Хроническая тазовая боль — это нециклическая боль, ощущаемая в области таза, присутствующая 6 месяцев и более, не обусловленная беременностью. Поскольку у женщин с этим заболеванием может быть более одной причины болезненных проявлений, цели диагностики включают выявление излечимых причин боли. Кроме того, необходима дифференциация конкретных периферических причин от пересекающихся с централизованными болевыми синдромами, поскольку методы лечения могут существенно различаться.
Что такое хроническая тазовая боль
Хроническая тазовая боль относится к боли продолжительностью от трех до шести месяцев (или более), возникающей ниже пупка и достаточно сильной, чтобы вызвать функциональную нетрудоспособность. Потенциальные причины заболевания разнообразны и могут возникать в результате патологической этиологии или дисфункции любого из множества систем органов, присутствующих в тазу. Кроме того, независимо от наличия или отсутствия идентифицируемой анатомической патологии, хронические проявления тазовой боли также могут представлять собой централизованный болевой синдром.
Отмечалось, что болезнь затрагивает от 6 до 25 процентов пациенток в репродуктивном возрасте, что частично зависит от критериев определяющих это заболевание. Хроническая тазовая боль — симптоматика со многими потенциальными причинами, включая идентифицируемую патологию (например, миома) или функциональные болевые синдромы. В когортном анализе наиболее частыми диагнозами женщин с тазовой болью во всех возрастных группах были синдром раздраженного кишечника и цистит. В проспективном обсервационном исследовании, наиболее частыми диагнозами, установленными по порядку, были синдром раздраженного кишечника, спайки, скелетно-мышечные причины и эндометриоз.
Независимо от первоначального источника боли имеется понимание, что постоянная боль любой этиологии — фактор риска развития хронического болевого синдрома в результате изменений центральной нервной системы, в совокупности, называющиеся центральной сенсибилизацией. Исследования все чаще предполагают, что генетический состав человека в сочетании с его индивидуальной историей сенсорного опыта влияет на их относительную «установку» чувствительности боли.
Этот относительный результат объясняет, почему некоторые патологические процессы или сенсорные ощущения не вызывают боли у одной женщины, но вызывают сильную боль у других (например, острые родовые боли, лейомиома или эндометриоз). Кроме того, проблемы в одном органе могут влиять на дисфункцию в другом органе, о чем свидетельствует высокая сопутствующая патология синдрома боли в мочевом пузыре, эндометриоза и синдрома раздраженного кишечника с дисменореей. Эти и другие механизмы, вероятно, способствуют повышенной чувствительности к боли и продолжительной боли, наблюдаемой у женщин с хронической тазовой болью.
Причины хронической тазовой боли
Хроническая тазовая боль — конечный симптом с множественными потенциальными причинами. И несмотря на то, что этиологией этого заболевания может быть любое расстройство, хроническая боль часто бывает конечным результатом нескольких перекрывающихся болевых состояний, каждое из которых способствует возникновению боли, что требует лечения. Наличие более чем одного состояния встречается чаще, чем наличие только одного, и женщины с более чем одним заболеванием часто испытывают более сильную боль, чем женщины только с одним заболеванием. Однако, тяжесть боли не всегда связана со степенью анатомической патологии или количеством болевых состояний.
У некоторых женщин не может быть установлен никакой другой диагноз, кроме хронической боли. Эти пациентки классифицируются как имеющие синдром хронической тазовой боли, вероятно, связанный с центральной сенсибилизацией. Центральная сенсибилизация описывает любую дисфункцию ЦНС, играющей роль в усилении и поддержании боли, а также приводящей к другим проявлениям, опосредованным центральной нервной системой. Это состояние, обычно характеризуется мультифокальной болью и сопутствующими соматическими симптомами, такими как утомляемость, проблемы с памятью и плохой сон и обнаруживается в подгруппах почти всех хронических болевых состояний.
Гинекологические причины
● Эндометриоз — представляет собой особенно распространенную гинекологическую этиологию хронической тазовой боли. Это состояние определяется как наличие эндометриальных желез и стромы вне матки. Эндометриоз — наиболее распространенный диагноз, ставящийся во время гинекологической лапароскопии для оценки хронической тазовой боли. Однако важно, что, в целом, наличие и тяжесть этого заболевания не всегда коррелируют с тяжестью симптомов. Даже при наличии эндометриоза, он не всегда бывает причинным фактором вызывающим хроническую тазовую боль. Это патологическое состояние выявляется у около 10% пациенток без боли, а у некоторых из них с тяжелой формой болезни эндометриоз может быть минимальным или отсутствовать.
Хотя хроническая тазовая боль не относится к характерным симптомам аденомиоза, лейомиомы, внутрибрюшных спаек, высокая распространенность этих состояний среди женщин делает их важным фактором при обследовании женщин с хронической тазовой болью
● Внутрибрюшные спайки — взаимосвязь между хронической тазовой болью и внутрибрюшными спайками плохо изучена. Отмечалось, что перитонеальные спайки развиваются после более чем 90% абдоминальных операций (общих, сосудистых, гинекологических и урологических). Хотя большинство спаек часто клинически бессимптомны, есть некоторые доказательства того, что плотные спайки, ограничивающие подвижность органов, вызывают висцеральную боль.
● Аденомиоз – заболевание, при котором эндометриальные железы и строма находятся в мускулатуре матки. Эктопическая ткань нередко вызывает гипертрофию и гиперплазию окружающего миометрия, что было предложено в качестве причины вызывающей аномальные маточные кровотечения и дисменорею, обычно отмечающиеся у женщин с аденомиозом. Широко распространено мнение, что эндометриоз и аденомиоз связаны, но лежащая в основе этиология их совпадения остается неизвестной. Отмечалось, что аденомиоз присутствует примерно у 20 процентов женщин, перенесших операцию по поводу эндометриоза, и чаще всего наблюдается у женщин с глубоко инфильтративным эндометриозом.
В одном исследовании визуализации глубоко инфильтративного эндометриоза более 90 процентов женщин с глубоким эндометриозом имели сопутствующий аденомиоз, а у 81 процента пациенток с аденомиозом был сопутствующий глубокий эндометриоз. Хотя механизм дисменореи и хронической боли у женщин с аденомиозом окончательно не ясен, теории включают кровотечения и набухание участков эндометрия, ограниченных миометрием, и повышенную пролиферацию нервных волокон в эндометрии.
Однако, подобно почти всем анатомическим патологиям, взаимосвязь между аденомиозом и хроническими проявлениями тазовой боли до конца не изучена. Хотя некоторые исследования предполагают, что аденомиоз связан с аномальным кровотечением и хронической тазовой болью, он также часто выявляется у бессимптомных пациенток.
● Лейомиомы матки — могут вызывать аномальные маточные кровотечения или симптоматические проявления, обусловленные новообразованиями. Острая боль может возникать при дегенерации и перекруте субсерозных миом. Хроническая боль не относится к наиболее частым симптомом у женщин с этим заболеванием, но о ней отмечалось у пациенток с лейомиомой размером до 2 см3.
● Синдром остаточного яичника — возникает у пациенток, перенесших двустороннюю овариэктомию, и впоследствии проявляющимися симптомами, связанными с овуляторной функцией непреднамеренно оставленной ткани яичника. Пациент испытывает циклическую тазовую боль и объемное образование, хотя боль может быть хронической с острыми обострениями. Иногда бессимптомное образование обнаруживается при гинекологическом или сонографическом исследовании. В редких случаях может возникнуть обструкция мочеточника.
● Синдром тазового застоя — заболевание, при котором характерные симптоматические проявления тазовой боли, тазового давления, глубокой диспареунии, посткоитальной боли и обострения боли после длительного стояния связаны с рентгенологическими данными о варикозном расширении вен малого таза (расширение маточных и яичниковых вен), демонстрирующее снижение кровотока.
Наличие варикозного расширения вен малого таза было зарегистрировано у 10 процентов населения в целом. Среди них примерно у 40% разовьется недостаточность тазовых вен. Одна из теорий состоит в том, что повреждение клапанов в венах яичников приводит к клапанной недостаточности, ведущей к рефлюксу и хронической дилатации.
● Дисменорея — это повторяющаяся, спазматическая боль затрагивающая нижнюю область живота, которая возникает незадолго до и в дни менструации. Далее состояние классифицируется как первичная дисменорея, представляющая собой повторяющиеся менструальные боли, проявляющиеся в отсутствии очевидных болезненных состояний в органах малого таза, в отличие от вторичной дисменореи, возникающей в сочетании с дополнительными патологиями — эндометриозом, аденомиозом или лейомиомой матки.
Хотя пациентки часто испытывают обострение болевых ощущений в менструальный период, дисменорея считается отдельным заболеванием, когда у пациенток нет беспокоящих болей в отсутствии менструации. В отличие от большинства хронических болевых состояний, характеризующихся почти ежедневной болью, дисменорея традиционно не считается хроническим болевым состоянием, поскольку боль ограничивается несколькими днями каждого месяца. Однако появляющиеся эпизоды могут говорить том, что у пациенток с дисменореей присутствует нарушение регуляции обработки боли ЦНС.
Желудочно – кишечные причины
Желудочно-кишечные процессы, вызывающие хроническую тазовую и абдоминальную боль, включают синдром раздраженного кишечника, дивертикулярный колит, глютеновую болезнь, хронические запоры и рак:
● Синдром раздраженного кишечника — представляет собой желудочно — кишечный болевой синдром, характеризующийся хронической или периодической болью в животе, связанной с нарушением функции кишечника при отсутствии какой-либо органической причины. Приблизительно у 10 процентов населения в целом есть симптомы, сходные с хронической тазовой болью; у женщин диагностируют синдром раздраженного кишечника более чем в два раза чаще, чем у мужчин.
Синдром раздраженного кишечника часто присутствует у пациенток с таким заболеванием, как эндометриоз. Однако наличие таких проявлений, как боль в кишечнике или расстройство кишечника (например, запор, диарея), не коррелирует с тяжестью заболевания..
● Воспалительное заболевание кишечника — усталость, диарея со спастическими болевыми проявлениями в животе, потеря веса и лихорадка с сильным кровотечением или без него считаются отличительными признаками болезни Крона. Трансмуральный характер воспалительного процесса приводит к фиброзным стриктурам, часто приводящим к повторным эпизодам тонкокишечной или реже толстокишечной непроходимости. Язвенный колит, как и другие причины колита, имеют схожую картину; однако ректальное кровотечение чаще встречается при язвенном колите, чем при болезни Крона.
● Дивертикулярный колит — у пациентов с дивертикулярной болезнью может развиться сегментарный колит, чаще всего в сигмовидной кишке, приводящий к хронической тазовой боли. Эндоскопические и гистологические признаки варьируют от легких воспалительных изменений с подслизистыми кровоизлияниями (перидивертикулярные красные пятна при колоноскопии) до ярко выраженного хронического активного воспаления, напоминающего (гистологически и эндоскопически) воспалительное заболевание кишечника. Патогенез изучен не полностью. Причина может быть многофакторной, связанной с выпадением слизистой оболочки, фекальным застоем или локализованной ишемией.
● Целиакия — это заболевание, вызванное иммунной реакцией на глютен. Нарушение всасывания и переваривания питательных веществ в тонком кишечнике обычно приводит к рецидивирующей диарее и потере веса или проявлениям, напоминающим синдром раздраженного кишечника. Симптоматика может выражаться в хронической тазовой боли.
● Хроническая интестинальная псевдообструкция. Псевдообструкция — синдром, который характеризуется признаками и проявлениями механической непроходимости тонкой или толстой кишки при отсутствии анатомического поражения, препятствующего оттоку кишечного содержимого. Клинические симптомы хронической интестинальной псевдообструкции кишечника включают вздутие живота (75 %), боль в животе (58 %), тошноту (49 %), запор (48 %), изжогу/регургитацию (46 %), чувство переполнения (44 %), болезненность в эпигастральной области. боль/жжение (34%), раннее чувство насыщения (37%) и рвота (36%).
● Рак толстой кишки. У большинства пациентов с колоректальным раком наблюдается гематохезия или мелена, боль в животе и/или изменение характера стула. Хроническая тазовая боль может быть дополнительным проявлением.
Урологические причины
● Интерстициальный цистит/синдром болезненного мочевого пузыря — это диагноз, который применяется к пациентам с хронической болью в мочевом пузыре, императивным и частым мочеиспусканием при отсутствии других этиологий и считается частой причиной хронической тазовой боли.
● Другие, менее распространенные причины хронической тазовой боли со стороны мочевыводящих путей включают рецидивирующие камни в почках, инородные тела мочевого пузыря или уретры, рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей, дивертикулы уретры и, редко, рак мочевого пузыря. Камни в почках чаще проявляются нарастающей и ослабевающей болью. Инородные тела мочевого пузыря обычно присутствуют в сочетании с симптомами раздражения при мочеиспускании.
Хроническая надлобковая боль, особенно в сочетании с учащенным мочеиспусканием, императивными позывами и/или гематурией, требует обследования на наличие рецидивирующей инфекции мочевыводящих путей. Может рассматриваться наличие дивертикула уретры, если имеется субуретральное образование, полнота или болезненность. Неоплазия мочевого пузыря (карцинома in situ и карцинома) может проявляться симптомами, сходными с симптомами интерстициального цистита. Неоплазию подозревают у женщин с гематурией, курением в анамнезе или у любого лица старше 60 лет с симптомами раздражения мочевого пузыря.
Скелетно-мышечные причины
Скелетно-мышечные причины включают синдром миофасциальной тазовой боли, фибромиалгию, нарушение осанки, грыжу и лобковый остит.
● Синдромы миофасциальной тазовой боли. Миофасциальная боль – это боль, возникающая из-за дисфункции, спастичности и/или повышенной чувствительности мышц, фасций или суставов брюшной стенки, тазового дна и/или поясницы. Это чрезвычайно распространенный, но недооцененный источник боли у женщин с хронической тазовой болью.
Триггерные точки, тип миофасциальной боли, представляют собой пальпируемые узелки, заметно болезненные при твердой пальпации. Эти узелки связаны с отраженной болью, двигательной дисфункцией и иногда вегетативными симптомами. Миофасциальная боль может развиться после травмы (прямая мышечная травма или чрезмерное напряжение) или может быть связана со сколиозом или другими нарушениями осанки/суставов.
Кокцигодиния, миалгия напряжения тазового дна или тазовая миофасциальная боль, по-видимому, являются специфическими типами синдромов миофасциальной тазовой боли и вызваны непроизвольным сокращением и укорочением мышц тазового дна (например, грушевидной мышцы, поднимающей задний проход, подвздошно — поясничной мышцы, внутренней запирательной мышцы).
В частности, в группе мышц, поднимающих задний проход, могут возникать болевые процессы, наблюдаемые в других группах мышц, такие как гипертонус, миалгия, перенапряжение и усталость. В то время как этиология включает любое воспалительное болезненное расстройство, роды, операции на органах малого таза и травму, у многих женщин с этим состоянием нет идентифицируемого фактора риска или причины дисфункции мышц тазового дна. Помимо диспареунии могут отмечаться ноющие тазовые боли, усиливающиеся при физической нагрузке и нередко увеличивающиеся к концу дня.
● Фибромиалгия — женщины с этим заболеванием иногда могут жаловаться на хроническую тазовую боль в качестве основного симптома. Фибромиалгия — это клинический диагноз, характеризующийся распространенной болью и часто сопровождающийся утомляемостью, проблемами с памятью и нарушением сна. Хотя первоначальные диагностические критерии включают идентификацию болезненных точек, самые последние диагностические критерии полностью основаны на симптомах и не включают количество болезненных точек. Фибромиалгия распознается как централизованный болевой синдром, характеризующийся усилением сенсорной активности в центральной нервной системе.
● Осанка — неправильная осанка может вызвать мышечный дисбаланс с участием мышц живота, грудопоясничной фасции, поясничных разгибателей или сгибателей и отводящих мышц бедра, что приводит к локальной или отраженной боли. Консультация физиотерапевта может быть полезна как для диагностики, так и для лечения.
● Лобковый остит — относится к болям внизу живота и таза из-за неинфекционного воспаления лобкового симфиза. Это может быть осложнением хирургического вмешательства (например, урогинекологических процедур) или связано с беременностью/родами, занятиями спортом, травмой или ревматологическими заболеваниями. Боль усиливается при таких движениях, как ходьба, подъем по лестнице и кашель. Лобковый остит отличается от других болевых синдромов болезненностью лобкового симфиза при прямой пальпации.
Неврологические причины
Неврологические причины хронической тазовой боли включают повреждение или защемление нерва и хронические болевые синдромы.
● Повреждение или ущемление нерва — хроническая тазовая боль может быть связана с повреждением нерва или ущемлением брюшных или тазовых нервов, таких как подвздошно-подчревный, подвздошно-паховый, бедренно-половой, латеральный кожный нерв бедра или половой нерв. История предшествующей хирургической процедуры с последующей болью в анатомическом распределении периферического нерва предполагает повреждение или защемление нерва. Например, хроническая боль в брюшной стенке возникает у 7-9% женщин после разреза по Пфанненштилю и может быть связана с повреждением подвздошно-пахового или подвздошно-подчревного нервов. Наличие в анамнезе повторяющихся действий, таких как езда на велосипеде или лошадях, с постоянной болью в области таза и промежности свидетельствует о невралгии половых органов.
● Центральная сенсибилизация. После тщательной оценки этиологии хронической тазовой боли у некоторых женщин не будет выявлена причина боли, а у других будет постоянная боль, несмотря на лечение предполагаемой этиологии. Предполагается, что у этих женщин имеется хронический болевой синдром, для которого характерна центральная сенсибилизация.
Симптомы хронической тазовой боли
Характерный симптом у женщин с хронической тазовой болью — нециклическая боль, локализованная в области таза, длящаяся от трех до шести месяцев и более. У женщин с этим заболеванием также может быть боль, иррадиирующая за пределы таза.
Сопутствующие симптомы могут включать мочевые или желудочно-кишечные проявления, ухудшение качества жизни (например, отказ от участия в определенных видах деятельности) и изменения психического здоровья (например, депрессию, тревогу). В результате этих изменений женщины также могут испытывать повышенный стресс или дистресс в личных и профессиональных отношениях. Точная природа ассоциированных, тревожных, неболевых симптомов часто помогает определить этиологию заболевания и назначить лечение.
Диагностика
Диагностика женщин с хронической тазовой болью начинается со сбора полного анамнеза, включающего мочевые, желудочно-кишечные, гинекологические, скелетно-мышечные, половые и психосоциальные симптомы. В идеале это позволит выявить все факторы, способствующие развитию заболевания.
По мере сбора анамнеза врач отмечает симптомы, указывающие на пять распространенных этиологий заболевания: скелетно-мышечная боль в тазовом поясе/боль в тазовом дне; синдром раздраженного кишечника; синдром боли в мочевом пузыре/интерстициальный цистит; хронические боли в матке (миома, эндометриоз, аденомиоз); и периферическая невропатия. Кроме того, пациентку просят указать на анатомических диаграммах все места, где она испытывает хроническую или постоянную боль.
● Провокационные и паллиативные факторы — понимание факторов, провоцирующих (т. е. усиливающих) или облегчающих (т. е. уменьшающих) боль, помогает в дифференциальной диагностике. В качестве примеров:
• боль, усиливающаяся во время еды и/или уменьшающаяся во время дефекации, свидетельствует о желудочно-кишечном процессе;
• боль при мочеиспускании или дефекации может быть следствием глубокого инфильтративного эндометриоза, а также функциональных и патологических нарушений мочевого пузыря или кишечника (например, синдрома болезненного мочевого пузыря, синдрома раздраженного кишечника или воспалительного заболевания кишечника);
• боль, изменяющаяся (усиливается или уменьшается) при определенных действиях или изменении положения тела, указывает на мышечно-скелетную или сосудистую этиологию (например, боль в тазовом поясе или синдром тазового застоя);
• боль в кишечнике и синдром боли в мочевом пузыре обычно связаны с некоторой степенью нарушения функции внутренних органов.
Во время сбора анамнеза врач отмечает присутствующее ощущение боли. Например, невропатическая боль обычно описывается как жгучая, мышечная боль — как ноющая, а маточная боль — как спастическая. Кроме того, оценивается количественная оценка интенсивности боли (слабая, средняя и сильная) по числовой оценочной шкале, особенно для неменструальной тазовой боли, дисменореи, дисхезии, диспареунии и дизурии в последние недели. Ежемесячная шкала боли может быть необходима для отслеживания этой информации и обеспечивает простой способ оценки прогресса при последующих посещениях.
Определяются все основные участки, где присутствуют болевые ощущения, а также указываются все места, в которые они распространяются . Тазовая боль, локализованная в одной области, чаще может быть связана с идентифицируемой анатомической аномалией, такой как триггерная точка брюшной стенки или киста яичника. Характер иррадиации боли также может указывать на причину. В качестве примеров:
• Боль, начинающаяся в спине, а затем распространяющаяся по туловищу и/или иррадиирующая в верхнюю часть бедер, может свидетельствовать о дисфункции тазового пояса;
• Хронический нефролитиаз, хотя и редко, будет иметь классическую почечную колику с иррадиацией боли в бока;
• Хроническая боль в верхней части живота с иррадиацией в плечи и спину может свидетельствовать о хроническом панкреатите.
Иррадиация боли — общий признак многих болевых состояний. В то время как она может отражать радикулопатию, наблюдаемую в классических дерматомах, сложность изменений, происходящих в центральной и периферической нервной системе при хронической боли, допускает возникновение состояний отраженной боли, не связанных с радикулопатией. Диагностические блокады нервов потенциально могут помочь в выявлении чисто периферического процесса; если селективная анестезия нервного корешка или отдельного периферического нерва полностью устраняет иррадиирующую боль, то вероятна периферическая невропатия.
● Главный вопрос для женщин репродуктивного возраста: возникает ли боль только во время менструации. Боль, ограниченная менструациями, определяется как дисменорея, классифицирующаяся как первичная или вторичная. Первичная дисменорея — это болезненные менструальные периоды без основной анатомической причины, тогда как вторичная дисменорея возникает из-за анатомической патологии. Эндометриоз считается одной из частых причин вторичной дисменореи, но эти симптомы также могут быть связаны с миомой матки или аденомиозом. Однако циклические обострения после менструального цикла, накладывающиеся на исходные симптомы, могут отражать гормональное влияние либо на периферический отек, либо на нервную обработку.
Также важно знать, испытывает ли пациентка бессонницу, связанную с болью. Нарушение сна часто встречается при централизованных болевых синдромах (например, при мигренозной головной боли, синдроме раздраженного кишечника и синдроме боли в мочевом пузыре) и настоятельно указывает на необходимость рассмотрения центральной неврологической терапии, а также конкретных усилий по улучшению качества сна.
● При обсуждении времени появления симптомов у пациентки врач отмечает последовательность событий, произошедших до и после появления симптомов, а также временное течение самих симптомов (например, бывает ли боль постоянной, эпизодической, или циклической). Конкретные примеры включают:
• Предшествующая процедура или травма — риск хронической боли повышен у женщин, перенесших процедуру или получивших травму;
• Предыдущие эпизоды хронической боли — особенно если они многоочаговые, указывают на централизованный болевой синдром, а если они широко распространены, могут включать фибромиалгию;
• Предыдущая висцеральная дисфункция — предшествующая боли или присутствующая с детства (например, хронический запор или императивное мочеиспускание), предполагает дисфункцию централизованной сенсорной обработки, которая может быть относительно резистентной к периферическим методам лечения;
• Циклическое обострение симптомов вокруг менструаций, особенно глубоких тазовых болей, повышает вероятность эндометриоза.
● Вопросы о связанных симптомах могут помочь определить масштабы поражения систем органов. В качестве примеров:
• Половые симптомы — врачи выясняют, испытывает ли женщина боль во время полового акта, и если да, то место и время появления боли. Боль, локализованная во влагалище или вульве, начинающаяся и усиливающаяся при прикосновении, свидетельствует о вульводинии или боли в области тазового дна. Напротив, глубокая боль, особенно при толчках, больше указывает на эндометриоз или другую глубокую тазовую патологию.
• Мочевые симптомы — женщины с интерстициальным циститом/синдромом болей в мочевом пузыре часто отмечают боль при мочеиспускании или полный мочевой пузырь, неотложные позывы к мочеиспусканию и/или частое мочеиспускание. Эти пациентки обычно не страдают недержанием мочи. Однако у женщин с дивертикулами уретры часто наблюдается подтекание мочи. Кровь в моче может указывать на инфекцию, камень, инородное тело или злокачественное новообразование, но ее также можно обнаружить при интерстициальном цистите.
• Симптомы кишечника — как глубокий инфильтрирующий эндометриоз, так и острый колит могут проявляться сопутствующими симптомами, такими как диарея, запор, кровь или слизь в стуле и/или вздутие живота, хотя эти неспецифические признаки также могут наблюдаться у женщин с функциональными желудочно-кишечными расстройствами, такими как как синдром раздраженного кишечника. Женщин, первичные симптомы которых больше связаны с дисфункцией кишечника, чем с болью, направляют на консультацию к гастроэнтерологу.
• Миофасциальные симптомы – врач отмечает, имеется ли слабость или потеря чувствительности в области таза, ягодиц, промежности или нижних конечностей, чтобы убедиться в отсутствии острого спинномозгового процесса. Наличие определенного движения туловища, вызывающего боль может помочь идентифицировать конкретные очаги боли в тазовом поясе.
• Вегетативные симптомы — сопутствующие вегетативные симптомы включают тошноту, связанную с болью, вздутие живота и утомляемость. Хотя эти симптомы не помогают определить причину, они, вероятно, отражают общую активацию вегетативной нервной системы с потерей нормальной гомеостатической функции.
Лабораторные исследования
Решение о проведении лабораторных или визуализационных исследований у пациентов с хронической тазовой болью основывается на необходимости подтверждения диагноза и исключения других потенциально опасных для жизни заболеваний.
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)
Эти тесты дают неспецифические результаты, но результаты могут быть чувствительными индикаторами воспаления или инфекции, а иногда и злокачественного новообразования.
Тестирование на венерические заболевания
Тестирование на заболевания, передающиеся половым путем, у женщин с хронической тазовой болью включает посев шейки матки или мазок, серологию на сифилис (быстрый реагент плазмы, микро гемагглютинация — бледная трепонема), скрининг на гепатит В, хламидийную полимеразную цепную реакцию и тестирование на ВИЧ.
Другие тесты, используемые для исключения конкретных инфекций, могут включать вагинальные культуры, рН влагалища, а также анализ и посев мочи.
Гормональные анализы
В случаях синдрома остаточного яичника. могут быть необходимы анализы на уровень фолликулостимулирующего гормона, уровень эстрадиола и стимуляция агонистом гонадотропин-рилизинг-гормона. Анализ на тиреотропный гормон используется для оценки гипотиреоза.
Анализ кала
Анализ кала на скрытую кровь с помощью гваяковой кислоты выполняется у пациентов с желудочно-кишечными симптомами и у пациентов старше 50 лет.
Визуализирующие исследования
Методы визуализации могут быть необходимы для выявления структурных причин хронической тазовой боли, таких как миомы матки или кисты яичников. Исследование обычно начинают с УЗИ малого таза, поскольку оно дает подробную информацию о тазе. Для женщин, у которых УЗИ органов малого таза неясно или которые нуждаются в дальнейшем обследовании, врачи обычно назначают магнитно-резонансную томографию для выявления аномалий мягких тканей и компьютерную томографию для оценки костных структур, кишечника или мочеточников.
• Ультразвук. УЗИ органов малого таза обычно проводят женщинам с острой или хронической тазовой болью, у которых также имеется увеличенная матка, новообразование в придатках, другие структурные аномалии при физикальном обследовании или симптомы сильного или нерегулярного кровотечения. Вызывать боль могут лейомиомы матки или кисты/образования яичников. Сложная масса придатков может быть результатом эндометриоза (т.е. эндометриомы), хотя нормальное УЗИ не исключает эндометриоза поверхности брюшины.
Аденомиоз может вызывать боль при аномальном маточном кровотечении и может быть заподозрен по данным УЗИ, хотя сонография не может поставить окончательный диагноз. Относительно часто простые или сложные кисты брюшины или других структур встречаются после операции на органах малого таза, но они обычно не связаны с болью.
Глубокий инфильтративный эндометриоз выявляется с помощью трансвагинального УЗИ. У женщин с этой патологией маточно-ректальные спайки могут фиксировать заднюю стенку матки к передней стенке прямой кишки, и, таким образом, скольжение прямой кишки по задней стенке матки отсутствует или нарушено.
• Магнитно-резонансная томография может быть необходимой у женщин с подозрением на глубокий инфильтративный эндометриоз либо по показаниям анамнеза (например, дисхезия или глубокая диспареуния), либо при физическом обследовании (например, ректовагинальные узелки). Как и при сонографии, отсутствие результатов МРТ не исключает перитонеальный эндометриоз, а данные, указывающие на эндометриоз, хотя и в значительной степени соответствуют заболеванию, не считаются окончательными.
Распространенные состояния, связанные с хронической тазовой болью у женщин
| Гинекологические заболевания | · эндометриоз;· лейомиома;· аденомиоз;· рецидивирующие кисты яичников;· гидросальпинкс;· синдром остаточного яичника;· воспалительные заболевания органов малого таза;· тазовая спаечная болезнь. |
| Урологические заболевания | · интерстициальный цистит/синдром;· болезненного мочевого пузыря;· лучевой цистит;· рак мочевого пузыря;· уретральный синдром;· рецидивирующий цистит;· рецидивирующий/хронический уролитиаз. |
| Гастроэнтерологическиезаболевания | · синдром раздраженного кишечника;· воспалительное заболевание кишечника;· колоректальная карцинома;· целиакия;· брюшные/тазовые грыжи. |
| Опорно-двигательный аппарат | · миофасциальная боль в брюшной стенке (включая триггерные точки);· миалгия напряжения тазового дна;· фибромиалгия;· кокцигодиния. |
| Неврологическиезаболевания | · защемление кожного нерва брюшной стенки (подвздошно-паховый и подвздошно-подчревный);· невралгия полового нерва;· центральная сенсибилизация боли. |
| Сосудистые заболевания | · варикоз вен вульвы;· синдром тазового застоя. |
Физикальное обследование женщин с хронической тазовой болью
| Общая информация | · Жизненно важные показатели;· Общий внешний вид, настроение, аффект или эмоциональное состояние;· Походка, осанка. |
| Спина – пациентка сидит | · Искривление позвоночника, свидетельство предыдущей травмы или хирургического вмешательства;· Болезненность позвоночника (включая крестец и копчик), околопозвоночных и крестцово-подвздошных суставов. |
| Живот – пациентка лежит на спине | · Внешний вид: жировые отложения, шрамы или признаки предыдущей травмы или хирургического вмешательства;· Признаки образования, грыжи, паховой лимфаденопатии, боли в лобковом симфизе;· Легкая пальпация или поглаживание: оценка аллодинии;· Однопальцевая глубокая пальпация: дифференциация очаговой и диффузной боли, триггерные точки (очаг, который усиливается при сгибании брюшной стенки). |
| Конечность – пациентка лежит на спине | · Сгибание бедра, разгибание, внутреннее и внешнее вращение; отведение и приведение бедра для оценки диапазона движения;· Мышечная сила, тонус, спастичность или асимметрия. |
| Таз – положение для литотомии | · Наружные половые органы: повреждения, ссадины, изъязвления, эритема или отек клитора, отверстия уретры, вульвы и/или преддверия (исследование ватным тампоном, если у пациентки диспареуния и/или боль вульвы);· Влагалищное исследование: Болезненность или спастичность мышц тазового дна (лобково-копчиковая мышца, внутренняя запирательная мышца, грушевидная мышца), уретры, мочевого пузыря, шейки матки, нижнего сегмента матки и сводов влагалища;· Бимануальное исследование: размер матки, подвижность, массы придатков и болезненность;· Ректовагинальное исследование: Болезненность и/или узловатость ректовагинальной перегородки и маточно-крестцовых связок;· Осмотр в зеркале: поражения, изъязвления или эритема слизистой оболочки влагалища, шейки матки и заднего свода влагалища; цервикальный и/или вагинальный посев при наличии гнойных выделений |
Лечение
Цели лечения направлены на восстановление нормальной функции, улучшение качества жизни и предотвращение рецидива хронических симптомов.
Лечение хронической тазовой боли включает следующее:
• Вероятная этиология — у женщин с хронической тазовой болью, ассоциированной с вероятной периферической этиологией, первоначальное лечение направлено на устранение предполагаемой причины (например, лечение эндометриоза, дисфункции тазового дна, синдрома болезненного мочевого пузыря или синдрома раздраженного кишечника).
• Неустановленная причина или постоянная боль — для женщин без установленной причины заболевания или сохраняющейся, несмотря на таргетную терапию, хроническая тазовая боль рассматривается как исходящая из соматической структуры (например, мышц, костей) или внутренних органов (например, матки, яичников, мочевого пузыря, кишечника) или как синдром усиления боли (т. е. проблема обработки боли или невропатическая боль). Врач может назначить лечение, включающее как фармакологические, так и немедикаментозные методы лечения.
● Базовое лечение — для женщин с хронической тазовой болью неясной этиологии или у которых заболевание сохраняется, несмотря на целенаправленное лечение, базовые варианты нехирургического лечения включают нестероидные противовоспалительные препараты, местные анальгетики, миорелаксанты и, в некоторых случаях, эмпирическую гормональную терапию. Обоснование этого подхода заключается в том, что оптимальное лечение или комбинация лечения хронической тазовой боли не известны, и этот подход учитывает многофакторную природу боли.
● Последующие целевые вмешательства — для женщин, у которых боль сохраняется, несмотря на исходные вмешательства, последующая терапия включает как нехирургическое, так и хирургическое лечение, направленное на периферические источники боли, если такие источники боли идентифицируются во время анамнеза и физического обследования.
• Нехирургический подход – целевые нехирургические методы лечения включают физиотерапию, инъекции в триггерные точки и блокады нервов.
• Хирургическое лечение — целенаправленное хирургическое лечение целесообразно, когда есть высокое клиническое подозрение на состояния, которые, вероятно, поддаются хирургическому вмешательству. Примеры включают подозрение на глубокий инфильтрирующий эндометриоз, обратимый ятрогенный процесс, вызванный предшествующей процедурой, очаговую боль, воспроизводимую при пальпации лейомиомы, хроническую патологию придатков матки или стабильное длительное маточное болевое расстройство, включая рефрактерную дисменорею.
• Немедикаментозное лечение — нефармакологические стратегии, включая физические упражнения, периферическую нейромодуляцию и когнитивно-поведенческую терапию, в некоторых случаях, используют в сочетании с фармакологической или хирургической терапией.