Гематоспермия — это наличие кровянистого или с оттенком крови эякулята (семенной жидкости) из полового члена. Хотя это состояние обычно вызывает тревогу у пациентов, причина почти всегда доброкачественная. Однако, необходимо своевременное обращение к врачу для диагностического обследования и определения лечения.
Что такое гематоспермия
Гематоспермия определяется как наличие кровянистого эякулята из полового члена. Заболевание чаще всего вторично по отношению к инфекционной или воспалительной этиологии и протекает доброкачественно. Однако у некоторых пациентов гематоспермия может быть первым признаком других урологических заболеваний или системных расстройств.
Состояние отличается от гематурии, кровянистых выделений или кровотечения из мочеиспускательного канала, хотя эти проявления также могут присутствовать, в зависимости от причины патологического состояния. Например, гематоспермия у пациентов с гематурией может быть вызвана травмой уретры или почек.
Анатомия и физиология
Для понимания причин гематоспермии полезно практическое знание соответствующей анатомии эякуляторного комплекса.
Семенные пузырьки — это андрогензависимые вспомогательные органы, вырабатывающие и накапливающие семенную жидкость, необходимую для мужской фертильности. Нормальные семенные пузырьки представляют собой плоские парные структуры, расположенные головкой к предстательной железе позади мочевого пузыря, и при поперечном изображении имеют вид галстука-бабочки. Это симметричные, четко очерченные, мешковидные, удлиненные органы.
В нормальном состоянии центр семенного пузырька гомогенен, с участками повышенной эхогенности, соответствующими складкам секреторного эпителия. В растянутом состоянии стенка визуально состоит из 2 отдельных слоев.
Размеры семенных пузырьков меняются с возрастом, но не с состоянием эякуляции. При трансректальном ультразвуковом исследовании (TRUS) размеры оцениваются в 30 ± 5 мм в длину, 15 ± 4 мм в ширину и 13,7 ± 3,7 мл в среднем объеме. Изменение размера семенных пузырьков вызывают возраст пациента и степень увеличения простаты.
Семявыносящие протоки действуют как каналы, перенося сперму между придатком яичка и семявыносящими протоками через сосудистые ампулы. Сосудистые ампулы проходят медиально к семенным пузырькам и лучше всего видны при трансаксиальном осмотре.
Семенные пузырьки и ампулы сосудов соединяются, образуя семявыбрасывающий проток. Он проходит через предстательную железу и входит в уретру на уровне семенного канатика. Соединение между семенным пузырьком и эякуляторным протоком находится внутри предстательной железы, и его трудно увидеть в здоровой системе без препятствий. В месте соединения семявыбрасывающих протоков и семенного канатика в уретре часто наблюдаются небольшие эхоплотности. Эти области обеспечивают полезные ориентиры и представляют собой конкременты в парауретральных железах, окружающих семенной мешок.
Причины гематоспермии
Наиболее распространенной причиной гематоспермии считается биопсия предстательной железы. Симптоматические проявления возникают более чем у 80 процентов мужчин, подвергающихся биопсии предстательной железы и длятся в среднем от трех до четырех недель. Кроме того, гематоспермия часто наблюдается после лучевой терапии рака предстательной железы, встречаясь у около 25 процентов пациентов после внешнего лучевого облучения и у 17 процентов после брахитерапии. Также, на неделю или более гематоспермию может вызвать вазэктомия. Отмечалась гематоспермия, возникающая после тупой травмы яичка и промежности.
У пациентов с гематоспермией возможны сопутствующие заболевания. У мужчин старше 40 лет при дифференциальном диагнозе, помимо прочего, учитывается рак мочеполовой системы.
Потенциальные причины также включают:
- Доброкачественные и злокачественные заболевания предстательной железы, семенных пузырьков, семенного канатика и системы семявыносящих протоков. В качестве причины гематоспермии отмечаются врожденные и приобретенные кисты семенных пузырьков. Врожденные кисты возникают в результате патологии эмбриологического развития и связаны с ипсилатеральной агенезией почки и/или ипсилатеральным врожденным отсутствием семявыводящего протока. Приобретенные кисты семенных пузырьков обычно возникают в результате инфекционных процессов, а в качестве редкой причины заболевания выступают злокачественные новообразования семенных пузырьков.
Самые последние исследования свидетельствуют о том, что кисты семенных пузырьков и эякуляторных протоков или геморрагические поражения — наиболее идентифицируемые причины гемоспермии.
У пожилых мужчин гематоспермия может быть связана с повышенным риском развития рака предстательной железы.
- Уретрит также признан причиной гематоспермии, особенно у молодых мужчин. Другие повреждения уретры, приводящие к заболеванию, включают кисты, полипы, кондиломы и стриктуры. Доброкачественные полипы уретры могут возникать в результате нарушения процесса инвагинации железистого эпителия предстательной железы;
- Урогенитальные инфекции, включая инфекции, передающиеся половым путем (например, хламидиоз, вирус простого герпеса, гонорея, трихомонады). Инфекции и воспалительные заболевания составляют около 40% случаев;
- Шистосомоз;
- Рак, метастазирующий в семенные пузырьки (например, меланома);
- Пороки развития сосудов;
- Врожденные и медикаментозно-индуцированные нарушения свертываемости крови;
- Частая ежедневная эякуляция в течение нескольких недель.
- Системные расстройства — системные нарушения, связанные с гематоспермией, включают гипертонию, хронические заболевания печени, амилоидоз, лимфому и кровоточащие диатезы (например, болезнь фон Виллебранда).
Факторы риска развития гематоспермии у пациентов с артериальной гипертензией включают следующее:
- тяжелая неконтролируемая гипертония;
- повышенный уровень креатинина в сыворотке крови;
- тяжелая протеинурия;
- реноваскулярное заболевание.
Диагностика
На начальном этапе врач собирает подробный анамнез, проводит физикальный осмотр и назначает дополнительные анализы. Цель клинической оценки — выявление существенных или поддающихся лечению основных причин гематоспермии.
Анамнез включает:
- наличие боли (например, при эрекции, проникновении или эякуляции, или в области гениталий или промежности);
- признаки и симптомы инфекции мочевыводящих путей (например, учащенное мочеиспускание, дизурия);
- предыдущие тазовые процедуры (например, биопсия предстательной железы) или травмы;
- нарушения свертываемости крови.
Большинство пациентов имеют более одного эпизода, происходящего в течение нескольких недель или месяцев. Хотя единого общепринятого определения хронической гематоспермии не существует, кровь в сперме, сохраняющаяся в течение более 10 эякуляций, требует тщательной диагностики.
Особое значение имеет возраст пациента. У пациентов моложе 40 лет наиболее частой причиной заболевания выступают урогенитальные инфекции. У мужчин старше 40 лет с персистирующей гематоспермией или сопутствующими симптомами, такими как гематурия, проводятся исследования, чтобы исключить злокачественное новообразование мочеполовой системы.
Физикальное обследование
Физикальное обследование включает измерение артериального давления пациента, поскольку с гематоспермией может быть связана тяжелая артериальная гипертензия. Эта ассоциация хорошо известна, однако точный механизм, с помощью которого это происходит, неясен. Основа может быть аналогична связи между гипертонией и носовым кровотечением.
Во время физического осмотра врач тщательно осматривает половой член и отверстие уретры, чтобы исключить любые повреждения, которые могут кровоточить и способствовать выходу эякулята.
Врач пальпирует сосуды и следит за их ходом, чтобы исключить любое уплотнение или узелковость. Любая узловатость при отсутствии предшествующей операции на сосудах (включая вазэктомию) может вызывать подозрение на туберкулезную инфекцию сосудов. С другой стороны, узелки в семявыносящих протоках редко представляют собой распространение злокачественных новообразований предстательной железы или мочевого пузыря.
При пальцевом ректальном исследовании особое внимание уделяется семенным пузырькам и наличию каких-либо образований по средней линии. Семенные пузырьки обычно не пальпируются. В обратном случае это обычно указывает на значительную основную патологию. У пожилых мужчин (старше 50 лет) особое внимание также уделяется предстательной железе, поскольку гематоспермия иногда может быть предвестником рака предстательной железы.
Лабораторные исследования
- Анализ мочи и культура
Анализ мочи и посев проводятся у всех пациентов, поскольку с гематоспермией могут быть связаны урогенитальные инфекции, а положительный результат указывает на причину. Тестирование также проводится для исключения неспецифического и гонококкового уретрита.
Наличие крови в моче требует более тщательного обследования мочеполового тракта. Обследование включает следующее:
- анализ мочи;
- посев мочи;
- цитология мочи;
- компьютерная томография (КТ) урография (альтернативные варианты применяются для пациентов с аллергией на контрастное вещество или функцией почек, исключающая внутривенное введение йодсодержащего контраста);
- цистоскопия;
- анализ и посев спермы — может оказаться полезным для дифференциации истинной гематоспермии от других причин изменения цвета эякулята.
Когда гематоспермия видна макроскопически, цвет эякулята может меняться в зависимости от того, сколько времени прошло с момента кровоизлияния. Если присутствует свежая кровь, цвет спермы может варьироваться от светло-красного до коричневатого; при старом кровотечении сперма может быть темно-коричневой или содержать черные сгустки.
Анализ крови
Анализ на простатспецифический антиген рекомендуется всем мужчинам старше 50 лет и мужчинам старше 40 лет с семейным анамнезом рака предстательной железы. Гематоспермия может быть предвестником рака предстательной железы.
Исследования свертываемости крови проводятся мужчинам всех возрастов с персистирующей гематоспермией (>2 месяцев), поскольку это состояние связано с коагулопатиями.
Трансректальное УЗИ
Пациентам с персистирующей необъяснимой гематоспермией (длящейся более одного месяца) и тем, у кого заболевание не проходит после терапии по инфекционным причинам (например, уретрит, шистосомоз), назначается обследование с применением трансректального ультразвукового исследования. Эта диагностическая процедура может выявлять структурные аномалии простаты, семенных пузырьков и семенного канатика. Если в этих органах выявлены какие-либо подозрительные отклонения пациента направляют на биопсию.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) — это визуализирующий тест второй линии, считающийся необходимым диагностическим инструментом. МРТ может помочь обнаружить изменения в анатомической структуре, вторичные по отношению к эндокринной терапии, облучению, воспалительным заболеваниям и новообразованиям. Однако самым большим преимуществом магнитно-резонансной томографии перед трансректальным ультразвуковым исследованием считается его способность демонстрировать кровоизлияние в семенные пузырьки или предстательную железу.
Эндоскопия семенных сосудов
Дальнейшее обследование может потребовать стойкая гематоспермия (более 3 мес) без предшествующей причины или стойкая гематоспермия, связанная с аномалиями на УЗИ или МРТ. Эндоскопия семенных сосудов используется для визуального осмотра семенных пузырьков, а затем может быть получен образец биопсии из любой аномальной области. У пациентов со стойкой гематоспермией для выявления конкрементов, обструкции или стриктуры трансуретральная везикулоскопия семенных пузырьков превосходит трансректальное ультразвуковое исследование.
Цистоуретроскопия
Учитывая связь гематоспермии с поражениями уретры и предстательной железы и при отсутствии какой-либо урогенитальной инфекции или другой различимой этиологии, цистоуретроскопия помогает точно определить источник кровотечения. Проведение цистоскопии и обследование верхних мочевых путей может быть рекомендовано всем пациентам с сопутствующей гематурией.
Тестирование на инфекции передающиеся половым путем
Мужчины с симптомами уретрита и с пиурией без бактерий проходят обследование на хламидиоз и гонорею. Если эти тесты отрицательны, но симптомы уретрита сохраняются, может возникнуть подозрение инфицирования другими возбудителями, такими как трихомонады.
Дифференциальная диагностика
- туберкулез мочеполовой системы
Этиологии, учитывающиеся при дифференциальной диагностике гематоспермии, включают следующее:
- воспалительные состояния предстательной железы или семенных пузырьков;
- гипертония;
- туберкулез предстательной железы, семенных пузырьков или семявыносящего протока;
- камни предстательной железы или семенных пузырьков;
- нарушения свертываемости крови;
- рак простаты;
- злокачественное новообразование семенных пузырьков;
- варикоз предстательной железы;
- травма.
Оценка и начальное лечение гематоспермии с сопутствующими состояниями или симптомами
| Сопутствующее состояние или симптом | Дифференциальная диагностика | Диагностические исследования | Начальное лечение |
| Ятрогенныепричины | Травма, воспаление или инфекция | Анализ мочи; посев мочи, по показаниям | Противовоспалительные средства или антибиотики |
| Мочеполовая инфекция или воспаление | Инфекция мочевыводящих путей или ИППП | Анализ мочи, тестирование на ИППП | Лечение по показаниям, направление к урологу |
| Простатит | Исследования локализации с посевом спермы или без него | ||
| Эпидидимит | Анализ мочи, посев мочи с допплерографией мошонки или без нее | ||
| Симптомы мочеиспускания | Доброкачественная гиперплазия предстательной железы | Анализ мочи, посев мочи | Альфа-блокатор с ингибитором 5-альфа-редуктазы или без него |
| Дисфункция шейки мочевого пузыря | Анализ мочи | Альфа-блокатор | |
| Рак предстательной железы | Простатспецифический антиген | Лечение по показаниям | |
| Стриктура уретры | Анализ мочи, остаточное после мочеиспускания | Лечение по показаниям | |
| Цистит (интерстициальный или эозинофильный) | Анализ мочи | Лечение по показаниям | |
| Боль при эякуляции | Простатит | Исследования локализации с посевом спермы или без него | Лечение по показаниям |
| Закупорка семявыносящего протока камнями, стриктурами, полипами, опухолями, кистами | Трансректальное ультразвуковое исследование или магнитно-резонансная томография простаты | Лечение по показаниям | |
| Системные нарушения | Гипертония | Артериальное давление, креатинин сыворотки, анализ мочи с количественным определением белка | Лечение основного заболевания |
| Нарушение свертываемости крови | Протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время, CBC | ||
| ВИЧ, иммуносупрессия | Скрининг на ВИЧ, очищенное производное белка | ||
| Заболевания печени | Полная метаболическая панель, панель гепатита |
Лечение гематоспермии
(в соответствии с протоколами США и стран Европы)
Лечение гематоспермии проводит и назначает врач уролог, или врач уролог – андролог, по результатам проведенной диагностики.
Гематоспермия в некоторых случаях связана со значительной патологией. Три фактора, определяющие степень оценки и лечения, включают следующее:
- возраст пациента — большинство злокачественных новообразований, связанных с гематоспермией, возникают у пациентов старше 40 лет;
- продолжительность и рецидив гематоспермии — хроническая гематоспермия требует более серьезного вмешательства для выявления этиологического фактора;
- наличие сопутствующей гематурии.
При применении эмпирической терапии у всех мужчин учитывается наличие энтеробактерий (особенно кишечной палочки). При выявлении инфекционной этиологии у молодых мужчин применяется сопутствующая терапия хламидийных инфекций. Врачом может быть назначен препарат из группы фторхинолонов, воздействующий на оба организма. Если у пациента аллергия на фторхинолоны, то врач может рассматривать для применения комбинацию триметоприма/сульфаметоксазола и доксициклина. Обычно достаточно 2-недельного курса. Сопутствующее воспаление может лечится ибупрофеном или другими нестероидными противовоспалительными препаратами.
Лечение конкрементов в семявыносящих протоках или семенных пузырьках проводится с помощью эндоскопического лечения и гольмиевого лазера.
У мужчин с сопутствующей обструкцией выходного отверстия мочевого пузыря может быть использован ингибитор 5-альфа-редуктазы.
Хирургическая помощь
Хирургическая процедура фульгурации может применяться у пациентов с кровоточащими варикозно – расширенными венами простаты. Перед фульгурацией проводится биопсия предполагаемых поражений.
После исключения инфекционных причин в случае стойкой гематоспермии проводится цистоуретроскопия.
Совсем недавно была описана методика эндоскопии семявыбрасывающих протоков и семенных пузырьков. Этот метод включает использование полужесткого уретроскопа для канюлирования семявыбрасывающего протока и позволяет хирургу исследовать проток, семенной пузырек и ампулу семявыносящего протока. Однако этот метод применяется только для наиболее рефрактерных случаев гематоспермии, связанных со значительными физиологическими сопутствующими заболеваниями (например, задержка мочи или стойкая гематурия) или психологическими травмами (избегание эякуляции).