотики. Пренатальное воздействие антибиотиков связано с дозозависимым увеличением риска астмы в зависимости от количества курсов антибиотиков. Однако использование антибиотиков матерью до и после беременности сопряжено с одинаковым риском, что позволяет предположить, что связь не причинно-следственная.
Физиология дыхания во время беременности
Беременность может оказывать значительное влияние на физиологические показатели дыхания пациентки.
Легочная функция матери
Спирометрическая оценка астмы у пациентов при беременности аналогична небеременным, поскольку механика дыхательных путей в этот период существенно не меняется. Форсированной жизненной емкости легких, объему форсированного выдоха за 1 секунду, соотношению этих двух значений и пиковой скорости выдоха в этот период сопутствует стабильность или несколько повышенные значения. Как и у небеременных женщин, диагноз астмы можно подтвердить, продемонстрировав обратимое ограничение скорости воздушного потока до и после ингаляции бронхолитиков или до и после начала эмпирического лечения астмы.
Тогда как беременность минимально влияет на спирометрию, некоторые измерения функции легких меняются. Жизненная емкость легких и общая емкость легких обычно сохраняются за счет увеличенной подвижности и расширения ребер и ненарушенной экскурсии диафрагмы, хотя общая емкость легких может незначительно снижаться в последнем триместре. Основываясь на небольшой серии случаев, резервный объем выдоха, остаточный объем и функциональная остаточная емкость уменьшаются в течение второго и третьего триместров, предположительно из-за подъема диафрагмы из-за увеличения матки.
Гиперреактивность дыхательных путей матери
Во время беременности тестирования с бронхопровокацией, как правило, избегают и этот период считается относительным противопоказанием для метахолиновой терапии, поэтому данные о гиперреактивности дыхательных путей матери во время беременности достаточно ограничены. Например, в небольшом проспективном исследовании шестнадцати женщин, страдающих астмой, у большинства пациенток во время беременности дыхательные пути стали менее гиперреактивными (показали измерения PC20, т.е. дозы метахолина, необходимой для снижения объема форсированного выдоха за 1 секунду на 20%). Эти перестройки не соответствовали изменениям в уровнях эстрадиола или прогестерона.
Газы артериальной крови матери
Во время беременности, предположительно из-за повышения уровня циркулирующего прогестерона, увеличивается минутная вентиляция легких. Увеличение этого значения, превышающее метаболические потребности, снижает альвеолярное и артериальное напряжение углекислого газа (PaCO2) при одновременном повышении альвеолярного и артериального напряжения кислорода (PAO2 и PaO2). Возникающий в результате респираторный алкалоз вызывает вторичную компенсацию за счет почечной потери бикарбоната. Таким образом, нормальные газы крови во время беременности показывают более высокое PaO2 (от 100 до 106 мм рт. ст.) и более низкое PaCO2 (от 28 до 30 мм рт. ст.), чем в небеременном состоянии, что обычно сопровождается слабощелочным рН.
Во время острого обострения астмы любые сопутствующие изменения газов крови накладываются на «нормальный» респираторный алкалоз беременных. Таким образом, PaCO2 > 35 мм рт. ст. или PaO2< 70 мм рт. ст., связанные с острой астмой, во время беременности представляют собой более серьезные нарушения, чем в состоянии вне беременности.
Оксигенация плода
Артериальное давление кислорода PaO2 у плода составляет всего от одной трети до одной четвертой от PaO2 у взрослого человека. Плод нормально развивается при таком низком уровне кислорода благодаря ряду компенсаций, таких как фетальный гемоглобин и изменения кривой диссоциации оксигемоглобина. Однако насыщение плода кислородом может быть поставлено под угрозу целым рядом факторов, потенциально имеющих отношение к гестационной астме. Во-первых, поступление кислорода к плоду снижает непосредственно гипоксемия матери. Во-вторых, гипокапния и/или алкалоз сами по себе могут вызывать гипоксию плода, хотя точный механизм неясен. Наконец, насыщение плода кислородом может нарушить снижение маточного кровотока (потенциально из-за экзогенных или эндогенных вазоконстрикторов, обезвоживания, артериальной гипотензии или значительного алкалоза матери).
По-видимому, плод может компенсировать гипоксемию несколькими способами, включая перераспределение кровообращения к жизненно важным органам, уменьшение общих движений тела и увеличение извлечения кислорода тканями. Точный уровень и продолжительность гипоксемии плода, превышающие эти компенсаторные механизмы, у людей не определены. Распространенная реакция на хроническую гипоксию — отсрочка роста в пользу жизненно важных функций, что может привести к маленькому для гестационного возраста плоду.
Влияние беременности на астму
Клиническое влияние беременности на астму различно. Это было проиллюстрировано проспективным исследованием 366 беременностей у 330 женщин с этим заболеванием. Астма ухудшилась во время беременности у 35 процентов, улучшилась у 28 процентов и не изменилась у 33 процентов; 4 процента были не уверены в изменении. Однако последующее исследование с участием 308 беременных женщин показало, что контроль над астмой остался прежним у 60 процентов женщин и ухудшился у 40 процентов; это исследование не выявило группу женщин, у которых во время беременности улучшился контроль над астмой. У женщин с хорошо контролируемой астмой на исходном уровне у 23% наблюдалось обострение астмы во время беременности, тогда как у 56% женщин с плохо контролируемой астмой на исходном уровне было ухудшение во время беременности.
Острые обострения
Отмечалось, что обострения астмы возникают у 20–45% беременных с астмой, а тяжелые обострения — примерно у 10%. Избыточный вес или ожирение и чрезмерное увеличение массы тела в первом триместре были определены как факторы риска обострений астмы во время беременности. Другие исследования показали, что обострения астмы более распространены и тяжелее у женщин с предшествующим обострением за 12 месяцев до беременности, их сложнее контролировать на исходном уровне (требуются более высокие дозы ингаляционных глюкокортикоидов), курением во время беременности и беспокойством в этот период. В течение беременности эти обострения распределяются неравномерно. В одном обсервационном исследовании, в котором участвовали 504 беременных с астмой, обострения чаще всего возникали в период с 17 по 24 неделю беременности. Аналогичное обсервационное исследование 146 пациенток выявило пик частоты тяжелых обострений астмы в период с 14-й по 24-ю неделю беременности и пик частоты легких обострений астмы в период с 25-й по 32-ю неделю беременности.
Причина неравномерного распределения обострений астмы в течение беременности неясна, хотя было продемонстрировано, что многие женщины уменьшают или прекращают прием лекарств от астмы вскоре после того, как узнают о беременности, что может привести к последующим ухудшениям контроля над астмой. В частности, риск обострения астмы может увеличить неадекватное использование ингаляционных глюкокортикоидов. В одном из проспективных исследований, упомянутых выше, острый приступ развился только у 4 % женщин, постоянно принимающих ингаляционные глюкокортикоиды с начала беременности, по сравнению с 17 % женщин, не принимавших ингаляционные глюкокортикоиды.
Влияние астмы на беременность
В международных источниках отмечается, что астма, в некоторых случаях, может отрицательно влиять на различные аспекты беременности, в том числе вызывать осложнения. Однако влияние астмы на беременность не следует считать противопоказанием к беременности, поскольку адекватная терапия и хороший контроль над астмой могут свести к минимуму эти осложнения.
Осложнения беременности
Ряд исследований установили, что астма во время беременности связана с повышенной частотой перинатальной смертности и повышенным риском самопроизвольных абортов, рвоты, маточных кровотечений, преэклампсии, осложненных родов, неонатальной смертности, недоношенности, гипертонических расстройств и низкой массой тела при рождении младенца. Однако такие ассоциации были обнаружены не во всех исследованиях. Одно исследование показало, что риск невынашивания беременности, преждевременных родов и низкой массы тела при рождении был выше у женщин с неатопической астмой по сравнению с женщинами с аллергическим фенотипом астмы. Следующие крупные исследования предполагают небольшой, но значимый рост осложнений беременности, связанных с астмой и обострениями астмы:
● Исследование, проведенное в Великобритании, оценило исходы 281 019 беременностей: 37 585 беременностей женщин с астмой и 243 434 беременностей женщин без этого заболевания. Беременность женщин с бронхиальной астмой чаще ассоциировалась с выкидышем (ОШ 1,10, 95% ДИ 1,06–1,13), дородовым кровотечением (ОШ 1,20, 95% ДИ 1,08–1,34), послеродовым кровотечением (ОШ 1,38, 95% ДИ 1,21). -1,57), анемией (ОШ 1,06, 95% ДИ 1,01–1,12), депрессией (ОШ 1,52, 95% ДИ 1,36–1,69) или кесаревым сечением (ОШ 1,11, 95% ДИ 1,07–1,16). Не было различий в частоте мертворождений, прерывания беременности или большинства акушерских осложнений (например, отслойки плаценты, преэклампсии, артериальной гипертензии, диабета). Исходы преждевременных родов, детей с низкой массой тела при рождении и задержки внутриутробного развития в этом исследовании не оценивались.
● В ретроспективном когортном исследовании изучалось влияние астмы на 223 512 одноплодных беременностей в 12 клинических центрах США. После поправки на возраст матери, расу/этническую принадлежность, семейное положение, индекс массы тела до беременности, курение, употребление алкоголя, сопутствующие заболевания и страховой статус, женщины с астмой имели более высокие шансы ряда осложнений беременности, включая преэклампсию (ОШ 1,14, 95 % ДИ 1,06-1,22), преждевременные роды (ОШ, 1,17, 95% ДИ 1,12-1,23) и легочную эмболию (ОШ, 1,71, 95% ДИ 1,05-2,79).
● Систематический обзор и метаанализ, не включавшие два вышеуказанных исследования, выявили повышенный риск врожденных пороков развития у женщин с астмой по сравнению с женщинами из контрольной группы без этого заболевания (ОР 1,11, 95% ДИ от 1,02 до 1,21). Однако эффект был значительным только в подкатегории ретроспективных исследований без активного лечения астмы. Использование бронходилататоров, использование ингаляционных глюкокортикоидов и обострения астмы не были связаны с риском врожденных пороков развития.
● В популяционном когортном исследовании 103 424 одноплодных беременностей обострения астмы были связаны с более высокой вероятностью преэклампсии (ОШ 1,30, 95% ДИ 1,12–1,51) и артериальной гипертензии, вызванной беременностью (ОШ 1,17, 95% ДИ 1,02–1,33) у матерей, низким весом при рождении (ОШ 1,14, 95% ДИ 1,00–1,31), преждевременных родов (ОШ 1,14, 95% ДИ 1,01–1,29) и врожденных пороков развития (ОШ 1,21, 95% ДИ 1,05–1,39) у детей.
Возможные причины неблагоприятных исходов
Были предложены две возможные причины этих неблагоприятных исходов беременности:
Гипоксия и другие прямые последствия плохо контролируемой астмы. Прямые последствия астмы, которые могут ухудшить оксигенацию плода и маточно-плацентарный кровоток, включают материнскую гипоксемию, гипокапнию и алкалоз, все из которых могут возникнуть во время острого обострения астмы. Маркеры более тяжелой или неконтролируемой астмы связаны с неблагоприятными перинатальными исходами, как показано в следующих отчетах:
- Серия наблюдений за 2123 беременными женщинами с астмой показала, что снижение объема форсированного выдоха матери за одну секунду (ОФВ1) во время беременности было связано с гестационной гипертензией и преждевременными родами по сравнению с женщинами с нормальным объемом форсированного выдоха за одну секунду
- В другом исследовании был обнаружен умеренно повышенный риск (ОШ 1,64, 95% ДИ 1,02–2,64) врожденных пороков развития у детей, рожденных от женщин, страдающих астмой, с тяжелым обострением в течение первого триместра беременности, по сравнению с детьми от матерей, страдающих астмой, у которых не было обострения. Не было отмечено связи между умеренными обострениями астмы и врожденными пороками развития.
- Исследование 15 107 беременностей выявило корреляцию между маркерами неконтролируемой астмы и самопроизвольным абортом.
- Систематический обзор и метаанализ показали, что обострения астмы и пероральные глюкокортикоиды во время беременности были связаны с повышенным риском рождения детей с низкой массой тела и недоношенных детей.
Осложнения, связанные с лекарствами от астмы. Среди исследований, в которых рассматривались препараты для лечения астмы во время беременности, некоторые показали несколько повышенный риск развития возможных осложнений.
Поддержание контроля астмы
Во время беременности по степени тяжести астма может улучшаться, ухудшаться или оставаться неизменной. Две основные цели лечения астмы в условиях беременности остаются неизменными — профилактика обострений и оптимизация текущего контроля астмы. В то время как использование любых лекарств во время беременности вызывает обеспокоенность по поводу потенциального неблагоприятного воздействия на мать или плод, польза активного лечения для поддержания контроля над астмой и предотвращения обострений может перевешивать потенциальные риски используемых лекарств от астмы.
Противоастматические препараты
Амбулаторное лечение астмы для беременных и небеременных пациентов аналогично. Бета-адреномиметики остаются основным средством терапии обострений и лечения легких форм астмы.
При персистирующей астме средней степени тяжести, для лечения заболевания, врачом может быть назначен бета-адреномиметик в сочетании с ингаляционным противовоспалительным средством или ингаляционным кортикостероидом. При тяжелой астме могут рекомендоваться к применению пероральные кортикостероиды и бета-агонисты.
Кортикостероиды используют также в неотложных и амбулаторных условиях, и было показано, что при беременности они относительно безопасны. Внутривенные, внутримышечные и пероральные препараты могут использоваться при острых обострениях, тогда как ингаляционные препараты предназначены для амбулаторной поддерживающей терапии. Недавние данные об ингаляционных глюкокортикоидах подтверждают их относительную безопасность, хотя существует потенциальный риск эндокринных и метаболических нарушений у потомства.
Агонисты бета2-адренорецепторов длительного действия, бронхорасширяющие эффекты которых длятся не менее 12 часов, могут рассматриваться в качестве эффективного средства лечения ночной астмы.