Ультразвук давно уже стал самым распространенным диагностическим инструментом в современном акушерстве и гинекологии. При этом очевидно, что УЗИ не может заменить другие методы, так же как и другие диагностические методы не могут заменить ультразвуковое обследование.
Но чтобы получить точный диагноз, при ультразвуковом исследовании необходимо учитывать несколько факторов, отсутствие которых может привести к ошибочной диагностике. Также важно подтверждать сомнительный диагноз другими методами.
Значение результатов УЗИ для акушеров и гинекологов
Ультрасонография стала неотъемлемым атрибутом всех медицинских специальностей. В акушерстве это незаменимый диагностический инструмент, его развитие и популяризация привели к созданию нового раздела медицины — медицины плода.
Переоценить возможность использования ультразвукового исследования при беременности невозможно, Обследование часто дает возможность поставить диагноз, который невозможно поставить никакими другими методами. Однако существует определенный риск так называемого чрезмерного распознавания, то есть неправильного или слишком раннего диагноза.
Возможность очень точной диагностики и общедоступность ультразвуковой диагностики приводят к еще нескольким опасностям. Одна из них — «вторичная неграмотность» и невозможность принять решение без ультразвукового исследования. Еще опаснее — невозможность срочно оценить состояние только на основании клинических симптомов.
Ультразвуковая диагностика стала очень распространенным тестом, который некоторые пациенты рассматривают как вариант, способный заменить всю остальную диагностику. Очевидно, что УЗИ не может заменить типичную классическую диагностику в акушерстве и гинекологии, но это очень ценное дополнение к ней, имеющее во многих отношениях полную диагностическую силу.
Примерами диагнозов, при которых результат УЗИ имеет связывающую способность, являются предлежание плаценты, дисрафические дефекты, маловодие, кисты яичников и многие другие патологии и состояния.
Еще несколько лет назад при подозрении на расщелину позвоночника оценивалась концентрация альфа-фетопротеина в околоплодных водах, а диагноз черепа плода подтверждался рентгенологическим исследованием. В настоящее время проводится ультразвуковая диагностика внутриутробной смерти, агенезии почек и др. патологий плода.
Часто заключение УЗИ рассматривают как окончательный диагноз, на основании которого иногда принимаются терапевтические решения с серьезными последствиями. Ультразвуковое исследование часто является основанием для операции, преждевременного прерывания беременности, выбора времени и способа родов. За этой растущей мощью ультразвука стоит все больше и больше ответственности за подпись, которую врач ставит под результатом теста.
Почему снимки УЗИ можно считать субъективными доказательствами. Ответственность врача — качественное описание
Нужно понимать, что ультразвуковое исследование — это во многих случаях субъективное обследование. В отличие от классических рентгенологических, сцинтиграфических исследований и т. д., после обследования не существует однозначного документа — снимка, сделанного в определенной плоскости, который может быть повторно оценен другими врачами. Фотографическая документация, даже видео-УЗИ, этим критериям не отвечает.
При ультразвуковом исследовании первостепенное значение имеют расположение и пространственная ориентация полученного изображения, параметры, которые невозможно четко зафиксировать в документации типичного ультразвукового исследования.
Поэтому единственным клинически полезным результатом ультразвукового исследования является его описание. Соответствие этого описания реальному состоянию зависит от выполнения ряда условий, невыполнение любого из них может быть источником ошибки, ведущей, как следствие, к принятию неверных терапевтических решений.
Основные условия получения такого соответствия:
- возможность получения четкого изображения в зависимости от качества имеющегося оборудования;
- возможность использования соответствующей техники исследования — частота датчика, использование вагинального зонда;
- надлежащая подготовка пациента — наполнение мочевого пузыря, опорожнение кишечника от фекалий и т. д.;
- возможность получить четкое изображение во многом зависит от технических навыков специалиста;
- правильная интерпретация полученного изображения в результате знания клинических ситуаций, которые могут привести к образованию специфических структур;
- правильное описание собственной интерпретации полученных изображений;
- знание пределов этого метода диагностики, понимание того, что можно распознать, а что нельзя различить с помощью ультразвука.
Какой врач должен проводить УЗИ? Только акушер-гинеколог!
Источником ошибок при ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии является то, что это обследование и расшифровку результатов часто проводят врачи, не имеющие базовых знаний в данной медицинской специальности, например, рентгенологи, терапевты, врачи общей практики.
Правильная интерпретация изображений доступна только врачам, которые после обследования проводят гинекологические операции или сами ведут беременности. Врачи других специальностей лишены этой возможности. Поэтому ультразвуковые обследования в акушерстве и гинекологии должны проводить акушеры-гинекологи, кроме того, ультразвуковая диагностика должна быть частью обучения акушера-гинеколога.
И даже врачи с обширным клиническим опытом, все чаще начинают видеть пределы, заявляя, что некоторые изображения могут соответствовать нескольким различным состояниям, и что иногда невозможно поставить четкий диагноз.
Например, изображение, предполагающее наличие гестационного пузырька, можно получить во время менструального кровотечения, при внематочной беременности — изображение псевдопузырька беременности у пациентки с остатками выкидыша при эндометрите. Кроме того, сообщалось о наличии фолликула у женщин с гиперплазией или раком эндометрия или у пациентов с гематометром. Также есть много изображений, которые могут претендовать на многоплодную беременность.
Получается, что некоторые изображения могут соответствовать нескольким различным состояниям, и что иногда невозможно поставить четкий диагноз.
Внедрение трансвагинального ультразвука с использованием датчиков высокого разрешения привело к необходимости понимания основ эмбриологии, чтобы правильно интерпретировать изображения. Возможность визуализации и оценки полости хориона, амниотической полости и желточного мешка значительно расширяет диагностические возможности, но также является источником ошибок интерпретации.
Кроме того, слишком ранняя диагностика гидроцефалии или омфалоцеле может быть результатом незнания правильных изображений пузырька переднего мозга, заднего мозга или так называемой физиологической грыжи ножки живота.
Большие трудности в интерпретации может вызвать наличие субплацентарного очага, изображение отверстия в плаценте или околоплодных водах, соединяющих противоположные стенки матки. В результате неправильной оценки расположения внутреннего отверстия также можно ошибочно диагностировать предлежание плаценты.
Очень распространенной ошибкой также является неправильная диагностика пола плода. Конечно, эта ошибка обычно не имеет большого клинического значения, но она может быть источником недопонимания и претензий со стороны пациента.
Для примера можно рассмотреть следующую ситуацию. Изображение резервуара с жидкостью в проекции придатка может соответствовать нескольким различным клиническим состояниям. И только очень неопытный и некритичный специалист по УЗИ может поверить в то, что он всегда сможет поставить правильный диагноз без его подтверждения другими методами.
Причиной обнаруженного резервуара жидкости в области таза, может быть:
- киста яичников;
- периокраниальная киста;
- перитубальная киста;
- кисты влагалища;
- внешеейный эндометриоз;
- трубная гортензия;
- абсцесс маточной трубы;
- внематочная беременность;
- остаточный рог матки с гематометром;
- кисты почек;
- тазовая почка при гидронефрозе;
- опущенный мочевой пузырь;
- мегауретер;
- варикозное расширение вен;
- лимфатическая киста;
- петля кишки заполнена жидкостью;
- резервуар с жидкостью между спайками.
В этот список включены не все, но уже очень редкие диагнозы. Возможность постановки правильного диагноза зависит от умения провести опрос пациента, гинекологический осмотр, выполнить анализ результатов других дополнительных тестов. И только на такую клиническую картину проводится наложение данных ультразвукового обследования, которое является лишь одним из многих вариантов обследования в гинекологии.