Тошнота настолько распространена на ранних сроках беременности, что легкие симптоматические проявления можно считать частью нормальной физиологии беременности в первом триместре. Однако эти симптомы, особенно если они стойкие и тяжелые, могут значительно повлиять на качество жизни беременной женщины, вызывать тревогу и депрессию.
Гиперемезис беременных — это термин, используемый для описания тяжелого спектра симптомов (включая потерю веса, превышающую 5 процентов массы тела до беременности).
Причины тошноты и рвоты при беременности
Причины тошноты и рвоты при беременности неизвестны и, вероятно, многофакторны. Среди преобладающих теорий рассматриваются следующие:
Гормональные изменения. Ни один гормональный профиль не может точно предсказать развитие тошноты и рвоты при беременности. В патогенез этих заболеваний вовлечены повышенные концентрации эстрогена и прогестерона в сыворотке крови. Связанные с беременностью гормоны расслабляют гладкую мускулатуру и, таким образом, замедляют время транзита через желудочно-кишечный тракт, и могут изменять или задерживать опорожнение желудка. Хотя несколько линий доказательств подтверждают роль гормонов в тяжести тошноты и рвоты во время беременности, особенно эстрогена, тот факт, что уровни половых гормонов достигают пика в третьем триместре, спустя много времени после того, как обычно исчезают симптомы тошноты и рвоты, с этой теорией не совместим.
Для сравнения, сывороточные концентрации хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) достигают пика в течение первого триместра, когда обычно наблюдается гиперемезис беременных. Также, возможную этиологическую роль этого гормона подтверждают наблюдения, что концентрация хорионического гонадотропина человека в сыворотке у пациенток с гиперемезисом выше, чем у других беременных с тошнотой и рвотой, и симптомы тяжелее у пациенток с многоплодной беременностью и пузырным заносом (состояния, связанные с высокими уровнями ХГЧ). Однако высокие уровни хорионического гонадотропина человека не всегда связаны с тошнотой и рвотой. Наличие специфических изоформ ХГЧ или мутаций рецептора хорионического гонадотропина человека может объяснить различия в симптоматике у пациентов с одинаковым уровнем ХГЧ.
В качестве причин гиперемезиса была изучена роль ряда других гормонов, но не было обнаружено устойчивой взаимосвязи.
Аномальная моторика желудочно-кишечного тракта. У пациентов с гиперемезисом моторика желудка может быть аномальной (замедленной или аритмичной). Исследования, посвященные нарушениям моторики, дали противоречивые результаты, предполагая, что эти аномалии не являются высокопрогнозирующим фактором заболевания.
Во время беременности нижний пищеводный сфинктер расслабляется, что приводит к усилению гастроэзофагеального рефлюкса. Гастроэзофагеальный рефлюкс вызывает изжогу и у некоторых людей тошноту. Однако, если бы это был механизм гиперемезиса, по мере продвижения беременности симптомы должны не улучшаться, а ухудшаться. Тем не менее, пациенток, испытывающих стойкие симптомы тошноты и рвоты во время беременности могут рекомендовать к обследованию на сопутствующую гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь.
Helicobacter pylori — у большинства женщин с Helicobacter pylori во время беременности сильная тошнота и рвота не развивается, но у некоторых пациенток инфекция может выступать в качестве причины заболевания. В систематическом обзоре и метаанализе эпидемиологических исследований была обнаружена значительная связь между инфекцией Helicobacter pylori и гиперемезисом беременных/тошнотой и рвотой во время беременности по сравнению с бессимптомным контролем (отношение шансов 3,21, 95% ДИ 2,01–5,10). Суммарная чувствительность для диагностики гиперемезиса беременных составила 73% (95% ДИ 62,0–81,4), а специфичность — 55% (95% ДИ 47,4–61,5). Однако между исследованиями наблюдалась значительная неоднородность, и в большинстве исследований не проводилось различие между активной инфекцией, перенесенной инфекцией или штаммом Helicobacter pylori.
Генетические факторы. На основании исследований, показавших повышенный риск развития гиперемезиса среди женщин-родственниц пациенток, ранее страдавших тяжелой тошнотой и/или рвотой или гиперемезисом беременных, был предположен генетический компонент тошноты и рвоты при беременности.
Полногеномное исследование, обнаружившее связь между генами GDF15 и IGFBP7 и гиперемезисом беременных, может быть наиболее многообещающей областью исследований в отношении патогенеза тошноты и рвоты при беременности. GDF15 в высокой степени экспрессируется в клетках плацентарного трофобласта, и его белок, по-видимому, способствует плацентации и регулирует физиологическую массу тела и аппетит посредством активации нейронов в гипоталамусе и области postrema (рвотный центр) ствола головного мозга. У больных раком избыточное производство GDF15 — ключевой фактор анорексии, время как мышиная модель раковой кахексии показала, что ингибирование GDF15 восстанавливает аппетит и прибавку в весе. IGFBP7 также играет роль в плацентации, аппетите и кахексии. Двойная роль GDF15 и IGFBP7 в плацентации и аппетите может объяснить, почему повышенная регуляция связана как с более высокой частотой тошноты и рвоты при беременности, так и с более низкой частотой выкидышей.
Другое. Было предложено несколько других теорий, объясняющих тошноту и рвоту беременных и гиперемезис беременных, включая дефицит конкретных питательных веществ (например, цинка, витамина B6), изменения уровня липидов, изменения в вегетативной нервной системе и иммунологическую дисрегуляцию. Кроме того, психологи отмечают, что тошнота может быть соматическим симптомом депрессии, хотя депрессия может быть и реакцией на сильную или длительную тошноту. Однако, ни одна из этих теорий не является последовательно связанной с заболеванием или с высокой степенью его прогнозирования.
Симптомы
Симптомы обычно начинаются на 5-6 неделе беременности, достигают максимума примерно на 9 неделе и обычно стихают к 16-20 неделе. Однако у 15-20% пациенток симптоматические проявления могут сохраняться до третьего триместра и у 5 процентов женщин до родов. Шестьдесят процентов пациентов не имеют симптомов через шесть недель после появления тошноты. Если рвота начинается во второй половине беременности и/или сохраняется в течение нескольких дней после родов, то пациентка рассматривается для направления на диагностику для выявления других причин этого состояния.
Хотя простой термин для легкой тошноты и рвоты, связанных с беременностью — «утренняя тошнота», симптомы могут проявляться в любое время дня, или возникают только вечером и часто (до 80 процентов) сохраняются в течение дня.
Диагностика тошноты и рвоты при беременности
Тошнота и рвота беременных и гиперемезис беременных — клинические диагнозы без четких диагностических критериев. Как правило, это диагноз исключения, основанный на его первом проявлении на ранних сроках беременности с постепенным разрешением в течение нескольких недель.
Диагноз основывается на наличии тошноты и/или рвоты, которые, по-видимому, связаны с беременностью, а не с другой этиологией. У пациенток с распространенной легкой формой этого состояния сохраняются нормальные жизненные показатели, нормальные физикальные и лабораторные исследования и течение беременности.
Гиперемезис беременных – считается тяжелым проявлением тошноты и рвоты беременных, хотя нет четкой границы между обычной «утренней тошнотой», связанной с беременностью, и этим менее частым, более патологическим расстройством.
Общие критерии диагностики гиперемезиса — постоянная рвота, сопровождающаяся потерей веса более чем на 5 процентов от массы тела до беременности, и кетонурия, не связанная с другими причинами;
В качестве альтернативы диагноз может быть поставлен врачом у пациенток с рвотой, связанной с беременностью, возникающей более трех раз в день, с потерей веса более 3 кг или 5 процентов массы тела и кетонурией.
Помимо этого, врачом могут учитываться следующие состояния:
- симптомы начинаются на ранних сроках беременности, до гестационного возраста 16 недель;
- тошнота и/или рвота носит тяжелый характер;
- пациентка не может нормально есть и/или пить;
- сильно ограничена ежедневная деятельность.
В отличие от женщин с легким течением болезни, у пациенток с гиперемезисом могут наблюдаться: ортостатическая гипотензия, отклонения лабораторных показателей (например, нарушения электролитного баланса, щитовидной железы и печени) и физические признаки гиповолемии. Для стабилизации состояния и начала фармакотерапии эти состояния часто требуют госпитализации. Кроме того, у многих пациенток с гиперемезисом беременных также может наблюдаться гиперсаливация, состояние, называемое слюнотечением, которое может еще больше усложнить лечение этого расстройства.
Стандартная начальная оценка беременных с постоянной тошнотой и рвотой включает:
- вес;
- ортостатические измерения артериального давления и частоты сердечных сокращений;
- лабораторное тестирование;
- подтверждение жизнеспособности плода (т. е. наличие сердечной деятельности плода);
- акушерское ультразвуковое исследование для определения числа плодов или наличия пузырного заноса (если оно не проводилось ранее).
Лабораторное тестирование
Лабораторное обследование показано пациентам с непрекращающейся тошнотой и рвотой для определения тяжести заболевания, оценки объема/метаболического статуса пациента, выявления или исключения других диагнозов, которые могут быть причиной симптомов, и назначения заместительной терапии.
Стандартная начальная базовая оценка всех беременных с постоянной тошнотой и рвотой включает:
- электролиты сыворотки;
- кетоны мочи и удельный вес.
На основании специфических для пациента факторов, таких как тяжесть заболевания и связанные с ним признаки и симптомы, врачом может быть назначено проведение анализа на комплексную метаболическую панель и некоторые из следующих дополнительных анализов крови:
- азот мочевины в крови;
- креатинин;
- полный анализ крови;
- биохимия печени;
- амилаза/липаза;
- уровни фосфора, магния и кальция;
- функциональные тесты щитовидной железы.
Визуализация
Если обследование не выполнялось ранее, проводится акушерское ультразвуковое исследование для подтверждения сердечной деятельности плода, выявления многоплодной беременности, или гестационного трофобластического заболевания, то есть состояний, которые могут быть связаны с тошнотой и рвотой при беременности;
При подозрении на заболевание печени, показано ультразвуковое исследование этого органа. При предположении аппендицита — необходима дополнительная визуализирующая диагностика.
Кроме того, у пациенток, не поддающихся стандартной терапии или с подозрением другой причины симптомов, врачом может рассматриваться проведение дополнительных визуализирующих тестов и лабораторных исследований.
Спектр результатов и интерпретация
Лабораторные отклонения, которые могут быть вызваны тошнотой и рвотой беременных, включают:
• Электролитные и кислотно-щелочные расстройства, такие как гипокалиемия и гипохлоремический метаболический алкалоз (из-за рвоты желудочным секретом). Если потребление калорий минимально — может возникнуть кетоз;
• Увеличение гематокрита, указывающее на гемоконцентрацию из-за истощения объема плазмы. Степень гемоконцентрации может маскироваться физиологическим снижением гематокрита, обычно происходящем во время беременности, хотя максимальные значения обнаруживаются во втором триместре. У пациентов с гиперемезисом, как правило, повышено количество лимфоцитов.
Другие признаки гиповолемии включают повышенный уровень азота мочевины в крови и удельный вес мочи. Концентрация креатинина в сыворотке будет увеличиваться только в том случае, если степень гиповолемии достаточно тяжелая, чтобы снизить скорость клубочковой фильтрации.
• Отклонения от нормы биохимических показателей печени наблюдаются примерно у 50% пациентов, госпитализированных с гиперемезисом. Наиболее необычная аномалия — повышение сывороточных аминотрансфераз. Аланинаминотрансфераза (АЛТ) обычно повышена в большей степени, чем аспартатаминотрансфераза (АСТ). Тем не менее, значения обеих тестов, как правило, слегка повышены (т. е. в пределах нескольких сотен или в два-три раза выше верхней границы нормы) и редко достигают 1000 единиц/л. Может возникнуть гипербилирубинемия, но она редко превышает 4 мг/дл.
Степень отклонения биохимических показателей печени коррелирует с тяжестью рвоты; самые высокие значения наблюдаются у больных с наиболее тяжелой или затяжной рвотой. Нарушения биохимического состава печени, как правило, разрешаются сразу же после прекращения рвоты.
У 10-15% пациентов в сыворотке крови повышены уровни амилазы и липазы. Они могут увеличиваться в пять раз (в отличие от 5-10-кратного повышения при остром панкреатите). В одном исследовании, все пациенты с повышенным уровнем амилазы в сыворотке крови имели нормальные значения амилазы поджелудочной железы, что означает, что повышенный уровень, скорее всего, имеет слюнное, а не поджелудочное происхождение. Хотя происхождение повышения уровня липазы в сыворотке при гиперемезисе неизвестно, липаза в сыворотке крови в целом, по-видимому, имеет преимущественно панкреатическое происхождение, но липазу могут продуцировать другие органы (такие как желудок, двенадцатиперстная кишка, тонкая кишка, толстая кишка, печень).
• Транзиторный гестационный или физиологический гипертиреоз можно наблюдать у 3–11% пациенток на ранних сроках беременности. Вероятно, это связано с высокими концентрациями хорионического гонадотропина человека в сыворотке крови, обладающего стимулирующей активностью в отношении рецепторов тиреотропного гормона. Фактически, многие пациенты с гиперемезисом беременных имеют аномально высокие уровни Т4 (тироксин) в сыворотке и низкие уровни тиреотропного гормона.
Транзиторный гипертиреоз с гиперемезисом считается временным состоянием, проходящим спонтанно без лечения. Полное разрешение биохимического гипертиреоза обычно происходит к 18 неделям беременности, по мере улучшения симптомов гиперемезиса беременных. Это транзиторное гипертиреоидное состояние не влияет на акушерские исходы. Выжидательная тактика у пациенток с гиперемезисом беременных и преходящим гестационным гипертиреозом обычно приводит к снижению уровня свободного тироксина в сыворотке крови, параллельно со снижением уровня ХГЧ после первого триместра. Таким образом, у пациентов с гиперемезисом беременных, если у них нет явных признаков или симптомов гипертиреоза, тесты функции щитовидной железы обычно не измеряются.
Признаки, отличающие гестационный транзиторный гипертиреоз от других причин гипертиреоза (вероятнее всего, болезни Грейвса у беременной) — рвота, отсутствие зоба и офтальмопатии, а также отсутствие общих симптомов и признаков гипертиреоза (непереносимость жары, мышечная слабость, тремор). У беременных с истинным гипертиреозом, обычно, в сыворотке крови значительно повышены как концентрация свободного тироксина, так и концентрация трийодтиронина.
Лечение гипертиреоза не начинают без явных признаков первичного заболевания щитовидной железы (например, зоба, повышенного уровня свободного тиреоидного гормона или повышенного уровня антител к рецептору тиреотропного гормона).
• Гипомагниемия и гипокальциемия. Заметная диетическая депривация может привести к прогрессирующему истощению запасов магния. Истощение запасов магния может спровцировать гипокальциемию, вызывая резистентность к паратиреоидному гормону (ПТГ), возникающую, когда концентрация магния в сыворотке падает ниже 0,8 мэкв/л (1 мг/дл или 0,4 ммоль/л), или снижение секреции паратиреоидного гормона, что происходит у пациентов с более тяжелым течением гипомагниемии.
Дифференциальная диагностика
Тошнота и рвота, впервые развившиеся после 10 недель беременности, вряд ли связаны с тошнотой и рвотой беременных, обычно начинающихся на более ранних сроках беременности. Сопутствующие признаки и симптомы, такие как рвота желчью, боль в животе, лихорадочное состояние, головная боль, аномальные неврологические симптомы, диарея, запор, лейкоцитоз, зоб, цикличность или артериальная гипертензия, также предполагают наличие другого диагноза:
Преэклампсия, HELLP-синдром (гемолиз, повышенный уровень печеночных ферментов, низкий уровень тромбоцитов) и острая жировая дистрофия печени беременных также считаются причинами тошноты и рвоты, связанных с беременностью, но начало заболевания приходится на вторую половину беременности (обычно в третьем триместре), обычно присутствует гипертензия, и часто встречается тромбоцитопения.
Гиперпаратиреоз во время беременности встречается редко, но его также учитывают, поскольку рвоте может способствовать гиперкальциемия.
У пациентов с длительно существующим, плохо контролируемым диабетом гастропарез может вызывать тошноту и рвоту, раннее чувство насыщения, постпрандиальную полноту, боль в животе или вздутие живота.
Лечение тошноты и рвоты при беременности
(в соответствии с протоколами США и стран Европы)
Цель лечения состоит в том, чтобы уменьшить симптомы за счет изменения диеты, факторов окружающей среды и медикаментозного лечения, предотвратить последствия или осложнения тошноты и рвоты, а также свести к минимуму влияние тошноты и рвоты у матери на плод.
Раннее лечение тошноты и рвоты беременных может помочь контролировать симптомы и не допустить более серьезные осложнения (например, госпитализацию), а также может предотвратить их прогрессирование до гиперемезиса беременных.
Лечение гиперемезиса беременных состоит из немедикаментозных и фармакологических вмешательств. Для пациентов с основным симптомом — тошнота, первоначальный подход к лечению включает в себя консультирование по поводу изменений в питании и образе жизни, например, избегание провоцирующих факторов.
Изменения в рационе питания
Еда и закуски. Пациентам с тошнотой врачом может рекомендоваться есть до или сразу после того, как они почувствуют голод, чтобы избежать состояния, усугубляющего тошноту. Также могут быть полезны перекусы перед тем, как встать с постели утром.
Пищу и закуски стоит принимать медленно и небольшими порциями каждые один-два часа, чтобы избежать переполнения желудка, что у некоторых пациентов также может усугубить тошноту.
Пациенткам стоит определить, какие продукты они переносят лучше всего, и попытаться употреблять в приоритете эти продукты. Диетические манипуляции, помогающие некоторым пациентам, включают отказ от кофе и острой, пахучей, жирной, кислой или очень сладкой пищи и вместо этого употребление закусок и приемов пищи с преобладанием белка, соленых, обезжиренных, пресных и/или сухих продуктов, например, орехов, крендельков, крекеров, хлопьев, тостов). Сосание мятных леденцов может уменьшить постпрандиальную тошноту.
Жидкости. Чтобы свести к минимуму эффект полного желудка, пациентам может рекомендоваться пить жидкости, по крайней мере, за 30 минут до или после употребления твердой пищи. Жидкости переносятся лучше, если они холодные, прозрачные, газированные или кислые (например, имбирный эль, лимонад, фруктовое мороженое) и принимаются в небольших количествах; иногда помогает использование соломинки или очень маленькой чашки. Некоторые пациенты находят ароматические жидкости, такие как чай с лимоном или мятой, более переносимыми и помогающими уменьшить тошноту.
Для восполнения жидкостей и электролитов, при переносимости, могут использоваться небольшие объемы спортивных напитков.
Избегание триггеров
Наряду с диетическими изменениями избегание триггеров окружающей среды — ключевое вмешательство для снижения тошноты. Примеры некоторых из них включают: душные помещения, запахи (например, парфюмерии, химических веществ, пищи, дыма), жару, влажность, шум и визуальное или физическое движение (например, мерцающий свет, вождение автомобиля).
Отдых в положении лежа, вскоре после еды и лежание на левом боку — дополнительные потенциально усугубляющие факторы, поскольку эти действия могут задерживать работу желудка. Также симптомы могут усугубить быстрая смена положения и недостаточное количество отдыха и сна.
Холодная твердая пища переносится лучше, чем горячая твердая пища, потому что она имеет меньший запах и требует меньше времени на приготовление (т. е. более короткое воздействие триггера, если пациентка готовит себе еду).
Также могут быть полезны чистка зубов после еды, выплевывание слюны и частое полоскание рта. Переход на другую зубную пасту может помочь тем, для кого сильно ароматизированная зубная паста – фактор провоцирующий тошноту.
Пациенткам может рекомендоваться избегать добавок, содержащих железо, до тех пор, пока симптомы не исчезнут, так как железо вызывает раздражение желудка и может спровоцировать тошноту и рвоту. Также может быть полезным прием пренатальных витаминов перед сном с перекусом, а не утром или натощак. Некоторым пациенткам, в отличие от таблеток и капсул, более переносимыми могут показаться жевательные витамины для беременных.
Полезной дополнительной поддержкой может быть психотерапия, особенно если психологические источники тревоги выявлены и могут быть устранены. Также эта форма терапии может уменьшить стресс, вызванный тошнотой, беременностью и другими сопутствующими событиями.
Фармакологическое лечение
В качестве фармакотерапии первой линии врач может назначить витамин B 6 (пиридоксин) отдельно или в сочетании с доксиламином, поскольку они, обычно, безопасны и эффективны.
При аномальных тестах щитовидной железы, вызванных преходящим гестационным тиреотоксикозом или гиперемезисом беременных, или тем и другим вместе, врачом может быть назначена поддерживающая терапия. Внутривенная гидратация может назначаться пациентам, в течение длительного периода не переносящим пероральные жидкости и при развитии клинических признаков обезвоживания.
Также врачом может рассматриваться коррекция кетоза и дефицита витаминов.
В качестве терапии для поддержки питания у пациенток с гиперемезисом беременных, не реагирующим на медикаментозную терапию и поддерживающим свой вес, может быть назначено энтеральное питание через зонд.
Если тошнота сопровождается рвотой, врач может назначить дополнительные лекарственные препараты, но при тяжелых симптомах (в том числе, непрекращающаяся рвота) и начальное лечение не помогает, врачом рассматривается вопрос о госпитализации.
Прогноз
Материнские исходы у пациенток с гиперемезисом беременных в целом аналогичны исходам у беременных в целом, с незначительными осложнениями, включая кислотно-щелочные и электролитные нарушения. Хотя редко, более серьезные осложнения могут включать разрыв пищевода, кровоизлияние в сетчатку, пневмоторакс, повреждение почек и энцефалопатию Вернике.
Энцефалопатия Вернике, возникает из-за дефицита тиамина и характеризуется атаксией, офтальмоплегией и спутанностью сознания. Лечение включает быстрое возмещение тиамина и может продолжаться до тех пор, пока не будет переноситься нормальная диета. В дополнение к физическим осложнениям у некоторых пациентов могут наблюдаться серьезные психологические заболевания, включая депрессию.
Что касается исхода для плода у пациенток с гиперемезисом беременных, результаты были неоднозначными. Некоторые исследования показали, что при своевременном лечении и продолжительном применении противорвотных препаратов, исходы для плода не отличаются от беременных в целом, за исключением случаев тяжелого заболевания, при которых средний вес при рождении значительно ниже, чем при легком заболевании.
Другие исследования продемонстрировали повышенную частоту рождения детей с низкой массой тела, преждевременных родов и преэклампсии, особенно у пациенток с гиперемезисом беременных во втором триместре.