Овариальный резерв и фертильность. Оценка резерва яйцеклеток. Рекомендации для определения овариального резерва и репродуктивного потенциала женщины

Овариальный резерв это количество фолликулов, которые дают начало яйцеклеткам.

У женщин значительное снижение вероятности зачатия ребенка приходится после 30 лет жизни. Клинически это проявляется снижением так называемого резерва яйцеклеток. Банк яйцеклеток настолько мал, что вероятность неудачной беременности увеличивается с 5% (в возрасте 20-25 лет) до 30% (в возрасте 35-38 лет). Для оценки резерва яйцеклеток наиболее результативным и информативным является исследование уровня гормона AMH.

Что такое овариальный резерв?

Термин овариальный резерв определяется числом первичных фолликулов, которые после соответствующей стимуляции дают начало яйцеклетке, выходящей из яичников в течение каждого нормального менструального цикла. 

Начальное количество резерва яйцеклеток у новорожденных женского пола стандартно, оно составляет 1-2 млн ооцитов. Ооцитом называют первоначальную клетку, потом из нее развивается яйцеклетка и освобождается во время овуляции для оплодотворения.

В период полового созревания количество ооцитов снижается до 300-500 тысяч. Из этого пула клеток подавляющее большинство подвергается процессу атрезии (деградации). Остальные 400-500 яйцеклеток созревают далее под воздействием гормонов. В каждом цикле происходит овуляция — процесс, когда зрелая яйцеклетка выходит в маточную трубу.

От чего зависит овариальный резерв?

Факторы, влияющие на резерв яичников:

1. Возраст. Первое падение пула первичных фолликулов происходит примерно в 20 лет, однако, более характерно наблюдается только после 30 лет. Конечно, это вопрос индивидуальный, ни в коем случае не следует его совмещать с процессом старения организма.
2. Никотин. Курение сигарет — единственный экзогенный фактор, который может повлиять на состояние резерва яйцеклеток.
3. Патологические процессы в области яичников. К ним относятся кисты яичников. Подавляющее большинство этих изменений — это так называемые функциональные кисты, которые абсолютно не нуждаются в хирургическом вмешательстве, а требуют соответствующим образом подобранной терапии и наблюдения. В случае изменения другого характера, необходимо соблюдать особую осторожность при лечении, поскольку, как наличие кисты, так и само хирургическое вмешательство повреждает резерв яичников. Во время процедуры следует до минимума ограничить использование коагуляции сосудов, которое травмирует завязи. Повреждение этих структур приводит к нарушению кровотока и, следовательно, к недостаточному кровоснабжению органа.

Оценка резерва яйцеклеток

Для оценки резерва яйцеклеток используются следующие исследования:

• AMH – анти-Мюллеров гормон. является наиболее информативным и точным маркером овариального резерва;
• AFC – количество антральных фолликулов. Антральные фолликулы образуются при последующей стадии развития первичных фолликулов, с участием гонадотропинов происходит трансформация этих структур в яйцеклетки. Средний диаметр фолликула 2-8 мм. Представляет собой полость, окруженную несколькими слоями клеток гранулезы. О низком резерве яйцеклеток говорят в том случае, когда в исследовании УЗИ врач определяет присутствие менее 5 AFC. Если количество антральных фолликулов больше 12, можно предположить наличие у пациентки синдрома гиперстимуляции яичников;
• ФСГ (Follicle Stimulating Hormone) – необходимо выполнить измерения в третий день менструального цикла. Норма ФСГ — не больше 9 МЕ/мл, результат выше 9-10 МЕ/л предполагает снижение пула фолликулов, очень низкая вероятность развития нормальной беременности возникает, когда уровень ФСГ превышает значение 25 МЕ/л;
• Inhibina B (ингибин В) – гликопротеин, выделяется гранулезными клетками фолликулов, а его действие, как и AMH связано с задержкой стимуляции фолликулов ФСГ. То есть, ингибин В ингибирует выработку ФСГ гипофизом и оказывает местное паракринное действие на половые железы. Уровень ингибина В не меньше 40 пг/мл свидетельствует о нормальном овариальном резерве.

При снижении овариального резерва наблюдается: 

• уровень ФСГ более 15 МЕ/мл;
• уровень ингибина В менее 40 пг/мл;
• уровень AMH менее 1,0 нг/мл;
• количество AFC менее трех (или=3) в яичнике;
• яичники объемом от 3 до 5 см3;
• укороченный менструальный цикл (минимум на 3 дня).

Эти данные характерны для взрослых женщин репродуктивного возраста.

AMH – антимюллеров гормон и оценка овариального резерва

Антимюллеров гормон с точки зрения химического строения является сочетанием молекулы сахара и белка. Это гликопротеин, один из составляющих факторов роста. Встречается не только у женщин, но и у мужчин, но выполняет у них абсолютно разные функции.

Антимюллеров гормон производится фолликулами, а точнее, их элементом — слоем зернистых клеток. Вырабатывается только овариальными растущими фолликулами. Под его действием покоящийся примордиальный фолликул переходит в стадию активного роста. Наибольшая концентрация гормона возникает после завершения полового созревания, и оно прямо пропорционально пулу фолликулов. 

Действие AMH коррелирует с действием другого полового гормона, а именно ФСГ (фолликулостимулирующего гормона). Последний отвечает за процесс фолликулогенеза, то есть рост первичных фолликулов. Гормон AMH отвечает за одновременное торможение роста первичных фолликулов, дальнейшую стимуляцию и развитие только одного из них – доминирующего. 

Определение количества AMH используется для оценки нескольких параметров в области эндокринной гинекологии:

• оценка количества фолликулов, т. е. так называемого резерва яйцеклеток (оценивается не только количество фолликулов, но также их качество). Низкий овариальный резерв — это концентрация гормона AMH порядка <0,7–1 нг/л;
• индикатор для оценки репродуктивного состояния;
• патогномоничный (характерный) фактор для преждевременного прекращения функции яичников (англ. Premature Ovarian Failure) – уровень AMH в сыворотке крови очень низкий, это подтверждает предположение, что концентрация этого гормона зависит от количества фолликулов, составляющих резерв яичников.

Что означает повышенный и пониженный уровень антимюллерова гормона

Снижение концентрации гормона AMH наблюдается с возрастом женщины. Он практически не обнаруживается в период менопаузы. Информация о зависимости между уровнем антимюллерова гормона и массой тела женщины отсутствует.

Колебание концентрации во время изменений гормонального фона организма, т.е. в период беременности, терапии препаратами, которые являются аналогами гонадолиберина  (ГнРГ), или во время приема противозачаточных таблеток, не наблюдается. 

Повышенная концентрация AMH наблюдается у женщин, страдающих синдром поликистозных яичников (Polycystic Ovary Syndrome – POS). Это объясняется тем, что происходит значительное увеличение секреции (даже в 75 раз выше, чем в здоровой популяции женщин) гормона через зернистые клетки. В поликистозных гонадах количество фолликулов намного (даже в 6 раз) выше, чем в нормальном состоянии. Это значит, что чрезмерно высокие значения гормона AMH тормозят процесс уменьшения пула клеток, которые являются овариальным резервом яичников.

Рекомендации для оценки овариального резерва

Для оценки овариального резерва используются два основных метода: определение уровня гормонов в крови и ультразвуковое исследование. Один из наиболее важных ультразвуковых параметров оценки овариального резерва — оценка количества и объема антральных фолликулов. 

Оценку объема яичников рекомендуется проводить при помощи трехмерной ультразвуковой диагностики. Этот метод характеризуется минимальным числом неправильной оценки состояния органа по сравнению с двухмерной УЗД.  

В настоящее время рекомендуется использовать более информативные новые маркеры для оценки овариального резерва. к ним относятся AMH (антимюллеровый гормон) и ингибин В. Они показывают насколько яичники способны обеспечить развитие полноценных фолликулов со здоровыми яйцеклетками. Наиболее доступный, и, в то же время, точный и информативный маркер состояния овариального резерва — AMH. 

Клиническая значимость оценки уровня антимюллерового гормона заключается в том, что его определение позволяет отразить процесс развития фолликулов от примордиальных до антральных и позволяет оценить потенциал репродуктивной функции женского организма.