Преждевременные роды — серьезная проблема современной перинатальной медицины. В исследовании представлено влияние инфекций на возникновение преждевременных родов и некоторые механизмы их индукции.
Как часто бывают преждевременные роды. Насколько актуальна проблема?
Несмотря на огромный прогресс в развитии диагностических и терапевтических методов в последние годы, преждевременные роды и их последствия являются самой большой проблемой современной перинатологии. При этом эта проблема существует даже в странах с очень развитой медициной.
По разным источникам, самый низкий уровень преждевременных родов в Нидерландах — около 3%, в скандинавских странах он колеблется от 3 до 6%, в США — примерно 6-8%, а самый высокий — в Индии — в некоторые года он достигает 35%.
В дополнение к личным трагедиям матерей, преждевременные роды связаны с серьезными расходами на лечение и реабилитацию недоношенных детей, а также на пожизненный уход и необходимую помощь в широком понимании и различном смысле.
Преждевременные роды являются основной причиной перинатальной смертности как у плода, так и у новорожденных, составляя 70-90% всех случаев ранней смерти. Осложнения неонатального периода, такие как желтуха, респираторные расстройства (включая RDS), инфекции и внутричерепные травмы, также касаются в основном недоношенных детей.
В группе новорожденных с массой тела при рождении 500-999 г коэффициент перинатальной смертности составляет около 720, а в группе от 1000 до 2499 г он снижается до 84. Для сравнения, этот показатель для детей с массой тела при рождении более 2500 г составляет примерно 3,3.
Огромный прогресс в области неонатологии привел к что новорожденный, родившийся после 30 недель беременности, с большей вероятностью выживет, чем на 90%, а продление срока беременности на каждую неделю сверх 27 недель связано со значительным сокращением частоты внутричерепных кровотечений.
Причины преждевременных родов
Часто являются причиной преждевременных родов следующие патологии:
- преэклампсия;
- предлежание плаценты;
- преждевременное отделение правильно установленной плаценты;
- гемолитическая болезнь плода;
- плацентарная недостаточность;
- заболевания мочевыводящих путей;
- многоплодная беременность или многоводие.
Также ранние роды иногда вызываются акушерами для спасения жизни и здоровья беременных женщин или когда дальнейшее продолжение беременности связано с серьезным риском внутриутробной смерти.
Однако примерно 50% преждевременных родов происходит по еще неизвестным причинам, часто без каких-либо предшествующих признаков опасности.
Распространенность этой патологии связана с социально-экономическими условиями общества, но также, несомненно, с правильной организацией ухода за беременной женщиной. Выявление групп риска и ранняя диагностика риска на базовом уровне помощи и направление таких беременных женщин в центры с высокоспециализированными вариантами лечения (при лечении преждевременных родов и неонатальной помощи) снижает перинатальную смертность в этой группе.
Как связаны ранние роды и инфекции
Связь между наличием преждевременных схваток и наличием инфекций была экспериментально доказана уже более полувека назад. Введение эндотоксинов Salmonella, Shigella и Escherichia coli беременным мышам и кроликам приводило к прерыванию беременности.
Клинические наблюдения подтвердили, что многие системные инфекции во время беременности тесно связаны с наличием преждевременных сокращений матки. Наиболее частыми из них являются: инфекции мочевыводящих путей, вагиноз, пневмония, тиф и малярия.
Ранняя диагностика и лечение инфекций влагалища и мочевыводящих путей важны для профилактики. Эти патологии считались факторами, связанными с возникновением преждевременных родов.
Нормальная микрофлора влагалища включает в основном Lactobacillus spp., также известный как «хранитель чистоты влагалища». Однако влагалище может также содержать другие бактериальные штаммы в состоянии динамического равновесия, но это не обязательно означает, что это состояние хронической инфекции или носителя. При благоприятных условиях (например, под воздействием антибактериальной терапии) этот баланс может быть нарушен, что вызывает чрезмерный рост некоторых штаммов, инвазию и развитие инфекции.
Беременность — один из факторов, который может изменить биоценоз влагалища, нарушив этот естественный баланс. Некоторые бактерии могут восходящим путем проникать в нижний полюс плодного яйца, вызывать изменения целостности плодных оболочек в этой области и приводить к преждевременному разрыву.
Была продемонстрирована взаимосвязь между возникновением преждевременных родов и колонизацией влагалища штаммами Bacteroides, Mycoplasma hominis и Gardnerella vaginalis.(бактериальный вагиноз). Лечение бактериального вагиноза приводит к сокращению преждевременных родов. Было показано, что наиболее эффективными являются анти-анаэробы, такие как метронидазол и клиндамицин.
Но из-за его тератогенного потенциала (продемонстрированного на модели на животных) метронидазол не следует назначать системно во время беременности. По мнению многих ученых, вагинальное применение метронидазола или клиндамицина является эффективным лечением и позволяет избежать системных побочных эффектов.
В случае наличия во влагалище анаэробных возбудителей закисление влагалищной среды (препараты, содержащие лактобациллы) не дает удовлетворительных результатов.
Доказана возможность преждевременных родов у беременных с бессимптомным инфицированием околоплодных вод. Присутствие микроорганизмов в околоплодных водах может быть результатом их переноса с кровотоком, но чаще патогены попадают в стерильную амниотическую полость из влагалища при нарушении его биоценоза (восходящий путь).
Ученый Гомес Р. и Ромеро Р. сравнили результаты 13 научных работ, в которых амниоцентез проводился у беременных женщин с риском преждевременного прерывания беременности. Положительные результаты бактериологического исследования околоплодных вод получены в 11,9% случаев. У беременных на момент исследования клинических признаков инфекции не было. Однако на более поздних сроках беременности у них значительно чаще возникали симптомы хорионамнионита (42,2%), спонтанный разрыв плодных оболочек (19,6%) и меньшая эффективность токолиза.
Как инфекция влияет на протекание беременности
Патомеханизм индукции сократительной функции при бактериальной инфекции половых путей до конца не изучен. Сокращения матки могут быть спровоцированы увеличением концентрации простагландинов в околоплодных водах. Это увеличение может быть связано с высвобождением этих веществ определенными штаммами бактерий.
Например, анаэробные бактерии, Gardnerella vaginalis, Neisseria gonorrhea, стрептококки группы B синтезируют фосфолипазу A2, фермент, который инициирует цепь образования простагландинов из арахидоновой кислоты в форме сложных эфиров в фосфолипидных мембранах амниотических и височных клеток.
Также возможно, что некоторые микроорганизмы напрямую повреждают амнион и хорион, вызывая воспалительную реакцию и, таким образом, синтез простаноидов. Их роль в этиопатогенезе преждевременных родов изучена не так полно, как в случае доношенных родов. Было показано, что присутствие свободного кальция является наиболее важным фактором, влияющим на секрецию простагландинов мембранами плода.
Было обнаружено, что основным простагландином, продуцируемым амнионом, является PGE 2. Перед активной фазой родов концентрация PGE превышает концентрацию PGF. Это соотношение меняется во время родов. PGE 2, синтезируемый амнионом, не метаболизируется хорионом и транспортируется в неизмененном виде в височную полость.
PGF 2α синтезируется временно из вытесненного PGE 2 или de novo и стимулирует сократительную активность миометрия.
Оказалось, что не все бактерии способны напрямую активировать цепь синтеза простагландинов, так как не все из них секретируют фосфолипазу А2 или фосфолипазу С, например, E. coli, Bacteroides fragilis и стрептококки. Возникновение родов, когда эти микроорганизмы присутствуют в околоплодных водах, может быть вызвано реакцией организма на инфекцию, опосредованной цитокинами, продуцируемыми системой макрофагов и моноцитов, Т-лимфоцитами и фибробластами, а также миометрием.
В исследованиях было показано, что в присутствии бактериальных эндотоксинов наблюдается заметное увеличение секреции таких цитокинов, как интерлейкины-1, -6 и -8 (IL-1, IL-6, IL-8) и фактор некроза опухоли (TNF) и интерферон-α. (IFN-α) (2). Обнаружение повышенной концентрации этих факторов в околоплодных водах является чувствительным индикатором риска преждевременных родов. Однако из-за инвазивности исследования (необходимости амниоцентеза) они не получили широкого распространения в рутинном ведении и проводятся только в клинических исследованиях.
Было показано, что наличие инфекции внутри плодного яйца вызывает преждевременные сокращения матки, но также вызывает преждевременный дренаж околоплодных вод (PROM), который в 40% случаев предшествует преждевременным родам. Развитие восходящей инфекции в этих случаях часто вынуждает акушера прервать беременность раньше.
Нужно ли лечить у беременных инфекцию мочевыводящих путей?
Одно из частых осложнений беременности — инфекция мочевыводящих путей. Частота возникновения этого осложнения при беременности оценивается примерно в 10%, из которых 1/3 — острые симптомы (острый пиелонефрит, цистит).
Примерно у 7% беременных женщин в моче содержится значительное количество бактерий без симптомов инфекции. Считается, что эти инфекции (в том числе бессимптомные) могут вызывать преждевременные роды и поэтому требуют лечения.
Некоторые ученые не рекомендуют активное лечение бессимптомной бактериурии. Однако многие исследования указывают на то, что у таких беременных чаще развиваются преждевременные сокращения матки, а также учащение неонатальной патологии (гипотрофия, инфекции).
О необходимости лечения бессимптомной бактериурии свидетельствует также тот факт, что 30-40% этой формы инфекции обостряются в дальнейшем течении беременности. Лечение как в бессимптомных, так и в острых случаях включает использование антибиотиков (предпочтительно с учетом чувствительности к антибиотикам), дезинфицирующих средств мочевыводящих путей, увеличение диуреза и частоты мочеиспускания
Профилактика, раннее выявление и эффективное лечение преждевременных родов в настоящее время является одной из важнейших и самых сложных проблем современной перинатологии. Доказано, что лечение существующих инфекций у беременных может иметь ключевое значение для предотвращения преждевременных родов и способствовать снижению затрат на уход за недоношенными детьми.