Обструктивное апноэ сна во время беременности

Обструктивное апноэ сна (СОАС) — также называемое обструктивным апноэ сна — гипопноэ — это расстройство сна, включающее в себя прекращение или значительное уменьшение потока воздуха при наличии дыхательных усилий. Это наиболее распространенный тип расстройств дыхания во сне, характеризующихся повторяющимися эпизодами коллапса верхних дыхательных путей во время сна. Эти эпизоды имеют связь с повторяющимся снижением содержания оксигемоглобина и пробуждением ото сна.

Хотя диагностика и лечение обструктивное апноэ во сне у беременных и небеременных пациенток схожи, некоторые аспекты характерны только для беременности.

Содержание

Что такое обструктивное апноэ сна

Обструктивное апноэ сна — распространенное, часто недиагностируемое состояние, связанное со значительной заболеваемостью и смертностью. Из-за периодической анатомической закупорки верхних дыхательных путей в период времени сна происходит снижение или прекращение потока воздуха, что приводит к периодической десатурации кислорода и активации симпатической нервной системы, ведущей к ночной гипертензии и возбуждению коры головного мозга. Этот цикл приводит к фрагментации сна и ограничивает количество времени, затрачиваемого на более глубокие стадии сна. Общие симптомы включают храп, беспокойный сон, дневную усталость и утренние головные боли.

При отсутствии лечения заболевания возникают повышенные риски сердечных, респираторных и метаболических заболеваний, включая гипертонию, инсульт, застойную сердечную недостаточность и внезапную смерть. Предполагаемая распространенность заболевания с сопутствующей дневной сонливостью составляет четыре процента у взрослых пациентов мужского пола, и 2% у взрослых женщин.

Распространенность обструктивного апноэ сна, определяемая индексом апноэ-гипопноэ (AHI), равным 5 или более, значительно выше и может включать до 24% мужчин и 9% женщин. Подавляющее большинство этих пациентов храпят. Примерно у 80-90% пациентов с заболеванием диагноз остается недиагностированным. Распространенность объективно определяемого обструктивного апноэ сна у беременных пациенток изучена слабо. Показатели варьируются от 3 до 27 процентов и зависят от срока беременности и метода, используемого для диагностики этого заболевания.

Патогенез

Помимо патогенетических факторов, способствующих развитию обструктивного апноэ во сне у небеременных пациенток, во время беременности происходят многочисленные гормональные и физиологические изменения, которые также могут способствовать развитию и тяжести заболевания у беременных, в том числе:

узкая ротоглотка – диаметр ротоглотки, по-видимому, уменьшается, а показатель Маллампати увеличивается по мере прогрессирования беременности. Хотя роль сужения дыхательных путей при обструктивном апноэ сна во время беременности не изучалась, существует связь между этим состоянием и меньшим внутренним размером дыхательных путей у населения в целом;
снижение проходимости носа – проходимость носа снижается во время беременности вследствие гиперемии и отека слизистой оболочки носа. Изменения слизистой оболочки носа нередко связаны с усилением кровотока и колебаниями значений циркулирующих эстрогенов и прогестерона. Повышенная заложенность носа, в некоторых случаях, приводит к увеличению сопротивления верхних дыхательных путей и более отрицательному внутриглоточному давлению при вдохе, что, в свою очередь, предрасполагает пациенток на поздних сроках беременности к сужению дыхательных путей и, возможно, к храпу и затрудненному дыханию во время сна;
гормональные изменения — повышение уровня прогестерона во время беременности приводит к увеличению дыхательного объема и к увеличению минутной вентиляции либо из-за прямого воздействия на дыхательный механизм, либо из-за повышенной чувствительности дыхательного центра головного мозга к углекислому газу. Повышенная вентиляционная активность во время беременности может увеличить усиление контура (отношение корректирующей вентиляционной реакции к нарушению). Если реакция превышает нарушение (т.е. усиление контура >1), то может возникнуть самоподдерживающееся периодическое дыхание с центральным апноэ. С другой стороны, у беременных пациенток с обструктивным апноэ сна наблюдались более низкие уровни прогестерона по сравнению с пациентками без этого заболевания, что позволяет предположить, что прогестерон может играть защитную роль против этой патологии.

Симптомы обструктивного апноэ сна

Клинические проявления обструктивного апноэ сна сходны у беременных и небеременных пациенток.

Однако некоторые признаки совпадают с признаками нормальной беременности. Например, беременные часто отмечают сонливость, особенно в первом триместре. Связанные с беременностью, причины пробуждения и возбуждения матери включают движения плода, позывы к мочеиспусканию, ночную диспепсию и судороги ног. Все эти симптомы характерны для поздних сроков беременности и способствуют фрагментации сна. Таким образом, неясно, что в этой группе считается «нормальной» и «ненормальной» сонливостью.

Симптомы у небеременных пациенток:

Дневная сонливость — относится к общим признакам обструктивного апноэ сна. Сонливость — это неспособность оставаться полностью бодрствующим во время периода цикла сон — бодрствование. Дневную сонливость можно недооценивать из-за ее стремительного начала и хроничности. Пациент может использовать такие термины, как усталость, изнеможение, низкий уровень энергии или плохая концентрация внимания. Целенаправленный опрос пациентки и, в частности, ее близких или партнера, обычно выявляет тенденцию к ощущению сонливости в скучных, пассивных или монотонных ситуациях. В качестве примера пациентка может отметить, что постоянно засыпает во время чтения или просмотра телевизора. Помимо этого, может отмечаться о неловких или неуместных эпизодах сна (например, во время прослушивания лекций).

Сонливость следует отличать от усталости. Усталость определяется как субъективный недостаток физической или умственной энергии, воспринимающийся человеком, как препятствующий обычной и желаемой деятельности. Чтобы облегчить это различие, врач может объединить серию направленных вопросов со шкалой сонливости Эпворта (ESS) для количественного документирования восприятия пациентом сонливости, усталости или того и другого. Оценка ESS > 9 указывает на аномальную сонливость и побуждает к дальнейшему тестированию. Поскольку у пациентов с обструктивным апноэ сна сонливость и усталость часто накладываются друг на друга, нередко используются как шкала сонливости Эпворта, так и шкала тяжести усталости, чтобы помочь выявить эти жалобы и справиться с ними.

Храп, удушье, затрудненное дыхание во время сна – храп и связанные с ним явления (т. е. затрудненное дыхание, наблюдаемые в периоды апноэ, периоды тишины, за которыми следует громкий храп, беспокойный или прерывистый сон) относится к общим признакам обструктивного апноэ сна. Обычно полезно, чтобы во время сбора анамнеза присутствовал партнер пациента или член семьи, потому что они, часто лучше, чем пациент, понимают частоту и тяжесть этих симптомов во время сна.

Часто отмечается об удушье во время сна или пробуждение с ощущением сухости во рту, нередко, с храпом.

Утренние головные боли – о головных болях по утрам сообщают от 10 до 30 % пациентов с нелеченным обструктивным апноэ сна. Боли обычно бифронтальные и сдавливающие по своему характеру, без тошноты, светобоязни или фонофобии. Обычно они возникают ежедневно или большую часть дней в неделю и могут длиться в течение нескольких часов после пробуждения утром. Причина головных болей точно не установлена и может быть многофакторной; предполагаемые механизмы включают гиперкапнию, вазодилатацию, повышенное внутричерепное давление и нарушение качества сна.

Другие — менее распространенные проявления обструктивного апноэ сна включают:

бессонница, связанная с поддержанием сна. Примерно треть пациентов с этим заболеванием жалуются не на дневную сонливость, а на бессонницу. Это явление чаще встречается у женщин;
симптомы сопутствующих состояний и осложнений – у некоторых пациентов могут наблюдаться симптомы сопутствующих состояний и осложнений, включая нервно-психические симптомы, послеоперационную гипоксемию или ночные сердечно-сосудистые осложнения, такие как боль в груди из-за стенокардии или учащенное сердцебиение из-за фибрилляции предсердий;
никтурия – распространенный сопутствующий симптом обструктивного апноэ сна. Когда пациенты неоднократно просыпаются после приступов апноэ, они испытывают позывы к мочеиспусканию, хотя важную роль могут играть и другие физиологические механизмы.

Диагностическая оценка

Физикальное обследование. Общие физические данные следующие:

ожирение. Хотя ожирение (ИМТ ≥30 кг/м2) относится к наиболее частым клиническим признакам у пациентов с обструктивным апноэ сна, у некоторых пациентов может быть избыточный вес (ИМТ от 25 до 29,9 кг/м2) или их вес может быть в пределах нормы;
переполненные ротоглоточные дыхательные пути. Многочисленные черепно-лицевые нарушения могут сужать верхние дыхательные пути и способствовать развитию этого заболевания, например, ретрогнатия, микрогнатия, латеральное сужение брюшины, макроглоссия, гипертрофия миндалин, удлиненный или увеличенный язычок, высокое арочное или узкое небо и полипы в носу. Для количественной оценки сужения дыхательных путей часто используется модифицированная классификация Маллампати. Было показано, что с тяжестью заболевания коррелируют как классификация Маллампати, так и положение языка Фридмана;
признаки сопутствующих состояний и осложнений. У пациенток могут быть проявления осложнений, чаще всего системной гипертензии или других заболеваний.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз обструктивного апноэ сна у беременных аналогичен таковому у небеременных пациенток; многие из этих симптомов также часто встречаются при нормальной беременности (например, чрезмерная дневная сонливость, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь).

Дифференциальная диагностика для небеременных пациенток:

Несколько состояний могут имитировать обструктивное апноэ сна, в зависимости от присутствующих симптомов.

Чрезмерная дневная сонливость. Ряд состояний сходны с чрезмерной дневной сонливостью. Как правило, их можно отличить от обструктивного апноэ сна с помощью истории болезни и полисомнографии (ПСГ). Однако во многих случаях, тестирование на апноэ сна для оценки более сложных расстройств сна, проявляющихся сонливостью днем (например, расстройство периодических движений конечностей, нарколепсия, центральное апноэ и состояния, с расстройством дыхания во сне, не обусловленного этой болезнью) в домашних условиях бесполезно и требуют лабораторной диагностики.

Внезапные пробуждения, аномальные звуки или ощущения во время сна. Существуют состояния, которые следует учитывать при дифференциальной оценке обструктивного апноэ сна, поскольку они также вызывают внезапные пробуждения, аномальные звуки или ощущения во время сна. Эти состояния также можно отличить от обструктивного апноэ сна с помощью полисомнографии:

привычный храп — встречается гораздо чаще, чем обструктивное апноэ сна. Поэтому, несмотря на то что пациенты храпят, у многих храпящих пациентов нет СОАС. Тестирование апноэ во сне — единственный способ отличить храп, связанный с СОАС, от привычного храпа.
гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь также рассматривают, как имитирующую обструктивное апноэ сна, вызывающую ощущение удушья и одышку в ночной период. Кроме того, это состояние может улучшиться при помощи лечения, включающего положительное давление в дыхательных путях, что еще больше имитирует СОАС. Пациенты могут иметь в истории болезни диспепсию или симптомы рефлюкса, хотя заболевание ГЭРБ может протекать бессимптомно;
другие нарушения, иногда, имитирующие это заболевание, включают ночную астму, нарушения глотания, ночные судороги и психические заболевания, такие как панические атаки, многие из которых должны быть очевидны клинически и могут быть отличимы от этого заболевания с помощью полисомнографии (за исключением ночных судорог, большинство из этих расстройств имеют относительно нормальные результаты полисомнографии);
ранние утренние головные боли — в некоторых случаях, имеют связь с объемными поражениями головного мозга, и их необходимо отличать от обструктивного апноэ сна с помощью визуализации головного мозга. Ранние головные боли, проявляющиеся утром, также могут быть проявлением гиповентиляции при ожирении, и их можно отличить от обструктивного апноэ сна по наличию гиперкапнии/гиперкарбии при лабораторном исследовании. Обструктивное апноэ сна присутствует у большинства пациентов с ожирением и синдромом гиповентиляции (СГС; >90%).

Когда подозревается обструктивное апноэ сна

В случае проявления признаков и симптомов заболевания, у беременных пациенток поддерживается высокий уровень клинических подозрений на обструктивное апноэ сна, во время дородового визита врач может задавать вопросы пациентке о качестве, количестве и характере ее сна. Факторы, вызывающие подозрение на это заболевание и требующие дальнейшего обследования специалистом следующие:

симптомы или признаки, указывающие на на обструктивное апноэ во сне, в частности, привычный громкий храп, симптомы апноэ (например, удушье, пробуждающее пациенток ото сна), апноэ, наблюдаемые партнером, симптомы чрезмерной дневной сонливости, ожирение, чрезмерная прибавка веса во время беременности, узкая ротоглотка и большая окружность шеи;
факторы риска развития обструктивного апноэ сна (например, возраст [>35 лет], повышенный индекс массы тела [ИМТ], сопутствующие заболевания, связанные с ожирением).

Объективное тестирование

Для беременных пациенток, у которых подозревается обструктивного апноэ сна, предпочтение может отдаваться круглосуточной лабораторной полисомнографии (ПСГ), являющейся золотым стандартом диагностики этого заболевания.

Классификация степени тяжести обструктивного апноэ сна

Диагностические критерии обструктивного апноэ сна у беременных женщин аналогичны таковым у небеременных. Пациенты, соответствующие критериям, традиционно классифицируются как имеющие легкое, среднее или тяжелое заболевание на основании индекса апноэ-гипопноэ (ИАГ) и симптомов.

Лечение обструктивного апноэ сна у беременных

(в соответствии с протоколами США и стран Европы)

Беременные пациентки с обструктивным апноэ сна находятся под наблюдением специалиста по сомнологии. Большинство пациенток лечат так же, как и небеременных. Это включает в себя обучение пациентов, изменение поведения (например, отказ от седативных средств и алкоголя) и положительное давление в дыхательных путях (ПДП), последнее из которых — основа терапии для большинства пациентов с обструктивным апноэ сна средней и тяжелой степени.

Изменение поведения

Рекомендации по изменению поведения аналогичны рекомендациям для небеременных пациенток. Однако исключение — потеря веса.

Потеря веса, которая, как было показано, улучшает сопутствующие заболевания и снижает общий индекс апноэ-гипопноэ (ИАГ), обычно не рекомендуется во время беременности из-за потенциального вреда (например, повышенного риска рождения маленького для гестационного возраста новорожденного). Тем не менее, врачом может рекомендоваться достичь гестационного увеличения массы тела на нижнем пределе диапазона, что может снизить индивидуальный риск заболеваемости, связанной с беременностью, из-за ухудшения контроля над болезнью.

Положительное давление в дыхательных путях

ПАП-терапия (терапия путем создания положительного давления в дыхательных путях) — основа лечения обструктивного апноэ сна.

Показания к ПАП-терапии — пациентки с обструктивным апноэ сна средней и тяжелой степени и пациенты с заболеванием легкой степени, у которых есть определенные показания. Однако у беременных с легкой степенью, в дополнение ко всем обычным показаниям к ПАП-терапии (например, физиологическим последствиям), это лечение врачом может рекомендоваться, если у пациентки наблюдается рецидивирующая десатурация оксигемоглобина <90%. Обоснование — потенциальное неблагоприятное воздействие гипоксемии на плод. Пациентам с легкой формой заболевания, у которых развиваются неблагоприятные исходы, связанные с обструктивным апноэ сна (например, гипертензивные заболевания беременных, включая преэклампсию, гестационный диабет), врачом может быть рекомендовано проведение СиПАП-терапии (при помощи специального аппарата создается повышенное давление воздуха в дыхательных путях).

Выбор модальности. Для беременных пациенток с обструктивным апноэ сна, нуждающихся в ПАП-терапии, может рассматриваться использование АРАР (аппаратная технология с автоматически регулируемым положительным давлением в дыхательных путях обеспечивает разную скорость давления во время сна), а не непрерывную ПАП с фиксированным уровнем (СРАР). Обоснование этого подхода заключается в том, что у некоторых пациенток в течение беременности контроль заболевания может ухудшаться (например, из-за изменений верхних дыхательных путей во время беременности или увеличения веса), что приводит к повышению потребности в давлении. Таким образом, использование APAP позволяет избежать формального повторного исследования. При его назначении используются результаты первоначального исследования титрования ПАП (если оно проводилось) в качестве ориентира для диапазона давлений, для последующих назначений.

Данные в поддержку этого подхода ограничены. В одном проспективном исследовании, включавшем 12 беременных с нарушениями дыхания во сне (НДС), у половины пациенток в течение беременности требовалось повышение давления СРАР на 1–2 см H2O.

Эффективность и безопасность

Данные, описывающие эффективность ПАП у беременных женщин, ограничены. В целом, ПАП улучшает сонливость, храп и усталость, как и у небеременных.

Продолжаются испытания, изучающие влияние ПАП-терапии на исходы, включая артериальное давление и сердечно-сосудистый риск.

Последующее наблюдение

Независимо от выбранного метода врач, при необходимости, наблюдает за пациентами в течение одной — двух недель после начала ПАП-терапии и регулярно после этого (например, каждые один-три месяца во время беременности), отслеживая соблюдение и эффективность ПАП-терапии. По мере необходимости врач оценивает эффективность результатов лечения, и оно может быть скорректировано.

Ведение беременных с обструктивным апноэ сна

Поскольку заболевание связано с повышенной заболеваемостью матери и плода у беременных проводятся следующие наблюдения:

контролируется артериальное давление и белок мочи во время плановых визитов к врачу;
проводится тестирование на гестационный диабет с тестом на толерантность к глюкозе для выявления бессимптомного диабета. Для тех, у кого изначально отрицательный результат скрининга, может рекомендоваться проведение повторного скрининга на сроке от 24 до 28 недель беременности.
проводится ультразвуковая диагностика для оценки веса плода каждые три-четыре недели, начиная с 28-й недели беременности, для выявления аномалий роста плода. Это ведение аналогично пациентам с хронической артериальной гипертензией во время беременности.
проводится наблюдение за плодом (т. е. при необходимости измеряется индекс амниотической жидкости, биофизический профиль) по показаниям при сопутствующих заболеваниях, связанных с обструктивным апноэ сна.

Послеродовое ведение

После родов (естественным путем или путем кесарева сечения), применяются те же принципы ведения, что и для небеременных пациенток с обструктивным апноэ сна в послеоперационном периоде. Это включает возобновление обеспечения проходимости дыхательных путей, как только это станет возможным, с помощью, например, положительного давления в дыхательных путях. Также уместна консультация со специалистом в области медицины сна.

● Последующее наблюдение. После родов, пациенткам может рекомендоваться наблюдение специалиста по сомнологии для повторной оценки тяжести заболевания (например, повторная оценка показаний к назначению ПАП, контролю веса).

Для пациенток с обструктивным апноэ сна до беременности, у которых тяжесть заболевания ухудшилась или улучшилась во время беременности, необходимость повторного тестирования или перехода на АРАР определяется после проведенной диагностики.

● Будущие беременности. Нет данных о влиянии последующей беременности на естественное течение заболевания или о том, увеличивает ли развитие обструктивного апноэ сна во время одной беременности риск его развития при последующих беременностях. Точно так же не отмечалось о том, влияет ли предшествовавшая история гестационного обструктивного апноэ сна на риск неблагоприятных исходов для матери и плода при последующих беременностях (независимо от того, рецидивировал ли СОАС).

Обструктивное апноэ сна может быть связано с повышенным уровнем бесплодия. В ретроспективном исследовании отмечалось о более высоких показателях СОАС у женщин с бесплодием по сравнению с контрольной группой без бесплодия (1,4% против 0,6%; скорректированное отношение шансов [ОШ] 2,1). Хотя причина бесплодия у пациентов с обструктивным апноэ сна неясна, у таких пациентов повышена распространенность синдрома поликистозных яичников, являющегося известной причиной бесплодия.

Материнские осложнения

Гипертензивные расстройства беременности — обструктивное апноэ сна связано с развитием как преэклампсии, так и гестационной гипертензии. В метаанализе беременных пациенток из 120 обсервационных исследований по сравнению с пациентками без нарушений сна у пациенток с объективно диагностированным заболеванием был повышен риск преэклампсии (ОШ 2,36, 95% ДИ 2–2,79) и гестационной гипертензии (ОШ 1,93, 95% ДИ 1,51-2,46). Это согласуется с данными, полученными от небеременных пациенток с обструктивным апноэ сна, также имеющих повышенный риск развития артериальной гипертензии.

Гестационный диабет — обструктивное апноэ сна ассоциировано с развитием гестационного диабета (ГСД). В метаанализе обсервационных исследований беременные пациентки с этим заболеванием имели примерно двукратный повышенный риск ГСД по сравнению с пациентками без нарушений сна (ОШ 1,88, 95% ДИ 1,47-2,4).

Тяжесть обструктивного апноэ сна может быть напрямую связана с более высоким уровнем глюкозы. В одном перекрестном исследовании 65 беременных с ГСД в сроке от 24 до 34 недель гестации, у пациенток с индексом апноэ-гипопноэ (ИАГ) ≥30 событий/час сна был более высокий уровень глюкозы в ночное время и ранним утром по сравнению с теми, кто у которых ИАГ был <10 событий/час, даже после поправки на индекс массы тела (ИМТ) и применения инсулина/метформина. В частности, при повышении ИАГ на каждые 10 единиц ночные и утренние уровни глюкозы повышались на 3,6 мг/дл (0,2 ммоль/л; 95% ДИ 0,04–0,4) и 4,7 мг/дл (0,26 ммоль/л; 95% ДИ 0,08 — 0,4) соответственно.

Метаболический синдром — обструктивное апноэ сна может быть связано с метаболическим синдромом. В одном исследовании беременных с нарушениями дыхания во сне пациентки с ИАГ ≥5 имели повышенный риск развития метаболического синдрома по сравнению с теми, у кого ИАГ <5 событий в час (скорректированное отношение рисков 1,4, 95% ДИ 1,1-1,9). Этот риск был еще выше у тех, у кого обструктивное апноэ сна сохранялось после родов (ОШ 2,5, 95% ДИ 1,6–3,8).

Влияние на плод

Преждевременные роды. Популяционные исследования показали повышенную частоту преждевременных родов у пациентов с апноэ во сне. В метаанализе обсервационных исследований у лиц с объективно диагностированным обструктивным апноэ сна был повышен риск преждевременных родов по сравнению с пациентами без нарушений сна (ОШ 1,38, 95% ДИ 1,26–1,51). Тем не менее, данные ограничены включением исследований с различными формами нарушений дыхания, связанных со сном, отсутствием строгих диагностических критериев и отсутствием поправки на потенциальные искажающие факторы, особенно возраст матери и индекс массы тела.

Замедление сердечного ритма плода. Продолжаются споры о влиянии обструктивного апноэ сна у матери на характер сердечного ритма плода. В отчетах о клинических случаях описана связь между этим заболеванием и замедлением сердечного ритма плода. Однако в когортном исследовании, в котором 100 беременных пациенток подвергались одновременному мониторингу плода и госпитальной полисомнографии (ПСГ), эпизоды апноэ не были связаны с нарушением ритма сердца плода. Напротив, последующее когортное исследование 40 беременных в третьем триместре показало, что большинство поздних и/или длительных замедлений сердечного ритма плода возникало в течение 30 секунд после респираторного события.