У человека существует четыре основные группы крови: А, В, АВ, 0, но существует также важный антиген клеток крови, называемый резус-антигеном (фактором). Этот антиген присутствует у 85% человеческой популяции (Rh+), у остальных 15% людей этот фактор отсутствует и поэтому их называют резус-отрицательными.
Резус-факторная несовместимость (женщина с резус-отрицательной группой крови и партнер с резус-положительной группой крови) может привести к серологическому конфликту, который может стать причиной гемолитической болезни плода.
Если плод, развивающийся у резус-отрицательной матери, наследует от отца резус-антиген (т.е. резус-положительную группу крови), а это происходит в 60% случаев, то в случае попадания крови плода в кровоток матери во время беременности или родов в количестве, превышающем 0,2 мл, возникает сенсибилизация беременной внутриутробными клетками плода. Иммунная система беременной женщины вырабатывает анти-резус-антитела, направленные против клеток плода.
Этот процесс развивается в два этапа. Первый шаг — повышение чувствительности женщины к резус-антигену эритроцитов и создание иммунологической памяти. Второй этап предполагает прохождение антирезус-антител через плацентарный барьер к плоду, соединение их с резус-антигеном, что вызывает разрушение (гемолиз) резус-положительных клеток крови плода.
Результат этой реакции — анемия плода. Изредка обе стадии наблюдаются в течение одной беременности, но даже если они и возникают, тяжесть гемолитической болезни плода в течение одной и той же беременности незначительна.
Подтекание плодной крови беременной в больших объемах (более 0,2 мл) чаще всего происходит во время родов, выкидыша, отслойки плаценты, внутриутробных процедур, проводимых с диагностической или лечебной целью, а также в конце беременности, незадолго до родов. Существуют и другие причины, приводящие к созданию иммунологической памяти: переливание несовместимой крови, использование наркозависимыми общих игл и шприцев.
Почему при первой беременности женщина почти не сталкивается с гемолитической болезнью
Первичный иммунный ответ приводит к выработке антител Ig M, которые не проникают через плаценту. Только через 1,5–6 месяцев вырабатываются неполные антитела IgG, которые могут пройти через плацентарный барьер. В результате создания иммунологической памяти антитела IgG вырабатываются уже в следующую беременность под влиянием даже небольших эмбрионально-материнских утечек.
Проникновение антирезус-антител увеличивается после 16-18 недель беременности, но наиболее в третьем триместре, поэтому каждая конфликтная беременность, по показанию врача, может заканчиваться на 37-38-й неделе своего срока.
Суть гемолитической болезни
В процессе распада эритроцитов у плода под действием антирезусных антител образуется билирубин, и выделяется молекула углекислого газа, которая соединяется с гемоглобином других эритроцитов, что снижает их способность переносить кислород и вызывает отравление организма плода угарным газом.
Наиболее распространенная форма гемолитического заболевания — генерализованный отек плода обусловлен массивным гемолизом (распадом эритроцитов), приводящим, как следствие, к тяжелой анемии. Образуются многочисленные очаги образования клеток крови вне костного мозга-в печени и других органах. Это приводит к увеличению печени и нарушению ее функций, в первую очередь к производству альбуминов (белков) и факторов свертывания крови. Перечисленные нарушения приводят к нарушению кровообращения, гипоальбуминемии и повышенной проницаемости кровеносных сосудов, что приводит к „накоплению воды” в брюшине, плевре, перикарде и мягких тканях плода. В результате происходит тяжелая гипоксия центральной нервной системы и, как следствие, внутриутробная гибель плода.
Диагностика серологического конфликта
Первое исследование, которое проводится у любой беременной женщины, независимо от группы крови и резус-фактора — это оценка наличия антител к эритроцитам в сыворотке крови. Это исследование позволяет выявить все иммунизации, а не только у пациентов с резус – группой крови ( -). Если результат исследования отрицательный, у беременных с группой крови Rh ( — ), его повторяют на рубеже II и III триместров беременности и в перинатальном периоде.
Положительный результат исследования в первом триместре говорит о наличии антител, которые образовались при предыдущей беременности. Появление антител в последующих исследованиях или увеличение их титра свидетельствует о том, что плод имеет резус-группу (+). Это требует повторения тестов каждые 4-6 недель.
Обнаружение наличия антител в сыворотке крови беременной — показание к проведению ультразвукового исследования с целью дальнейшей диагностики гемолитического заболевания.
В случае накопления титра антител против резус, или перенесенного гемолитического заболевания при предыдущих беременностях проводятся более тщательные инвазивные исследования: амниоцентез и кордоцентез.
Амниоцентез заключается во взятии амниотической жидкости для оценки ее оптической плотности, которая зависит от содержания производных билирубина, образующихся во время гемолиза эритроцитов.
Кордоцентез, то есть взятие образца крови плода из пуповины, более точен, но и более опасен. Этот тест позволяет определить морфологию плода, а значит, и возможную степень анемии, вызванной конфликтом.
При выявлении выраженной анемии или генерализованных отеков плода начинают внутриматочную терапию. Он включает внутриматочные переливания крови, повторяемые каждые 10–14 дней. Такие процедуры выполняются несколько раз, пока плод не достигнет зрелости, что происходит примерно на 35-й неделе беременности, а затем стимулируются роды естественным путем или, возможно, с помощью кесарева сечения (серологический конфликт не считается показанием для кесарева сечения).
Профилактика серологического конфликта
Риск серологического конфликта может быть в значительной степени уменьшен путем введения анти-D-иммуноглобулина. Применяемый иммуноглобулин, связывается с D(Rh)-антигеном клеток крови плода, выводит их из кровообращения матери и препятствует формированию иммунной памяти.
Профилактика серологического конфликта
Риск, связанный с серологическим конфликтом, можно существенно снизить путем введения анти-D-иммуноглобулина.Иммуноглобулин, применяемый в период возможного фето-материнского затекания, связывается с D(Rh)-антигеном клеток крови плода, элиминирует их из кровообращения матери и предотвращает формирование иммунологической памяти.
Эффективность после выкидышей и послеродовой профилактики оценивается в 96-98%.
В Европе действует следующая схема введения анти-D-иммуноглобулина:
Введение 50 мкг анти-D-иммуноглобулина всем резус-женщинам без анти-резусных антител:
- после самопроизвольного выкидыша;
- после искусственного выкидыша;
- после выскабливания мертворожденной беременности;
- после операции по поводу внематочной беременности;
- после амниоцентеза, кордоцентеза, биопсии ворсин хориона;
- после обнаружения кровотечения из половых путей (угрозы выкидыша).
Введение по 150 мкг анти-D-иммуноглобулина всем пациенткам резус-группы, без антител, родившим резус-(+) ребенка:
- после физиологических родов;
- после рождения мертворожденной беременности;
- при кровоточащем предлежании плаценты.
Введение 300 мкг анти-D-иммуноглобулина той же группе пациентов:
- после родов при многоплодной беременности;
- после кесарева сечения;
- после оперативных родов;
- после выскабливания полости матки.
Профилактическое введение 150 мкг анти-D-иммуноглобулина на 28 неделе беременности всем Rh(-)-женщинам без анти-Rh-антител, дополненное послеродовым введением в соответствии с описанными выше принципами, повышает эффективность профилактики более чем на 99%.
Серологический конфликт может также возникать по основным группам А, В, АВ и антигенам Келла, Даффи и Кидда. Однако они возникают гораздо реже и не несут такой угрозы для плода.