Курение сигарет и употребление табачных изделий в целом, включая бездымный табак и электронные сигареты, во время беременности — один из наиболее важных модифицируемых факторов риска, связанных с неблагоприятными исходами для матери, плода и новорожденного.
Скрининг и вмешательство на предмет употребления табака во время беременности могут быть мощными инструментами для достижения отказа от курения. Беременность также предоставляет возможность проинформировать беременную пациентку, ее партнера или членов семьи о преимуществах отказа от табака для них самих, пациентки и будущего ребенка.
Осложнения при беременности, связанные с курением
Пациенткам во время беременности и партнерам необходимо консультирование о последствиях употребления табака как для матери, так и для плода:
• материнство – в дополнение к обычным проблемам со здоровьем, связанным с употреблением табачных изделий, курение в исследованиях было связано с низкой фертильностью.
• внутриутробное воздействие табака на плод связано с такими патологическими состояниями как:
- почти на 50 процентов повышается риск мертворождения;
- повышенный в два-пять раз риск преждевременного разрыва плодных оболочек (риск зависит от срока беременности);
- повышенный в 1,5-3,5 раза риск низкого веса при рождении (т.е. вес при рождении <2500 граммов);
- риск отслойки плаценты увеличивается в 3,5 раза;
- примерно в два раза повышается риск преждевременных родов, особенно до 32 недель беременности;
- другие возможные последствия включают риск выкидыша и, в некоторых случаях, увеличение некоторых врожденных пороков развития.
Потенциальные последствия употребления табачных изделий для ребенка при рождении и в долгосрочной перспективе:
• исследования новорожденных (от рождения до 28-дневного возраста), рожденных курящими матерями, показали повышенные признаки стресса, раздражительности и гипертонуса по сравнению с показателями у некурящих матерей;
• курение матери примерно удваивает риск внезапной неожиданной младенческой смерти ранее синдром внезапной детской смерти), определяемой как младенческая смерть в возрасте до 1 года.
Влияние на грудное вскармливание, выражается в снижении объема молока, понижении концентрации молочного жира и, следовательно, сокращении продолжительности грудного вскармливания. Хотя данные относятся к курению, эффект, по-видимому, аналогичен для других табачных изделий.
Воздействие пассивного курения во время беременности также имеет неблагоприятные последствия, включая мертворождение и низкую массу тела при рождении.
По итогам консультирования, для пациентов, готовых сократить потребление табака или отказаться от него, врачом обсуждаются стратегии и варианты лечения.
Патофизиологическое влияние курения на беременность
Потенциальные механизмы
Было обнаружено или предложено несколько механизмов для объяснения неблагоприятных исходов беременности, связанных с курением матери. К ним относятся нарушение оксигенации плода, изменение развития плода и физиологических реакций, а также воздействие токсинов;
Снижение доставки кислорода. Курение во время беременности вызывает нарушение доставки кислорода плоду несколькими возможными механизмами. Патологические исследования плаценты курящих лиц показали структурные изменения, в том числе уменьшение доли капиллярного объема и увеличение толщины ворсинчатой оболочки по сравнению с теми, кто не курит. Оба эти фактора могут способствовать нарушению газообмена внутри плаценты. Воздействие сигаретного дыма также резко снижает межворсинчатую перфузию, возможно, за счет вызванного никотином вазоспазма.
Угарный газ и оксид азота. Высвобождение угарного газа во время курения приводит к образованию карбоксигемоглобина, оказывающего множественное влияние на системную доставку кислорода и доставку кислорода плоду. Карбоксигемоглобин медленно выводится из кровотока плода и снижает оксигенацию тканей за счет конкурентного ингибирования оксигемоглобином и сдвига кривой диссоциации оксигемоглобина влево. Кроме того, окислительный стресс, вызванный курением, может увеличить выработку плацентой митохондриальных активных форм кислорода, а также оксида азота. Оксид азота реагирует с радикалами супероксида с образованием пероксинитрита, который может повредить плацентарную функцию.
Нарушение развития плода
Употребление никотина во время беременности связано с нарушением развития плода:
• В исследовании, в котором использовались серийные трехмерные трансвагинальные ультразвуковые изображения для оценки морфологического развития эмбриона между 7+0 и 10+3 неделями с использованием стадий развития Карнеги, курение матерью ≥10 сигарет в день в период до зачатия было связано с задержкой стадий Карнеги по сравнению с некурящими (скорректированная модель β ≥10 сигарет/день -0,35, 95% ДИ от -0,65 до -0,06. Разница составила временную задержку 0,9 дня. При беременности, зачатой с помощью ЭКО или ИКСИ, эффект был выше (скорректированная модель β ≥10 сигарет в день -0,510, 95% ДИ от -0,83 до -0,19) с задержкой на 1,6 дня.
Курение в период до зачатия было связано с меньшей длиной бедренной кости и большей окружностью головы во втором триместре, а также с дозозависимым снижением массы тела при рождении. В исследованиях отмечалось, что связь между этими наблюдениями, выявленными параметрами ультразвука, может быть частично объяснена задержкой эмбрионального морфологического развития. Хотя необходимы дополнительные данные, это исследование подтверждает, что курильщиков (особенно те, кто курит 10 или больше сигарет в день) следует поощрять к сокращению или отказу от курения до зачатия, чтобы избежать ранних эффектов, по-видимому, способствующих стойким изменениям параметров роста плода.
● Воздействие токсинов. Помимо никотина, курение подвергает мать и плод воздействию множества потенциальных токсинов. В сигаретах обнаружено более 2500 других непосредственно токсичных веществ, таких как аммиак, полициклические ароматические углеводороды, цианистый водород, винилхлорид и оксид азота. Кроме того, в основном табачном дыме, который проходит через табачный столб и выходит через мундштук во время затяжки содержится более 4000 химических веществ.
Количество соединений, выделяемых с табачным дымом, может фактически превышать 100 000. Это воздействие токсина может вызвать прямое повреждение генетического материала плода. В одном исследовании сравнивали хромосомную нестабильность амниоцитов курящих и некурящих беременных и отмечали повышенную частоту структурных хромосомных аномалий среди регулярно курящих (12% против 3,5% соответственно). Большинство этих аномалий были результатом делеций или транслокаций, и многие из них были локализованы в области 11q23, также связанной с несколькими гематологическими злокачественными новообразованиями.
● Повышенная симпатическая активация. Воздействие никотина приводит к симпатической активации, что приводит к ускорению сердцебиения плода и уменьшению его дыхательных движений. Хотя последствия этих изменений не совсем понятны, в антенатальных тестах для оценки плода оба эти параметра используются в качестве индикаторов благополучия плода.
Генетическая предрасположенность
У курящих беременных генотип матери может изменить риск низкой массы тела при рождении. Исследование 741 матери (174 курящих, 567 никогда не куривших), родивших одноплодных детей, подтвердило снижение массы тела при рождении и продолжительности беременности у тех, кто курил (на 280 грамм меньше и на 0,8 недели меньше, соответственно). Кроме того, постоянное курение у тех, чьи генотипы были CYP1A1 Aa/aa (гетерозиготный и гомозиготный варианты) и GSTT1 (del), приводило к значительно большему снижению массы тела младенцев при рождении, чем у тех, у кого присутствовали генотипы CYP1A1 AA или GSTT1 (520 против 252 граммов для CYP1A1; 642 против 285 граммов для GSTT1). В другом исследовании отмечалось, что фетальный GSTT1 (del) также значительно снижал массу тела при рождении с поправкой на гестационный возраст у потомства курящих матерей.
В третьем исследовании, у матерей с GSTM1 нулевого типа (глутатион-S-трансфераза M1) или GSTT1 типа, уровни материнского окислительного стресса значительно увеличивались по мере увеличения материнских уровней котинина. В этом исследовании уровни котинина плода были в значительной степени связаны с уровнями котинина матери, а окислительный стресс плода был связан с уровнями котинина плода.
Гены CYP1A1, GSTM1 и GSTT1 были изучены, поскольку они кодируют ферменты (например, арилуглеводородгидроксилазу, глутатион-S-трансферазы), активные в метаболизме организма и выведении токсических веществ, содержащихся в сигаретном дыме. Эти исследования показывают, что материнские генетические полиморфизмы, влияющие на активность этих ферментов, повышают восприимчивость матери/плода к неблагоприятным воздействиям веществ окружающей среды.
Влияние курения на генетику потомства
У потомства курящих матерей были идентифицированы специфические эпигенетические изменения, измеряемые как изменения в полногеномных паттернах метилирования ДНК. Кроме того, в плацентах курящих матерей были выявлены эпигеномные изменения, включая метилирование плаценты и экспрессию микроРНК.
Обзор исследований, оценивающих влияние внутриутробного курения на метилирование ДНК потомства, показал, что множественные сильные, высокореплицированные сигнатуры метилирования были идентифицированы в сайтах CpG в областях генов AHRR, CYP1A1, MYO1G, CNTNAP2, GFI1 и FRMD4A. Также, в ответ на воздействие дыма, последовательно идентифицируются изменения в экспрессии генов. Аналогичным образом, в плацентах курящих матерей, обнаружен ряд дифференциально метилированных плацентарных генов. Пока неизвестно, приводят ли к аналогичным генетическим изменениям бездымный табак и электронные сигареты.
В продолжающемся когортном исследовании, оценивающем влияние пренатальной среды и ожирения, курение сигарет до и во время беременности было связано с более низкой массой тела и индексом массы тела (ИМТ) при рождении. Уровни неонатального метилирования в трех из семи исследованных локусов были в значительной степени связаны с пренатальной средой. Уровни метилирования в cg25685359 (MIRLET7BHG) показали значительную положительную связь с курением матери до беременности и отрицательную связь с массой тела при рождении. Уровни метилирования в этих локусах также показали предполагаемую связь с изменением индекса массы тела в раннем детстве (до 48 месяцев).
Клиническое значение этих изменений метилирования и экспрессии генов еще не изучено, но, вероятно, они способствуют неблагоприятным акушерским и неонатальным последствиям.
Неблагоприятные последствия
Употребление табака отрицательно влияет на здоровье матери и плода и распространяется на послеродовой период.
Материнские патологии
Субфертильность. С курением связаны до 13% случаев бесплодия и задержки зачатия. Химические вещества в сигаретном дыме, включая тяжелые металлы, полициклические углеводороды, нитрозамины и ароматические амины, по-видимому, ускоряют истощение фолликулов и могут препятствовать гаметогенезу.
Метаанализ 12 исследований показал, что общее отношение шансов (ОШ) риска бесплодия у курящих женщин по сравнению с некурящими составило 1,60 (95% ДИ 1,34–1,91). Исследования женщин с пониженной фертильностью, подвергающихся экстракорпоральному оплодотворению (ЭКО), также показали снижение фертильности среди курящих. Вероятность наступления беременности на количество циклов лечения ЭКО была значительно ниже у курящих женщин по сравнению с некурящими: ОШ 0,66 (95% ДИ 0,49-0,88). Наконец, по сравнению с ооцитами некурящих женщин, ооциты, полученные от курящих женщин, подвергающихся ЭКО, имеют больший процент незрелых ооцитов, увеличенную толщину блестящей оболочки и более высокие уровни маркеров окислительного стресса.
Другое. Поскольку у женщин наблюдается задержка деторождения, а показатели курения среди молодых женщин увеличились, существует дополнительный риск сопутствующих заболеваний, связанных с курением, таких как рак легких, гипертония и астма, которые могут повлиять на беременность.
Рак легких во время беременности встречается редко, но считается второй по значимости причиной смертности среди женщин репродуктивного возраста (от 25 до 39 лет) и, как считается, увеличивается из-за вышеупомянутых факторов. Однако не все случаи рака легких, диагностированные во время беременности, связаны с курением. В одной серии из 2422 женщин с диагнозом немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ) 160 были репродуктивного возраста, и у 8 из этих 160 женщин (5 процентов) немелкоклеточный рак легкого был диагностирован во время беременности. Все пациенты в этой группе либо не курили, либо курили мало. Также отмечалось о метастазах в плаценту и плод.
Другие исследования показали больший вклад курения в рак легких, диагностированный во время беременности. Однако количество зарегистрированных случаев невелико, и нельзя сделать значимых выводов о точном вкладе воздействия табака (включая пассивное курение) в развитие рака легких, диагностированного во время беременности. Также нет данных, позволяющих предположить, что беременность изменяет биологию рака легкого.
Другие состояния, связанные с курением, такие как артериальная гипертензия, могут сосуществовать во время беременности и связаны со значительной смертностью матери и плода.
Беременность
Курение сигарет было связано с многочисленными неблагоприятными исходами беременности, включая отслойку плаценты, преждевременный разрыв плодных оболочек, предлежание плаценты, преждевременные роды и родоразрешение, низкий вес при рождении и внематочную беременность. Хотя патофизиология полностью не изучена, было предложено несколько возможных механизмов, связанных с нарушением газообмена, прямой токсичностью и симпатической активацией.
Выкидыш. Курение сигарет во время беременности может оказывать незначительное влияние на выкидыш. В систематическом обзоре и метаанализе 2014 года любое активное курение было связано с повышенным риском выкидыша (суммарный относительный риск (ОР) 1,23, 95% ДИ 1,16–1,30; n = 50 исследований), и наблюдался эффект дозы (1 процентное увеличение ОР на выкуренную сигарету в день). Однако у этих данных есть много ограничений, наиболее важные из которых — отсутствие определения статуса курения в разное время во время беременности и различия в планировании исследований.
Помимо этого, курение сигарет было связано с ранней потерей беременности после лечения вспомогательными репродуктивными технологиями.
Преждевременный разрыв плодных оболочек. Существует постоянное увеличение риска преждевременного разрыва плодных оболочек среди тех, кто курит, с относительным риском в диапазоне от 1,9 до 4,2. Риск сохраняется при контроле других известных факторов риска, включая внутриутробную или мочеполовую инфекцию. В ретроспективном когортном исследовании почти 18 000 рождений, интенсивное курение (> 10 сигарет в день) было связано с пятикратным увеличением риска преждевременного разрыва плодных оболочек в <28 недель, более чем в два раза выше риск <32 недель, и более чем в три раза выше риск на сроке >37 недель беременности. Следует отметить, что курение от 1 до 10 сигарет в день не было связано с повышенным риском развития этого состояния на любом из сроков беременности.
Снижение массы тела при рождении
Снижение массы тела при рождении (т.е. <2500 граммов) — наиболее изученное осложнение курения и/или воздействия пассивного курения во время беременности. У женщин, которые курят и/или употребляют электронные сигареты, в 1,5-3,5 раза больше шансов родить ребенка с низким весом. Риск возрастает с увеличением потребления сигарет и снижается при отказе от курения на ранних сроках беременности. Вес при рождении в значительной степени зависит от срока беременности при родах, а курение незначительно увеличивает риск преждевременных родов. Однако влияние курения на вес при рождении нельзя объяснить исключительно более ранним сроком беременности при родах. Те, кто курит, имеют повышенный риск рождения маленького для гестационного возраста ребенка с относительным риском в диапазоне от 1,3 до 10,0. В обсервационных исследованиях отказ от курения в первом триместре снижает частоту этой патологии до уровня тех, кто не курит.
Курение в течение третьего триместра, по-видимому, оказывает наибольшее влияние на массу тела при рождении, и у беременных пациенток, бросивших курить к третьему триместру, рождаются дети с более высокой массой тела при рождении, сходной с массой тела беременных, которые не курят. Исследование «случай-контроль», проведенное среди беременных женщин со срочными родами, показало, что как активное курение во время беременности, о котором они сообщали сами, так и воздействие табачного дыма из окружающей среды были связаны с весом при рождении менее 5-го процентиля. Как и в других исследованиях, наблюдалась зависимость «доза-эффект». Влияние курения на вес при рождении, по-видимому, более заметно у пожилых женщин.
Отслойка плаценты/предлежание плаценты
Курение сигарет увеличивает риск отслойки плаценты, при этом отмечается, что скорректированный относительный риск составляет до 3,5. Анализ кривой доза-реакция показывает, что риск отслойки наиболее высок среди беременных, которые много курят. Поскольку преждевременный разрыв плодных оболочек связан как с курением сигарет, так и с отслойкой плаценты, взаимосвязь между курением сигарет и отслойкой плаценты может быть частично объяснена повышенным риском преждевременного разрыва плодных оболочек. Тем не менее, курение сигарет, по-видимому — фактор риска отслойки плаценты, независимо от преждевременного разрыва плодных оболочек.
Курение сигарет также неизменно ассоциируется с предлежанием плаценты, при этом относительный риск колеблется от 1,4 до 4,4.
Преждевременные роды
Преждевременные роды (<37 недель беременности) представляют собой сложную переменную для изучения, поскольку они представляют собой конечный общий путь для многочисленных состояний во время беременности. Преждевременные роды могут быть следствием идиопатических преждевременных родов или могут быть показаны из-за осложнений беременности, таких как преэклампсия, преждевременный разрыв плодных оболочек, хориоамнионит или отслойка плаценты, а также могут быть ятрогенными (т.е. показаниями к преждевременным родам). У курящих людей вероятность преждевременных родов в 1,3–2,5 раза выше, особенно до 32 недель беременности.
Курение матери на ранних сроках беременности было связано с повышенным риском как спонтанных, так и показанных по медицинским показаниям преждевременных родов, в то время как употребление нюхательного табака было связано с увеличением преждевременных родов по медицинским показаниям.
Имеются данные обсервационных исследований о том, что отказ от курения в первом триместре снижает частоту преждевременных родов почти до уровня некурящих беременных.
Врожденные пороки развития
Хотя общая частота врожденных пороков развития не выше среди детей, рожденных от курящих беременных женщин, курение может увеличить риск специфических аномалий. В исследованиях отмечалось о связи между курением матери и развитием заячьей губы с расщелиной неба или без нее, гастрошизиса, анальной атрезии, дефектов поперечного сокращения конечностей, пороков сердца, аномалии пальцев (полидактилия, синдактилия или адактилия) и двусторонней агенезии или гипоплазии почек.
Время воздействия, количество воздействия и возраст матери могут влиять на риск развития врожденных пороков развития в ответ на сигаретный дым, что подчеркивает сложность изучения этой взаимосвязи. Например, в исследовании случай-контроль, в котором сравнивались более 14 000 детей, рожденных с врожденными пороками сердца (ВПС), с более чем 60 000 здоровых детей, отмечалось о повышенном риске специфических сердечных пороков у детей, подвергшихся воздействию сигаретного дыма в течение первого триместра беременности. Пороки развития сердца включали аномалии легочной артерии, аномалии клапана легочной артерии и изолированные дефекты межпредсердной перегородки.
Оценка влияния курения на развитие врожденных пороков развития еще больше осложняется появлением данных, свидетельствующих о том, что генетические факторы могут изменять риск развития врожденных аномалий, связанных с курением. Курение может повышать риск у лиц, являющихся носителями определенных генотипов, включая полиморфизмы локуса трансформирующего фактора роста-альфа. Однако, независимо от генетической предрасположенности, отказ от курения настоятельно рекомендуется всем, кто планирует беременность, поскольку как активное, так и пассивное курение связано с повышенным риском пороков сердца у потомства.
Гестационный диабет
По крайней мере, одно обсервационное исследование показало повышенный риск развития гестационного сахарного диабета (ГСД) у беременных, продолжающих курить во время беременности. При вторичном анализе данных Системы мониторинга риска беременности (PRAMS) у пациенток, продолжавших курить, был повышен риск развития гестационного сахарного диабета по сравнению с теми, кто бросил курить или никогда не курил, даже после учета возраста матери, расы/этнической принадлежности, индекса массы тела до беременности и прибавки массы тела во время беременности. Беременным необходимо проходить скрининг на гестационный сахарный диабет в соответствии с установленными рекомендациями.