Факторы образа жизни могут влиять на продолжительность периода до наступления беременности, и изменение этих факторов может повысить фертильность. Поэтому пациенты часто задают вопросы о потенциале фертильности человека и возможном влиянии определенного поведения или воздействия окружающей среды. Помимо этого, возникают дилеммы об исходной фертильности, оптимальных сроках и частоте половых отношений для достижения беременности, а также о поведении, которое следует оптимизировать или избегать для улучшения своей фертильности.
Основные понятия при определении фертильности
Бесплодие — это заболевание, определяющееся как неспособность установить клиническую беременность после 12 месяцев регулярных незащищенных половых контактов или из-за нарушения способности человека к воспроизведению как индивидуально, так и с партнером в результате нарушения функций репродуктивного тракта. Консультирование и лечение проблем с фертильностью нередко начинаются ранее, чем через двенадцать месяцев, что зависит от полового и репродуктивного анамнеза, возрастного фактора, итогов физикального обследования и диагностической оценки. Терминология «бесплодие» и «субфертильность» взаимозаменяемы.
Фертильность – это возможность наступления клинической беременности.
Стерильность – это постоянное состояние бесплодия.
Время до беременности относится к периоду времени, обычно измеряемому в месяцах, требующемуся паре для зачатия. Этот параметр часто используется в эпидемиологических исследованиях в качестве меры субфертильности.
Общие клинические вопросы
Что такое нормальная естественная фертильность
Большинство беременностей наступает в течение первых шести менструальных циклов попытки зачатия. Отмечалось о максимальных коэффициентах фертильности примерно 30% за цикл в первых двух циклах. Оплодотворяемость снижается по мере увеличения числа последовательных месяцев без наступления беременности.
Когда наступает фертильный период менструального цикла
Фертильный интервал в каждом менструальном цикле составляет примерно шесть дней и включает пять дней до овуляции плюс день овуляции. Продолжительность фертильного периода не зависит от возраста, но может различаться у разных женщин. Наибольшая вероятность зачатия возникает при половом акте за один-два дня до овуляции и в день овуляции.
Как определить фертильный период
Существует несколько вариантов отслеживания менструального цикла и возникающих в результате физиологических изменений, чтобы понять, когда наиболее вероятно наступление овуляции
- Календарь менструаций — включает в себя отслеживание дней менструаций, помогающее предсказать дни вероятной овуляции;
- Отслеживание изменений цервикальной слизи — могут помочь предсказать овуляцию; наибольшая вероятность зачатия приходится на день пиковой выработки прозрачной слизи.
- Измерение базальной температуры тела. Ежедневное наблюдение с помощью базального термометра может выявить временное повышение температуры тела, происходящее после овуляции.
Частота половых контактов
Самые высокие показатели беременности наблюдаются у пар, имеющих вагинальные половые контакты каждые один-два дня (в фолликулярной фазе), но регулярные половые сношения два-три раза в неделю, начинающиеся вскоре после прекращения менструаций, должны гарантировать, что половой акт приходится на фертильный период и качество спермы будет оптимальным. Большинство данных указывают на то, что оптимальное качество спермы, измеренное с точки зрения подвижности, морфологии и общего количества сперматозоидов, достигается при воздержании от эякуляции в течение двух-трех дней. Более длительные интервалы связаны с более низкой частотой наступления беременности.
Влияние лубрикантов
Некоторые лубриканты ингибируют подвижность сперматозоидов in vitro (например, KY jelly, Astroglide, Touch, Replens, оливковое масло, слюна, KY Sensitive, KY Warming, KY Tingling); однако вторичный анализ пар в проспективном исследовании времени до беременности не выявил различий в способности к зачатию между теми, кто использовал и не использовал смазочные продукты (прежде всего Astroglide, KY Jelly или Pre-seed). Хотя нет убедительных данных, позволяющих предположить, что использование лубрикантов ухудшает фертильность, применение смазочных продуктов, не подавляющих подвижность сперматозоидов, таких как минеральное масло, масло канолы, горчичное масло или гидроксиэтилцеллюлоза на основе (Pre-Seed), считается разумным, когда лубриканты необходимы.
Как возраст влияет на фертильность
Задержка деторождения может снизить вероятность успешного зачатия и этот фактор необходимо учитывать при планировании семьи и карьеры. Женщины в возрасте около 30 лет примерно на 40 процентов менее плодовиты, чем женщины в возрасте 20 лет.
Вероятность зачатия сильно зависит от возраста матери, но возраст отца также играет определенную роль, особенно после 50 лет. В проведенном крупном исследовании вероятность клинической беременности после полового акта в самый фертильный день цикла у женщин в возрасте от 19 до 26 лет, от 27 до 34 лет и от 35 до 39 лет составляла примерно 50, 40, и 30 процентов соответственно, если партнер-мужчина был того же возраста, и 45, 40 и 15 процентов соответственно, если мужчина был на пять лет старше.
Факторы окружающей среды
Оказывать неблагоприятное воздействие на фертильность и беременность могут загрязнители окружающей среды и токсичные вещества, например, тяжелые металлы, растворители, пестициды и, возможно, бисфенол А (BPA).
Влияние конкретных факторов на фертильность
Избыточный вес и ожирение
Со снижением фертильности, а также с другими неблагоприятными последствиями для здоровья связаны индексы массы тела (ИМТ), касающиеся как избыточного веса (от 25,0 до 29,9 кг/м2), так и ожирения (≥30 кг/м2). Влияние ИМТ на мужскую фертильность неясно. Индекс массы тела от 18,5 до 25 кг/м2 связан с незначительным повышением риска для здоровья и по этой причине контроль веса желателен как для женщин, так и для мужчин, независимо от проблем с фертильностью.
Партнер — женщина. Ожирение в детском возрасте способствует нарушениям менструального цикла и бесплодию. Исследование показало, что подростки с ожирением (ИМТ >30 кг/м2), после поправки на смешанные переменные, такие как индекс массы тела взрослых, негестационная аменорея, семейное положение и др., более чем в два раза чаще оставались бездетными, чем подростки с нормальным весом. Даже у женщин с регулярной овуляцией увеличение ожирения, по-видимому, связано со снижением частоты спонтанных беременностей и увеличением времени до наступления беременности.
В дополнение к абсолютной массе тела увеличение массы тела во взрослом возрасте может также увеличить время, необходимое для зачатия, независимо от исходной массы тела или менструального цикла. Например, проспективное когортное исследование с участием почти 2000 женщин показало, что увеличение массы тела на каждые пять килограмм (от исходного веса пациентки в возрасте восемнадцати лет) было связано с пятипроцентным повышением продолжительности времени, необходимого для попытки зачатия. Следует отметить, что примерно у 90 процентов женщин в этом исследовании были регулярные менструальные циклы, что говорит о том, что нарушение овуляции не было механизмом. Поэтому женщин, желающих забеременеть, консультируют о важности достижения и поддержания нормального веса.
Овуляторная дисфункция
В большинстве исследований у взрослых отмечается, что с повышенной овуляторной дисфункцией и, как следствие,с бесплодием связаны ИМТ более 27 кг/м2 или ИМТ менее 17 кг/м2.
Метаболические изменения
У женщин с повышенным ИМТ снижение фертильности, по-видимому, связано с резистентностью к инсулину, что приводит к избытку инсулина. Гиперинсулинемия может привести к избытку андрогенов за счет снижения синтеза глобулина, связывающего половые гормоны, тем самым увеличивая уровень свободного тестостерона и стимулируя скорость продукции андрогенов яичниками. Избыток андрогенов, в свою очередь, считается основным фактором, ведущим к изменению гипоталамо-гипофизарной и яичниковой физиологии и ановуляции. Связанная с ожирением гиперлептинемия может быть дополнительным фактором ановуляции не только за счет индукции резистентности к инсулину, но и за счет прямого нарушения функции яичников. Также, в снижении фертильности, связанном с ожирением, вероятно, играют роль факторы, отличные от ановуляции.
Потеря веса
Обсервационные исследования показали, что частоту овуляции и естественного зачатия увеличивает нехирургическое и хирургическое снижение веса. Однако снижение массы тела, по-видимому, не связано с повышенной плодовитостью или живорождением. Большое многоцентровое исследование с участием женщин с ожирением (ИМТ ≥29 кг/м2) и женщин с бесплодием не выявило различий в показателях рождаемости доношенных одноплодных детей или общих показателях живорождения среди женщин, получавших структурированное вмешательство по снижению веса в течение шести месяцев до лечения бесплодия и женщин контрольной группы, обратившихся непосредственно по поводу лечения бесплодия.
Женщинам с повышенным индексом массы тела рекомендуется снижение массы тела, поскольку в некоторых исследованиях было отмечено, что этот процесс способствует спонтанному зачатию и снижает потребность в лечении бесплодия, а также оказывает долгосрочное положительное влияние на общее состояние здоровья. В исследовании 67 женщин, потерявших в среднем 10 кг веса за шесть месяцев, спонтанные овуляторные циклы возобновились почти у 90 процентов (60 из 67), при этом 52 женщины забеременели. Ни у одной из контрольных пациенток, выбывших из исследования, не возобновились овуляторные циклы и не наступила беременность.
Одна из модификаций образа жизни для достижения потери веса включает увеличение умеренной физической активности, например, ходьба по 150 минут в неделю. Диетическое потребление может быть рекомендовано уменьшить на 500-1000 ккал/день, что приведет к потере веса. Потребление низкокалорийной диеты от 1000 до 2000 ккал/день может привести к 10-процентному снижению индекса массы тела в течение шести месяцев.
Партнер-мужчина. Влияние индекса массы тела партнера-мужчины на фертильность тщательно не изучалось. Некоторые данные наблюдений предполагают связь между увеличением ИМТ у мужчин и более низкой частотой наступления беременности у партнера — женщины. Имеются убедительные доказательства того, что ожирение влияет на уровень репродуктивных гормонов.
Влияние ожирения на терапию бесплодия
В некоторых исследованиях отмечается о худших результатах лечения бесплодия у женщин с ожирением (например, недостаточное развитие фолликулов, меньшее количество ооцитов, более низкая частота оплодотворения), в то время как в других сообщается, что результаты сопоставимы с женщинами без ожирения, но необходимо использовать более высокие дозы препаратов, индуцирующих овуляцию. Риск неудачного ЭКО увеличивается с увеличением индекса массы тела и может быть связан с плохим качеством ооцитов, функцией яичников, качеством эндометрия или комбинацией этих факторов.
Здоровый образ жизни
Диета
Нет достаточных свидетельств того, что диетические вариации, такие как вегетарианское диетическое питание, диеты с низкими содержаниями жиров и диеты, с обогащенным питанием витаминами или антиоксидантами, приводят к улучшению фертильности у здоровых пар. Тем не менее, недиагностированная/нелеченная глютеновая болезнь, решающаяся переходом на безглютеновую диету, может вызвать бесплодие у женщин или мужчин.
Женщина — партнер – данные о взаимосвязи между питанием и фертильностью у женщин получены из обсервационных исследований. Одним из крупнейших было проспективное когортное исследование более 18 000 замужних женщин в пременопаузе без бесплодия в анамнезе, пытающихся забеременеть или забеременели. Основываясь на своих собственных данных и данных других исследований, авторы рассматривали следующие компоненты диетических привычек «диеты для фертильности»: более высокое соотношение мононенасыщенных и транс-жиров, высокий процент белка из растительных, а не животных источников, углеводы с низким гликемическим индексом, молочные продукты с высоким содержанием жира, а также прием железосодержащих и поливитаминных добавок. Здоровые женщин, чья диета отражала этот состав, имели значительно сниженный риск бесплодия, связанного с нарушением овуляции. Было высказано предположение, что эта диета способствует гомеостазу глюкозы и чувствительности к инсулину, факторам, играющим роль в овуляторной функции.
Другие небольшие обсервационные исследования подтвердили благотворное влияние диеты, включающей снижение потребления трансжиров и увеличение потребления омега-3 жирных кислот на достижение естественного или вспомогательного зачатия. В таких диетах нет никакого вреда, но в настоящее время нет убедительных данных, чтобы рекомендовать диетические изменения исключительно для повышения фертильности.
Мужчина — партнер — обсервационные исследования мужчин показали улучшение параметров спермы у мужчин со здоровыми диетическими привычками.
Кофеин
По-видимому, потребление кофеина менее 200 мг в день не влияет на женскую фертильность даже у женщин, проходящих ЭКО. Когортное исследование более 1700 пар, проходящих лечение от бесплодия, показало высокий шанс живорождения среди женщин, употребляющих небольшое количество кофе в день. Таким образом, женщины, планирующие беременность, вероятно, могут выпивать одну или две чашки кофе в день, не оказывая отрицательного влияния на их способность к зачатию.
Нет убедительных доказательств в поддержку ограничения потребления кофеина партнером — мужчиной.
Физические упражнения
Повышение напряженности и длительности занятий физическими упражнениями может негативно сказаться на женской фертильности. По этой причине женщинам с индексом массы тела <25 кг/м2, пытающимся забеременеть, может рекомендоваться ограничить интенсивные физические нагрузки пятью час/нед. Физические упражнения не оказывают воздействия на фертильность мужчин.
Женщина-партнер. Интенсивность и длительность занятий могут повлиять на женскую фертильность, но конкретный тип упражнений, по-видимому, не является фактором. В некоторых эпидемиологических исследованиях энергичная/интенсивная физическая активность была связана с овуляторным бесплодием, в то время как в других, значительной связи не наблюдалось. По-видимому, играют роль исходные характеристики пациента. В исследовании, интенсивная физическая активность (бег, быстрая езда на велосипеде, аэробика, плавание, гимнастика) была связана со снижением фертильности; однако эффект отмечался только у женщин с индексом массы тела <25 кг/м2. Среди женщин с избыточной массой тела и ожирением наблюдался небольшой положительный эффект всех уровней упражнений.
Влияние интенсивных занятий физическими упражнениями на фертильность может быть связано с снижением выработки прогестерона во время лютеиновой фазы менструального цикла у женщин с овуляцией (т. е. с дефектом лютеиновой фазы), изменениями продукции ГнРГ, секреции ЛГ и ФСГ и производством, и метаболизмом эстрадиола, что приводит к ановуляции или изменениям уровня лептина. Другие факторы могут включать уменьшение жировых отложений и изменения в диете, такие как увеличение потребления клетчатки и уменьшение потребления жиров у интенсивно тренирующихся женщин.
Однако с точки зрения населения недостаточный уровень физической нагрузки, связанный с ожирением, может быть более распространенной причиной ановуляции и последующего бесплодия, чем ановуляция, связанная с физической нагрузкой.
Партнер-мужчина. Взаимосвязь между фертильностью и физическими упражнениями у мужчин изучена недостаточно. В одном крупном ретроспективном исследовании изучалась связь между регулярными физическими упражнениями и качеством спермы у 2261 мужчины, чьи партнерши подвергались ЭКО. В целом физические упражнения не повлияли ни на один из изученных параметров спермы; однако мужчины, катающиеся на велосипеде ≥5 часов в неделю, демонстрировали более низкие концентрации сперматозоидов и меньшее количество общего количества подвижных сперматозоидов, чем их нетренирующиеся коллеги. На результаты не влияли возраст, ИМТ или мужское бесплодие в анамнезе.
Стресс и снижение стресса
Многие обсервационные исследования показали, что стресс связан с бесплодием, и, в свою очередь, диагностика и лечение бесплодия также могут быть стрессовыми. Ни одно клиническое исследование не продемонстрировало окончательно, что частоту наступления беременности повышает снижение уровня стресса до лечения бесплодия.
Влияние стресса на результаты вспомогательных репродуктивных технологий. В метаанализе 2011 года, в котором было объединено 31 проспективное исследование, изучающее связь между стрессом, дистрессом у пациенток и результатами вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), наблюдались небольшие, но статистически значимые отрицательные корреляции между результатами ВРТ и стрессом.
Влияние снижения стресса. Метаанализ 15 исследований, оценивающих влияние психосоциальных вмешательств на лиц, подвергающихся вспомогательным репродуктивным технологиям, показал небольшое увеличение числа живорождений в результате психосоциальных вмешательств, особенно долгосрочных и психофизических вмешательств (отношение рисков 1,21, 95% ДИ 1,04-1,43 и отношение рисков 1,25, 95% ДИ 1,00-1,55 соответственно).
Употребление психоактивных веществ
Табакокурение — употребление табака партнершей женского пола и, возможно, партнером мужского пола было связано с недостаточной фертильностью и может составлять до 13 процентов случаев. Наблюдательные исследования показывают, что значительная часть бесплодия, связанного с курением, может быть обращена вспять в течение года после прекращения курения.
Учитывая многочисленные риски для здоровья, связанные с курением сигарет, рекомендуется отказ от курения независимо от проблем с фертильностью и беременностью.
Партнерши — женщины
В исследованиях влияния курения на фертильность обычно анализировалось влияние «выкуриваемых в день сигарет» на способность к зачатию. В большинстве серий сообщается, что способность к зачатию снижается, если партнерша выкуривает более 10 сигарет в день. В метаанализе 1998 года, включавшем данные почти 11 000 курящих женщин и более 19 000 некурящих, курение сигарет партнершей было связано со статистически значимым увеличением бесплодия по сравнению с некурящими (отношение шансов [ОШ] 1,60, 95% ДИ 1,34-1,91). Хотя были включены только наблюдательные исследования, доказательства были убедительными из-за согласованности эффекта при различных схемах исследования, размерах выборки и типах результатов. В других исследованиях отмечалось, что время наступления беременности повышается с увеличением количества выкуриваемых сигарет в день.
Дополнительная проблема заключается в том, что недостаточная фертильность у курильщиков не обязательно может быть преодолена с помощью вспомогательных репродуктивных технологий. Тот же мета-анализ 1998 года показал, что вероятность наступления беременности в расчете на количество циклов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) была значительно ниже у курильщиков по сравнению с некурящими (OR 0,66, 95% ДИ 0,49-0,88).
Возможные механизмы субфертильности у курильщиков включают неблагоприятные изменения в маточных трубах и/или шейке матки, повреждение половых клеток и увеличение числа самопроизвольных абортов и внематочных беременностей. Многочисленные исследования, связывающие курение с ранним наступлением менопаузы, предполагают, что эта вредная привычка вызывает преждевременное истощение овариального резерва яйцеклеток и приводит к преждевременному старению яичника на один-четыре года. Это снижение овариального резерва может объяснить недостаточную плодовитость, наблюдаемую у курильщиков.
Компоненты сигаретного дыма могут вызывать окислительный стресс и повреждение ДНК фолликула яичника. По этой причине курение беременной женщины может быть вредным для яичников ее плода. В исследовании влияния внутриутробного воздействия сигаретного дыма на фертильность партнерши было выявлено снижение фертильности у женщин, подвергшихся внутриутробному воздействию сигаретного дыма (коэффициент фертильности 0,5, 95% ДИ 0,4-0,8). Эта связь наблюдалась после корректировки на возраст партнерши, частоту половых сношений, текущий статус курильщика, возраст наступления менархе, воздействие сигаретного дыма в детстве, массу тела партнерши, потребление алкоголя и кофеина и репродуктивный анамнез. Курение матери также может иметь неблагоприятные репродуктивные последствия для плодов мужского пола. Эпидемиологическое исследование показало, что у взрослых детей мужского пола матерей, выкуривавших более десяти сигарет/день в период беременности, количество сперматозоидов было ниже, чем у сыновей некурящих.
Партнеры — мужчины
У курящих мужчин отмечалось снижение качества спермы в зависимости от дозы, но имеющиеся данные не доказывают, что курение снижает мужскую фертильность. Анализ 27 эпидемиологических исследований, посвященных влиянию курения на концентрацию, подвижность и морфологию сперматозоидов у фертильных и бесплодных мужчин, выявил умеренное снижение качества спермы и изменение уровня гормонов у курильщиков по сравнению с некурящими, но не выявил снижения мужской фертильности, связанного с курением отцов. У фертильных курильщиков-мужчин концентрация сперматозоидов снизилась на 23 процента, а подвижность сперматозоидов — на 13 процентов по сравнению с некурящими фертильными мужчинами.
Нельзя окончательно исключить отрицательное воздействие на мужскую фертильность или вторичное отрицательное воздействие на женскую фертильность, особенно среди мужчин с низким качеством спермы. Исследования в субфертильных популяциях, в которых оценивалось влияние курения партнера-мужчины на успешность ЭКО и интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов, отметили о значительном снижении числа достигнутых беременностей.
Употребление алкогольных напитков
При зачатии и во время беременности необходимо строгое воздержание от употребления алкоголя.
Партнер-мужчина. Тяжелое употребление алкоголя партнером-мужчиной связано с нарушениями функции гонад, включая снижение выработки тестостерона, импотенцию и снижение сперматогенеза.