В клинической практике часто встречается потеря беременности на ранних сроках или потеря внутриутробной беременности в первом триместре. Акушеры и гинекологи используют различные диагностические инструменты, чтобы различать жизнеспособную и нежизнеспособную беременность, и предлагают пациентам полный спектр терапевтических возможностей, включая выжидательную, медикаментозную и хирургическую тактику.
Целью данной статьи — обзор диагностических подходов и описание вариантов ведения раннего невынашивания беременности.
Определение
Потеря беременности на ранних сроках определяется как нежизнеспособная внутриутробная беременность с пустым гестационным мешком или гестационным мешком, содержащим эмбрион или плод без сердечной деятельности в течение первых 12 6/7 недель гестации.
В первом триместре термины «выкидыш», «самопроизвольный аборт» и «потеря беременности на ранних сроках» используются как синонимы. Однако здесь будет использоваться термин «потеря беременности на ранних сроках».
Заболеваемость
Выкидыш на ранних сроках является обычным явлением и встречается в 10% всех клинически признанных беременностей. Примерно 80% всех случаев невынашивания беременности происходит в первом триместре.
Этиология и факторы риска
Примерно 50% всех случаев выкидыша на ранних сроках связаны с хромосомными аномалиями плода. Наиболее частыми факторами риска, выявленными среди женщин, переживших потерю беременности на ранних сроках, являются пожилой возраст матери и перенесенная ранее потеря беременности.
Частота клинически признанной потери беременности на ранних сроках для женщин в возрасте 20–30 лет составляет 9–17%, и этот показатель резко возрастает с 20% в возрасте 35 лет до 40% в возрасте 40 лет и 80% в возрасте 45 лет.
Обсуждение многих факторов риска, которые, как считается, связаны с потерей беременности на ранних сроках, выходит за рамки этой статьи и более подробно рассматривается в других публикациях.
Клинические соображения и рекомендации
Какие результаты могут быть использованы для подтверждения диагноза потери беременности на ранних сроках?
Общие симптомы прерывания беременности на ранних сроках, такие как вагинальное кровотечение и спазмы матки, также характерны для нормальной беременности, внематочной беременности и молярной беременности. Поэтому перед началом лечения важно отличать потерю беременности на ранних сроках от других осложнений беременности на ранних сроках.
Лечение потери беременности на ранних сроках до подтвержденного диагноза может иметь пагубные последствия, включая прерывание нормальной беременности, осложнения беременности или врожденные дефекты. Следовательно, для постановки окончательного диагноза необходима тщательная оценка. В сочетании с подробным медицинским анамнезом и физическим обследованием, могут помочь в постановке точного диагноза ультразвуковое исследование и определение уровня β-ХГЧ в сыворотке.
Ультрасонография (УЗИ матки) является предпочтительным методом для проверки наличия жизнеспособной внутриутробной беременности. В некоторых случаях установить диагноз потери беременности на ранних сроках довольно просто и требуется ограниченное тестирование или визуализация.
Например, выкидыш на ранних сроках может быть точно диагностирован у женщины с подтвержденной УЗИ внутриутробной беременностью, которая впоследствии проявляется значительным вагинальным кровотечением и пустой маткой при УЗИ. В других случаях диагноз потери беременности на ранних сроках не так однозначен. В зависимости от конкретных клинических обстоятельств и степени диагностической уверенности пациентки, одного теста на β-ХГЧ в сыворотке или ультразвукового исследования может быть недостаточно для подтверждения диагноза потери беременности на ранних сроках.
Об использовании ультразвуковых критериев для подтверждения диагноза невынашивания беременности на ранних сроках впервые было сообщено в начале 1990-х годов, вскоре после того, как вагинальное ультразвуковое исследование стало широкодоступным. Основываясь на этих ранних исследованиях, в качестве диагностических критериев для подтверждения потери беременности на ранних сроках использовались длина крестца (CRL) 5 мм без сердечной деятельности или пустой гестационный мешок со средним диаметром гестационного мешка 16 мм.
Недавно, чтобы оспорить эти ограничения, были проведены два крупных проспективных исследования. В первом исследовании 1060 женщин с внутриутробными беременностями с неопределенной жизнеспособностью наблюдались до 11–14 недель беременности. В этой группе женщин 55,4% получили за период наблюдения диагноз «нежизнеспособная беременность». Отсечка CRL в 5 мм была связана с 8,3% ложноположительными результатами для ранней потери беременности. Отсечка CRL 5,3 мм требовалась для достижения 0% ложноположительных результатов в этом исследовании.
Точно так же авторы сообщили о 4,4% ложноположительных результатах диагностики ранней потери беременности при определении среднего диаметра гестационного мешка 16 мм. Для достижения 100% специфичности для ранней потери беременности требовалось среднее значение диаметра гестационного мешка 21 мм (без эмбриона и с желточным мешком или без него) при первом ультразвуковом исследовании.
Во втором исследовании с участием 359 женщин из первой исследовательской группы авторы пришли к выводу, что скорость роста гестационного мешка (средний диаметр гестационного мешка) и эмбриона (CRL) не может точно предсказать жизнеспособность.
Однако авторы пришли к выводу, что, если гестационный мешок был пуст при первоначальном сканировании, отсутствие видимого желточного мешка или эмбриона при втором сканировании, проведенном через 7 дней или более после первого сканирования, всегда было связано с потерей беременности.
Основываясь на этих исследованиях, Европейское Общество радиологов в ультразвуковой мультиспециализированной группе по диагностике выкидыша в раннем первом триместре и исключению жизнеспособной внутриутробной беременности разработало руководящие принципы, которые значительно более консервативны, чем предыдущие рекомендации, а также содержат более строгие ограничения, чем исследования, на которых они основаны.
Акушеры-гинекологи, наблюдающие за женщинами, которые пережили возможное прерывание беременности на ранних сроках, при интерпретации рекомендаций должны учитывать и другие клинические факторы, включая:
- желание женщины продолжить беременность;
- ее готовность отложить вмешательство для достижения 100% уверенности в прерывании беременности;
- потенциальные последствия ожидания вмешательства, включая нежелательное спонтанное отхождение тканей, необходимость внепланового посещения или процедуры и беспокойство пациента.
Важно включить пациента в диагностический процесс и адаптировать эти рекомендации к обстоятельствам.
Низкая частота сердечных сокращений плода (менее 100 ударов в минуту на 5–7 неделе беременности) и субхорионическое кровоизлияние также связаны с потерей беременности на ранних сроках, но не должны использоваться для постановки окончательного диагноза. Эти результаты требуют дальнейшей оценки через 7–10 дней.
В случаях, когда внутриутробная беременность не может быть идентифицирована с достаточной уверенностью, могут потребоваться серийные измерения уровня β-ХГЧ в сыворотке и ультразвуковые исследования перед лечением, чтобы исключить возможность внематочной беременности.
Каковы варианты лечения потери беременности на ранних сроках?
Принятые варианты лечения потери беременности на ранних сроках включают выжидательную тактику, лечение или хирургическую эвакуацию. Хотя эти варианты значительно различаются по процессу, все они достаточно эффективны и принимаются пациентами.
У женщин без медицинских осложнений или симптомов, требующих срочной хирургической эвакуации, планы лечения могут безопасно учитывать предпочтения пациента. Нет никаких доказательств того, что какой-либо подход приводит к различным долгосрочным результатам. Пациентов следует проинформировать о рисках и преимуществах каждого варианта.
Следующее обсуждение относится к симптоматическим и бессимптомным пациентам.
Выжидательная тактика — когда можно ожидать самопроизвольного выкидыша
Из-за отсутствия исследований безопасности выжидательной тактики во втором триместре и опасений по поводу кровотечения, выжидательную тактику обычно следует ограничивать в течение первого триместра беременности. При наличии достаточного времени (до 8 недель) выжидательная тактика позволяет добиться полного изгнания примерно у 80% женщин.
Ограниченные данные свидетельствуют о том, что выжидательная тактика может быть более эффективной у женщин с симптомами (тех, кто сообщает о выходе тканей плода или имеет результаты ультразвукового исследования, соответствующие неполному изгнанию), чем у женщин без симптомов
У пациенток, к которым применяется выжидательная тактика, могут наблюдаться кровотечения от умеренного до сильного и спазмы. Необходимо инструктировать пациента о том, когда и к кому обращаться в случае сильного кровотечения, а также выписать рецепты на обезболивающие.
Также важно сообщить пациентам, что может потребоваться операция, если полное изгнание не будет достигнуто. В исследованиях среди женщин с преждевременной потерей беременности для подтверждения полного выхода гестационной ткани обычно использовались ультразвуковые критерии, симптомы, сообщаемые пациенткой, или и то, и другое. Хотя в литературе нет единого мнения, обычно используемым критерием полного изгнания тканей беременных является отсутствие гестационного мешка и толщина эндометрия менее 30 мм.
Хирургическое вмешательство не требуется у бессимптомных женщин с утолщенной полоской эндометрия после лечения ранней потери беременности. Таким образом, использование ультразвукового исследования для каких-либо диагностических целей, кроме документирования отсутствия гестационного мешка, не рекомендуется.
Другие подходы к последующему наблюдению, такие как стандартизированные тесты на беременность в моче или серийные количественные измерения β-ХГЧ в сыворотке, могут быть полезны, особенно для женщин с ограниченным доступом к повторному ультразвуковому обследованию.
Медикаментозное лечение прерывания беременности на ранних сроках
Медикаментозное лечение прерывания беременности на ранних сроках можно рассмотреть у женщин без инфекции, кровотечения, тяжелой анемии или нарушений свертываемости крови, которые хотят сократить время до полного изгнания, но предпочитают избегать хирургической эвакуации.
По сравнению с выжидательной тактикой, медикаментозное лечение потери беременности на ранних сроках сокращает время до изгнания и увеличивает скорость полного изгнания без хирургического вмешательства.
Для лечения раннего невынашивания беременности широко изучались схемы на основе мизопростола. Большинство исследований показывают, что более высокая доза мизопростола более эффективна, чем меньшая, а вагинальное или сублингвальное введение более эффективно, чем пероральное введение, хотя сублингвальный путь введения связан с большим количеством случаев диареи.
Крупнейшее рандомизированное контролируемое исследование, проведенное в США, продемонстрировало полное изгнание к 3-му дню у 71% женщин с потерей беременности в первом триместре после одной дозы 800 мкг вагинального мизопростола.
Показатель успеха увеличился до 84% после введения второй дозы мизопростола в дозе 800 мкг при необходимости. Таким образом, пациентам, которым показано медикаментозное лечение потери беременности на ранних сроках, рекомендуется начальное лечение с использованием 800 мкг вагинального мизопростола с повторной дозой при необходимости.
Протокол медицинского ведения ранней потери беременности
- Мизопростол 800 мкг вагинально, с одной повторной дозой при необходимости, не ранее, чем через 3 часа после первой дозы и обычно в течение 7 дней, если нет ответа на первую дозу *
- Если мифепристон доступен, следует рассмотреть возможность приема мифепристона (200 мг перорально) за 24 часа до введения мизопростола.
- Пациенту должны быть выписаны рецепты на обезболивающие.
- Женщины с отрицательным резус-фактором (D) и несенсибилизированы должны получить Rh (D) -иммунный глобулин в течение 72 часов после первого введения мизопростола.
Последующее наблюдение для документирования полного прохождения ткани может быть выполнено с помощью ультразвукового исследования, обычно в течение 7–14 дней. Вместо этого в условиях, где недоступно ультразвуковое исследование, можно использовать серийные измерения уровня β-ХГЧ в сыворотке. При определении того, произошло ли полное изгнание, также следует учитывать симптомы, сообщаемые пациентом.
Если медикаментозное лечение не помогает, пациентка может выбрать выжидательную тактику или отсасывающий кюретаж.
Добавление дозы мифепристона (200 мг перорально) за 24 часа до введения мизопростола может значительно повысить эффективность лечения, и это следует учитывать при доступности мифепристона.
Хотя первоначальные исследования не были ясны в отношении пользы мифепристона для лечения потери беременности на ранних сроках, рандомизированное контролируемое исследование 2018 года показало, что комбинированный режим мифепристона и мизопростола превосходит один мизопростол в лечении раннего невынашивания беременности.
Среди 300 женщин, подвергшихся медикаментозному лечению по поводу потери беременности на ранних сроках, у тех, кто получал мифепристон (200 мг перорально) с последующим введением мизопростола (800 мкг вагинально) через 24 часа, значительно увеличились показатели полного изгнания (относительный риск [ОР] 1,25; 95% ДИ 1,09–1,43) по сравнению с женщинами, получавшими только мизопростол (800 мкг вагинально).
Режим мифепристон – мизопростол также был связан со снижением риска хирургического вмешательства с аспирацией матки для завершения лечения (ОР 0,37; 95% ДИ 0,21–0,68). Сообщения об интенсивности кровотечения и боли, а также о других побочных эффектах были в целом аналогичными для двух групп лечения, а возникновение серьезных побочных эффектов было редким среди всех участников. Эти результаты согласуются с продемонстрированной эффективностью и безопасностью комбинированного режима мифепристона и мизопростола при медикаментозном аборте.
Как и в случае выжидательного ведения при ранней потере беременности, женщин, выбирающих медикаментозное лечение, следует проинформировать о том, чего ожидать при выкидыше, предоставить информации о том, когда звонить в случае кровотечения, и дать рецепты на обезболивающие. Следует подчеркнуть, что у женщины, вероятно, будет кровотечение, более сильное, чем менструальное (и потенциально сопровождающееся сильными спазмами). Женщина должна понимать, насколько сильное кровотечение считается слишком сильным — она может использовать максимум две прокладки макси в час в течение 2 часов подряд.
Как и в случае выжидательной тактики, важно также предупредить пациентов о том, что может потребоваться операция, если медицинское лечение не приводит к полному изгнанию.
Последующее наблюдение обычно включает подтверждение полного изгнания с помощью ультразвукового исследования, но вместо этого можно использовать серийное измерение уровня β-ХГЧ в условиях, где ультразвуковое исследование недоступно. При определении того, произошло ли полное изгнание, также следует учитывать симптомы, сообщаемые пациентом.
Хирургическое лечение
Хирургическая эвакуация содержимого матки долгое время была традиционным подходом для женщин с преждевременной потерей беременности и сохранением тканей.
Женщин с кровотечением, гемодинамической нестабильностью или признаками инфекции следует срочно лечить хирургическим опорожнением матки. Хирургическая эвакуация также может быть предпочтительнее в других ситуациях, включая наличие сопутствующих соматических заболеваний, таких как тяжелая анемия, нарушения свертываемости крови или сердечно-сосудистые заболевания.
Многие женщины предпочитают хирургическую эвакуацию выжидательной или медикаментозной терапии, поскольку она обеспечивает более быстрое завершение процесса с меньшим количеством последующих наблюдений.
В прошлом опорожнение матки часто выполнялось только с помощью резкого выскабливания. Однако исследования показывают, что использование аспирационного кюретажа лучше, чем использование одного только острого кюретажа.
Кроме того, рутинное использование резкого выскабливания вместе с отсасывающим кюретажем в первом триместре не дает никаких дополнительных преимуществ, если гинеколог уверен, что матка пуста. Отсасывающий кюретаж также может выполняться в офисных условиях с использованием электрического источника вакуума или ручного вакуумного аспиратора под местной анестезией с добавлением седативных средств или без них.