Меню Закрыть

Как соотносятся различные варианты лечения потери беременности на ранних сроках по эффективности и риску осложнений? Часть 2

Как соотносятся различные варианты лечения потери беременности на ранних сроках по эффективности и риску осложнений

Исследования показали, что выжидательная, медикаментозная и хирургическая тактика невынашивания беременности на ранних сроках приводит к полной эвакуации тканей беременных у большинства пациенток, а серьезные осложнения возникают редко. В качестве основного подхода хирургическая эвакуация приводит к более быстрой и предсказуемой полной эвакуации. Успех хирургической эвакуации матки при невынашивании беременности на ранних сроках приближается к 99%.

Крупнейшее исследование в США показало, что показатели успеха после медикаментозного ведения анэмбриональной беременности (81%) были ниже, чем в случае гибели эмбриона или плода (88%) или неполной или неизбежной потери беременности на ранних сроках (93%). Однако последующий многовариантный анализ тех же данных показал, что сильными предикторами успеха были только активное кровотечение и отсутствие родов. Следовательно, медицинское лечение является разумным вариантом при любом типе несостоятельности беременности.

В целом серьезные осложнения после лечения потери беременности на ранних сроках встречаются редко и сопоставимы по типам лечения. Образование клинически значимых внутриматочных спаек — редкое осложнение после хирургической эвакуации. Кровоизлияние и инфекция могут возникнуть при любом подходе к лечению. 

В исследовании ведения неудачной беременности на ранних сроках женщины, рандомизированные в группу мизопростола, имели значительно более высокую вероятность снижения уровня гемоглобина более или равного 3 г / дл, чем женщины в группе вакуумной аспирации. Тем не менее, частота госпитализаций, связанных с кровотечением, с переливанием или без него, одинакова для разных подходов к лечению (0,5–1%).

Инфекция органов малого таза также может возникнуть после любого лечения потери беременности на ранних сроках. В одном систематическом обзоре был сделан вывод о том, что, хотя показатели инфицирования оказались ниже среди тех, кто проходил выжидательную тактику, чем среди тех, кто подвергался хирургической эвакуации (ОР 0,29; 95% ДИ 0,09–0,97), общие показатели инфекции были низкими (1-2%).

Инфекция органов малого таза
Инфекция органов малого таза

Поскольку ни один из подходов не был явно лучше, ученые пришли к выводу, что предпочтение пациента должно определять выбор вмешательства.

Риск инфицирования после аспирационного кюретажа при пропущенной ранней беременности должен быть таким же, как после аспирационного кюретажа при искусственном прерывании беременности. Таким образом, несмотря на отсутствие данных, следует рассмотреть вопрос о профилактике антибиотиками у пациенток с ранним невынашиванием беременности.

Использование однократной предоперационной дозы доксициклина рекомендуется для предотвращения инфицирования после хирургического лечения потери беременности на ранних сроках. Некоторые эксперты рекомендуют введение однократной дозы доксициклина 200 мг за 1 час до хирургического лечения потери беременности на ранних сроках для предотвращения послеоперационной инфекции. 

Использование антибиотиков, основанное только на диагнозе неполного выкидыша на ранних сроках, не снижает инфекционные осложнения, пока не возникает подозрение на небезопасный искусственный аборт. Польза антибиотикопрофилактики для лечения потери беременности на ранних сроках неизвестна.

Чем разные подходы к лечению потери беременности на ранних сроках различаются по стоимости?

Исследования неизменно показывают, что хирургическое вмешательство в операционной обходится дороже, чем выжидательное или медикаментозное лечение. 

Тем не менее, хирургическое лечение в условиях офиса может быть более эффективным и менее затратным, чем медицинское лечение, если оно выполняется без общей анестезии и в обстоятельствах, при которых вероятны многочисленные посещения кабинета или низкая вероятность успеха с помощью медицинского лечения или выжидательной тактики.

Результаты исследований, сравнивающих экономическую эффективность схем лечения и выжидательной тактики, противоречивы. Однако американский анализ всех трех подходов к лечению показал, что лечение с помощью мизопростола было наиболее экономически эффективным вмешательством.

Лечение с помощью мизопростола - экономически эффективное вмешательство
Лечение с помощью мизопростола – экономически эффективное вмешательство

Одним из ограничений имеющихся исследований стоимости лечения потери беременности на ранних сроках является то, что ни одно из этих исследований не может адекватно учитывать клинические нюансы или предпочтения пациента в отношении лечения, которые могут повлиять на соблюдение пациентом режима первичного лечения и, следовательно, на эффективность этого лечения. 

Например, в одном обсервационном исследовании эффективность медикаментозного лечения потери беременности на ранних сроках была намного ниже, чем показатели, сообщаемые в рандомизированных клинических испытаниях, что в значительной степени было связано с нежеланием пациенток завершить схему лечения.

Как следует консультировать пациенток относительно интервала между беременностями после потери беременности на ранних сроках?

Качественных данных в поддержку отсрочки зачатия после потери беременности на ранних сроках, чтобы предотвратить последующую потерю беременности на ранних сроках или другие осложнения беременности нет. Небольшие обсервационные исследования показывают отсутствие пользы от отсроченного зачатия после потери беременности на ранних сроках.

Как правило, рекомендуется воздерживаться от вагинального полового акта в течение 1-2 недель после полного отхождения тканей при беременности для снижения риска инфицирования, но эта рекомендация, не основана на доказательствах.

Как следует консультировать пациенток относительно использования противозачаточных средств после потери беременности на ранних сроках?

Женщины, желающие использовать противозачаточные средства, могут начать использование гормональных контрацептивов сразу после завершения выкидыша на ранних сроках.

Использование гормональных контрацептивов
Использование гормональных контрацептивов

Противопоказаний к установке внутриматочной спирали сразу после хирургического лечения невынашивания беременности на ранних сроках нет, если не подозревается септический аборт.

Частота изгнания при немедленном введении внутриматочной спирали после отсасывающего кюретажа в первом триместре клинически не отличается от установки через 2-6 недель после операции (5% против 2,7% через 6 месяцев).

Как следует консультировать пациенток по поводу предотвращения аллоиммунизации после потери беременности на ранних сроках?

Хотя риск аллоиммунизации невелик, последствия могут быть значительными, и введение иммуноглобулина Rh D следует рассматривать в случаях потери беременности на ранних сроках, особенно тех, которые наступают позже в первом триместре. Если вводится, следует вводить дозу не менее 50 мкг. 

Из-за более высокого риска аллоиммунизации резус-D-отрицательные женщины, которым было проведено хирургическое лечение потери беременности на ранних сроках, должны получать профилактику Rh D-иммуноглобулином.

Какое обследование необходимо после потери беременности на ранних сроках?

Обычно не рекомендуется проводить обследование до тех пор, пока не наступит вторая подряд клиническая потеря беременности на ранних сроках. 

Хромосомные анализы матери или плода или тесты на наследственные тромбофилии не рекомендуются в плановом порядке после одной ранней потери беременности. Хотя тромбофилии обычно рассматриваются как причина потери беременности на ранних сроках, только антифосфолипидный синдром неизменно доказал свою значительную связь с потерей беременности на ранних сроках.

Кроме того, не было показано, что использование антикоагулянтов, аспирина или того и другого снижает риск потери беременности на ранних сроках у женщин с тромбофилиями, за исключением женщин с антифосфолипидным синдромом.

Существуют ли какие-либо эффективные меры для предотвращения потери беременности на ранних сроках?

Эффективных мер для предотвращения потери беременности на ранних сроках не существует. Исторически рекомендованные методы лечения, такие как отдых, витамины, миорелаксанты и введение β-ХГЧ, не доказали свою эффективность в предотвращении потери беременности на ранних сроках.

Аналогичным образом не следует рекомендовать постельный режим для предотвращения потери беременности на ранних сроках.

В исследованиях 2008 года не было обнаружено эффекта профилактического приема прогестерона (перорального, внутримышечного или вагинального) для предотвращения потери беременности на ранних сроках.

При угрозе преждевременного прерывания беременности использование прогестинов вызывает споры, и убедительные доказательства их использования отсутствуют. Тем не менее, женщинам, у которых в прошлом были как минимум три выкидыша, может быть полезна терапия прогестероном в первом триместре.

Терапия прогестероном в первом триместре
Терапия прогестероном в первом триместре

Краткое изложение рекомендаций и выводов

Следующая рекомендация и вывод основаны на надежных и последовательных научных данных (уровень A):

  • Пациентам, которым показано медикаментозное лечение потери беременности на ранних сроках, рекомендуется начальное лечение с использованием 800 мкг вагинального мизопростола с повторной дозой по мере необходимости. Добавление мифепристона (200 мг перорально) за 24 часа до введения мизопростола может значительно повысить эффективность лечения, и его следует учитывать при доступности мифепристона.
  • Не было показано, что использование антикоагулянтов, аспирина или того и другого снижает риск потери беременности на ранних сроках у женщин с тромбофилиями, за исключением женщин с антифосфолипидным синдромом.

Следующие рекомендации основаны на ограниченных или противоречивых научных данных (уровень B):

  • Ультрасонография, если таковая имеется, является предпочтительным методом для проверки наличия жизнеспособной внутриутробной беременности.
  • Хирургическое вмешательство не требуется у бессимптомных женщин с утолщенной полоской эндометрия после лечения ранней потери беременности.
  • Обычное использование острого кюретажа вместе с отсасывающим кюретажем в первом триместре не дает никаких дополнительных преимуществ, если гинеколог уверен, что матка пуста.

Следующие рекомендации основаны, прежде всего, на консенсусе и мнении экспертов (уровень C):

  • Принятые варианты лечения потери беременности на ранних сроках включают выжидательную тактику, лечение или хирургическую эвакуацию. У женщин без медицинских осложнений или симптомов, требующих срочной хирургической эвакуации, планы лечения могут безопасно учитывать предпочтения пациента.
  • Использование однократной предоперационной дозы доксициклина рекомендуется для предотвращения инфицирования после хирургического лечения потери беременности на ранних сроках.
  • Хотя риск аллоиммунизации невелик, последствия могут быть значительными, и введение иммуноглобулина Rh D следует рассматривать в случаях потери беременности на ранних сроках, особенно тех, которые наступают позже в первом триместре.
  • Из-за более высокого риска аллоиммунизации резус-D-отрицательные женщины, которым было проведено хирургическое лечение потери беременности на ранних сроках, должны получать профилактику резус-D-иммуноглобулином.

Источники

  • Национальный институт здоровья и клинического совершенства. Внематочная беременность и выкидыш: диагностика и начальное лечение внематочной беременности и выкидыша на ранних сроках. Клинические рекомендации NICE 154. Манчестер (Великобритания): 2012.
  • Wilcox AJ, Weinberg CR, O’Connor JF, Baird DD, Schlatterer JP, Canfield RE и др. Частота преждевременного прерывания беременности. N Engl J Med 1988;
  • Wang X, Chen C, Wang L, Chen D, Guang W, French J. Зачатие, потеря беременности на ранних сроках и время наступления клинической беременности: популяционное проспективное исследование. Fertil Steril 2003; 
  • Зинаман MJ, Клегг ED, Браун CC, О’Коннор Дж., Селеван С.Г. Оценки фертильности человека и потери беременности. Fertil Steril 1996;
  • Алижотас-Рейг Дж., Гарридо-Хименес К. Современные концепции и новые тенденции в диагностике и лечении повторного невынашивания беременности. Obstet Gynecol Surv 2013;
  • Браун Д.Л., Эмерсон Д.С., Фелкер Р.Э., Картье М.С., Смит В. Диагностика ранней гибели эмбриона с помощью эндовагинальной сонографии. J Ultrasound Med 1990.

ЗАПИСЬ НА ПРИЕМ

Клиника абортов и контрацепции в Санкт-Петербурге — отделение медицинского гинекологического объединения «Диана»

Запишитесь на прием, анализы или УЗИ через контактную форму или по т. +8 (812) 62-962-77. Мы работаем без выходных с 09:00 до 21:00.

Мы находимся в Красногвардейском районе, рядом со станциями метро «Новочеркасская», «Площадь Александра Невского» и «Ладожская».

Стоимость медикаментозного аборта в нашей клинике 3300 руб. В стоимость входят все таблетки, осмотр гинеколога и УЗИ для определения сроков беременности.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.

Call Now Button