Водянка плода: причины, симптомы, последствия, лечение

Выражение «водянка плода» указывает на чрезмерное накопление жидкости как минимум в двух областях организма плода или новорожденного ребенка (новорожденного).

Обычно это клиническое состояние может касаться следующих органов и отделов организма:

• подкожная клетчатка плода (или новорожденного) и в этом случае речь пойдет об отеке;
• живот (в этом случае скопление жидкости внутри него называется асцитом);
• перикард (скопление жидкости происходит на уровне тонкой мембраны, окружающей сердце и выделяемой перикардиальным выпотом);
• плевра (скопление жидкости происходит в плевральной полости, то есть в пространстве между висцеральным и париетальным листками перепонки, выстилающей легкие, и называется плевральным выпотом).

Основные причины этой аномалии можно разделить на две большие категории:

Иммунологическая: водянка плода возникает из-за наличия циркулирующих материнских антител, направленных против антигенов эритроцитов плода (например, в ситуациях резус-несовместимости).

Неиммунологическая, обусловленная множеством факторов, таких как:

• инфекционные заболевания;
• сердечно-сосудистые заболевания;
• хромосомные аномалии;
• пороки развития легких или мочевыводящих путей;
• анемия (из-за талассемии или дефицита железа);
• эпизоды врожденной диафрагмальной грыжи;

Это клиническое состояние обнаруживается примерно в 1 случае на каждые 3000 беременностей, но его частота, как правило, недооценивается из-за высокой вероятности того, что эмбрионы / плоды с этой аномалией приводят к ранним самопроизвольным абортам.

Однако примерно в половине случаев водянка плода обнаруживается во время ультразвукового исследования, проводимого в третьем триместре беременности, за которым может следовать амниоцентез или периодическое морфологическое ультразвуковое исследование, направленное на установление степени тяжести.

Симптомы, касающиеся плода или новорожденного, различаются в зависимости от тяжести клинической картины и варьируются от «легких» проявлений, таких как асцит или бледность и  в наиболее тяжелых формах, появления отека и синяков на коже (цветные пятна пурпура на коже), тяжелая анемия или картины респираторного нарушения или сердечной недостаточности, которые также могут быть фатальными и вызывать серьезную озабоченность врача и пары в отношении прогноза случая.

До постановки диагноза будущие матери могут почувствовать водянку плода как уменьшение шевеления плода, а позже у беременной женщины может развиться «зеркальный синдром», характеризующийся рядом симптомов:

• анасарка (массивный и диффузный отек, подкожный, невоспалительный);
• протеинурия (потеря белка с мочой);
• гипертония.

Смерть плода наступает в 55-98% случаев неиммунной водянки и, в зависимости от этиологии, обычно возникает из-за сердечной недостаточности и гипоксии.

Благодаря возможности назначать женщинам с несовместимостью матери и плода по резус-фактору лекарство, называемое RhoGAM (иммуноглобулин Rho), можно предотвратить иммунный гидропс плода, поэтому его частота в последние годы значительно снизилась.

Почему это происходит?

В основе отечности плода происходит скопление жидкости, которая влияет на организм плода, часто причина этого:

• причины тяжелого осложнения;
• инфекционные заболевания;
• иммунологические отклонения.

Первое важное различие, которое можно сделать, касается иммунного или неиммунного характера этого клинического состояния:

• Иммунная водянка: происходит из-за реакции, происходящей между антителами к эритроцитам плода, продуцируемыми матерью, и антигенами (мишенью этих антител), которые очень часто присутствуют в клетках крови плода (также называемых эритроцитами) по поводу несовместимости с материнским резус-фактором;
• Неиммунная водянка: обычно это состояние вызвано увеличением интерстициальной жидкости или лимфатической обструкцией, потенциально вызванной несколькими факторами.

В том числе:

• сердечно-сосудистые заболевания;
• аритмии;
• эмболии;
• миокардит;
• врожденные аномалии, такие как тетралогия Фалло или порок развития Эбштейна;
• хромосомные аномалии, такие как синдром Тернера, трисомия 21 или синдром Нунана;
• инфекции, в основном;
• токсоплазмоз;
• краснуха;
• ветряная оспа;
• сифилис;
• цитомегаловирус;
• вирус герпеса;
• парвовирус;
• СПИД и болезнь Лайма;
• пороки развития мочевыводящих путей или пороки развития легких.

Гематологические причины: в том числе:

• талассемии;
• кровотечение;
• артериовенозные шунты;
• железодефицитная анемия;
• врожденные диафрагмальные грыжи;
• врожденные пороки обмена веществ;
• дефицит трансальдолазы;
• мукополисахаридоз;
• Болезнь Ниманна-Пика;
• беременность двойней с синдромом трансфузии плода;
• тяжелые патологические состояния матери;
• сахарный диабет;
• гипопротеинемия;
• анемия;
• преэклампсия.

Какие симптомы?

Присутствие отека плода может первоначально ощущаться беременной женщиной как уменьшение движений ребенка и может сопровождаться появлением во время беременности других симптомов, в том числе:

• многоводие (избыток околоплодных вод);
• тахикардия плода;
• дородовое кровотечение;
• утолщенная плацента;
• увеличение печени, селезенки или сердца из-за скопления жидкости, окружающей брюшную полость, сердце и легкие плода.

Симптомы после рождения:

• бледность;
• респираторный дистресс;
• сильные отеки (преимущественно локализуются в области живота);
• гепато-спленомегалия (увеличение печени и селезенки).

У матери также может быть состояние, известное как «зеркальный синдром», которое характеризуется рядом симптомов:

• массивная анасарка (невоспалительный отек обычно подкожный);
• гипертония ( высокое кровяное давление );
• протеинурия.

Какие есть осложнения?

Это клиническое состояние обнаруживается примерно в 1 случае на каждые 3000 беременностей, но его частота, как правило, недооценивается из-за высокой вероятности того, что эмбрионы / плоды с этой аномалией приводят к ранним самопроизвольным абортам.

Смерть плода происходит примерно в 55-98% случаев неиммунной водянки и, в зависимости от этиологии, обычно происходит из-за сердечной недостаточности и гипоксии.

В случаях иммунной водянки плода, которая, таким образом, может быть связана с несовместимостью матери и плода по резус-фактору, можно наблюдать патологическую желтуху новорожденных с отложением билирубина в тканях  головного мозга.

Как ставится диагноз?

Диагноз ставится врачом путем сбора анамнеза, клинической оценки и других анализов, таких как:

• Ультразвуковое исследование: позволяет выявить скопление жидкости во втором / третьем триместре беременности и утолщение плаценты (> 5 мм), связанное с появлением «матового стекла», что может указывать на неиммунную водянку плода;
• Лабораторные исследования матери: типирование группы крови, выявление антител к эритроцитам плода (при подозрении на водянку плода иммунологического характера), скрининг антител к TORCHES-CLAP (для исключения возможной инфекционной этиологии), электрофорез гемоглобина. (при подозрении на талассемию), анализ на антитела к SSA-SSB и альфа-фетопротеину, тест Клейхауэра-Бетке (как часть оценки совместимости матери и плода по резус-фактору);
• Амниоцентез и серийное морфологическое ультразвуковое исследование: это дополнительные диагностические тесты, направленные на установление тяжести клинической картины.

Что делать?

Лечение водянки плода в основном определяется в зависимости от первопричин и наличия прогрессирующих симптомов.

В пренатальной фазе можно разработать терапевтическую стратегию только при определенных обстоятельствах и при наличии анемии; лечение в основном основано на внутриутробном переливании крови плода.

В наиболее серьезных случаях, когда терапевтическое вмешательство невозможно, показано преждевременное рождение плода с использованием препаратов, способных стимулировать роды, или с помощью кесарева сечения.

В неонатальном или послеродовом периоде возможны:

• переливание крови (для удаления любых материнских антител к фетальным эритроцитам);
• плевральный или брюшной дренаж (жидкость, скопившаяся в этих тканях, можно аспирировать с помощью шприца);
• искусственная вентиляция легких: при дыхательной недостаточности;
• прием препаратов для лечения сердечной недостаточности;
• стимуляция диуреза с помощью мочегонных препаратов, которые побуждают почки выводить лишнюю жидкость.