Инфекционные заболевания при беременности могут сказаться не только на здоровье беременной, но и на здоровье плода. Доказано, что вакцинация беременной может защитить от болезни как мать, так и плод. Но все ли прививки можно делать беременным? Что рекомендует европейская медицина?
Как и когда плод приобретает иммунитет. Принцип пользы и рисков вакцинации
Пассивный иммунитет со второго триместра беременности приводит к выработке материнских иммуноглобулинов IgG в крови плода. Концентрация этих антител особенно быстро увеличивается в течение последних 2 месяцев беременности. Если в организме матери нет антител, новорожденный их не получит.
Конечно, лучше всего вакцинировать женщину до беременности, но в определенных ситуациях меры активной иммунопрофилактики доступны и могут применяться и во время беременности. Вакцинация во время беременности эффективна несмотря на то, что иммунная система женщины адаптируется к генетической информации плода.
Основной принцип вакцинации беременных основан на оценке риска инфекционного заболевания для матери и плода и сравнении с возможным вредом, причиняемым вакциной. В последние годы все чаще говорят о вакцинации беременных женщин мертвыми вакцинами. Они могут обеспечить защиту новорожденных в течение первых месяцев жизни, прежде чем сами малыши получат прививки. И уже доказано, что мертвые вакцины можно безопасно использовать для вынашивающих беременность, тогда как живые вакцины им противопоказаны.
В рекомендациях для акушеров, разработанных Центрами по профилактике заболеваний в США (CDC) от 2016 г. говорится, что беременным женщинам рекомендуется делать вакцины от столбняка, коклюша, дифтерии, гриппа. Эти вакцины безопасны, их можно вводить в любом триместре беременности, они обеспечивают иммунизацию новорожденных, и доказательств того, что вакцинация увеличивает риск выкидыша нет. Особенно важно вакцинировать беременных женщин, которые с большей вероятностью вступят в контакт с зараженными людьми.
Также женщинам рекомендуется сделать до зачатия все прививки, запрещенные при беременности, например, нужно заранее привиться от кори, паротита, ветряной оспы, краснухи.
Виды вакцин и правила вакцинации беременных
По мнению ученых, беременным женщинам разрешены все инактивированные вакцины и препараты иммуноглобулинов, поскольку доказательств того, что они оказывают неблагоприятное воздействие на мать или плод нет. Эти вакцины можно вводить в любое время во время беременности, даже в первом триместре, в соответствии с медицинскими показаниями, поскольку риск повреждения от инфекции намного выше, чем вакцины.
Например, вакцинация от сезонного гриппа рекомендуется до начала сезона гриппа, независимо от срока беременности. В других случаях вакцинация может быть отложена до второго триместра беременности, поскольку иммунизация на сроке от 28 до 32 недель беременности несет самый высокий уровень защитных антител к плоду.
Когда беременной женщине вводится живая аттенуированная вакцина, существует теоретический риск того, что микроорганизмы, использованные для создания вакцины, могут мутировать в свою первоначальную патогенную форму и вызвать заболевание и инфицирование плода. Следовательно, живые вакцины не следует вводить при беременности, за исключением случаев, когда риск особо серьезного инфекционного заболевания намного выше, чем риск развития осложнений после вакцинации.
Например, риск заражения желтой лихорадкой.
Если беременная женщина вакцинирована живой вакциной или забеременела менее чем через 4 недели после вакцинации, за ней следует наблюдать, но прерывание беременности остается под вопросом.
Беременные должны избегать общения с инфицированными людьми и зараженной средой. Женщине лучше отказаться от поездок в страны, где существует повышенный риск серьезных инфекционных заболеваний — желтой лихорадки, полиомиелита.
Члены семьи, ожидающей пополнения, также должны быть вакцинированы рекомендованными вакцинами, а ранее родившиеся дети должны быть вакцинированы в соответствии с национальным графиком вакцинации детей. Это обеспечит всестороннюю защиту беременной женщины и ее новорожденного от инфекций, которые можно предотвратить с помощью специальных профилактических мер.
Вакцинация перед беременностью — зачем нужно делать прививки
В идеале женщины детородного возраста должны быть вакцинированы до беременности всеми рекомендованными вакцинами:
- от столбняка;
- дифтерии;
- коклюша;
- кори;
- эпидемического паротита;
- краснухи;
- ветряной оспы;
- гриппа;
- клещевого энцефалита.
Это предотвратит инфекции, поражающие мать и плод. Женщины детородного возраста, планирующие беременность, должны иметь иммунитет к кори, краснухе, эпидемическому паротиту и ветряной оспе. Иммунитет определяется обнаружением антител класса IgG. Антитела класса IgM следует проверять только при подозрении на острую инфекцию.
Перед вакцинацией этими живыми вакцинами необходимо убедиться, что женщина не беременна и не планирует забеременеть в следующие 4 недели. Также необходимо понимать потенциальный риск вакцинации живыми вакцинами для беременности непосредственно перед зачатием. Поэтому пациенткам детородного возраста рекомендуется перед вакцинацией живой вакциной сдать анализ крови на ХГЧ и пройти УЗИ на предмет беременности.
Рекомендуется избегать беременности в течение 28 дней после вакцинации живой вакциной и в течение 3 месяцев после вакцинации против ветряной оспы.
Женщина, которая намеревается забеременеть, должна пройти серологическое тестирование на иммунитет к кори, паротиту и краснухе. Женщин с иммунодефицитом следует вакцинировать до зачатия, поскольку инфекция во время беременности может помешать развитию плода. Если обнаружены антитела класса IgG к краснухе, повторное серологическое тестирование перед другими беременностями не требуется.
Также рекомендуется, чтобы женщины, которые были вакцинированы в детстве 1 или 2 дозами вакцины против кори, эпидемического паротита и краснухи и не имеют достаточного количества серологических маркеров IgG, получили бустерную дозу вакцины против кори, эпидемического паротита и краснухи. Никаких дополнительных серологических тестов, подтверждающих иммунитет к краснухе, не требуется.
Инфекция Varicella zoster во время беременности может вызвать тяжелое заболевание матери и привести к врожденному синдрому ветряной оспы у плода. Патология выражается гипоплазией конечностей, микроцефалией, рубцами на коже, дефектами зрения и инфекцией Varicella zoster у новорожденных.
Если женщина была вакцинирована или если в ее медицинской карте есть подтвержденная врачом запись о перенесенной инфекции ветряной оспы, опоясывающего лишая, можно заподозрить, что у нее выработался иммунитет к ветряной оспе, но в любом случае это подтверждается только серологическими тестами.
Вакцинация при беременности — обязательных прививок нет
В настоящее время в большинстве европейских стран утвержденного календаря профилактических прививок при беременности нет. Тем не менее каждый гинеколог, наблюдающий за беременной, обязан оценить историю вакцинации беременной женщины и при необходимости рекомендовать вакцинацию.
Во время беременности рекомендуется вакцинация инактивированной гриппозной вакциной и вакцинами от столбняка, дифтерии анатоксина и коклюша.
Вакцинация беременных против гриппа — что говорят врачи?
Грипп — наиболее распространенная вирусная инфекция среди беременных женщин, и риск осложнений гриппа и госпитализаций по поводу гриппозной инфекции у беременных намного выше, чем у небеременных сверстниц.
Вирус гриппа не попадает в кровоток и не проникает через плаценту, но выброс цитокинов и лихорадка часто приводят к дефектам распада плода, повышенному риску выкидыша или преждевременных родов.
Инактивированный сплит-вирус или компоненты вакцин против гриппа не содержат вируса гриппа и не могут передаваться вакцинированной беременной женщине, поэтому привитая не заболеет от прививки. Вакцинация беременных против гриппа защищает не только женщину, но и новорожденного в первые месяцы жизни от тяжелого заболевания или его осложнений.
Вакцину против гриппа можно вводить не только во время беременности, но и после родов, и в период грудного вскармливания. Беременные женщины подвержены риску заражения гриппом и могут пройти вакцинацию в любую треть срока беременности.
Вакцинация беременных от столбняка, дифтерии и коклюша
Во всем мире (в основном в Африке, Азии) ежегодно регистрируется несколько тысяч случаев столбняка новорожденных. А вот в Европе неонатальный столбняк встречается очень редко.
Вакцина против столбняка и дифтерийного анатоксина для взрослых содержит меньше дифтерийного анатоксина, чем детская вакцина. Основная цель иммунизации беременных этой вакциной — профилактика столбняка у новорожденных. Лучше всего вакцинировать женщину до беременности, но для беременных вакцина безопасна.
Вакцина против столбняка, дифтерии и коклюша для взрослых также содержит более низкие уровни коклюшных антигенов, чем вакцина DTaP для детей.
Беременных прививают от столбняка в случае травмы или ожога, особенно если глубокая колотая рана загрязнена почвой. Прививку делают при обработке раны, это можно сделать в любое время во время беременности.
Беременные женщины не болеют коклюшем тяжело, но из-за незрелого клеточного иммунитета коклюш очень опасен для непривитых новорожденных. Поэтому беременным женщинам рекомендуется делать прививки от коклюша с 27 до 38 недель беременности. Также рекомендуется вакцинировать против коклюша подростков и других членов семьи, которые были вакцинированы до 10 лет, тем самым создавая защиту для новорожденного до тех пор, пока малыш не получит прививку в соответствии с графиком вакцинации детей.
Рекомендации по вакцинации беременных другими вакцинами
Пневмококковая полисахаридная вакцина и прививка от Haemophilus influenzae рекомендована взрослым женщинам с повышенным риском этих инфекций. Возможна прививка вакцинами типа b (Hib) и менингококковой вакциной.
В группу риска попадают женщины, живущие или готовящиеся к поездке в районы, эндемичные по этим патогенам, а также те, кто может подхватить инфекцию на работе, больные с удаленной селезенкой, лейкозом, ВИЧ и другими тяжелыми заболеваниями.
Лучше всего сделать прививку до беременности, но безопасно делать такие прививки беременным во втором и третьем триместрах. Безопасность вакцин на ранних сроках беременности не установлена, но документально подтвержденных побочных реакций у беременных нет. Во всех случаях риск заболеваний и их осложнений для женщины и плода во много раз превышает теоретический риск возможных побочных эффектов вакцин, защищающих от этих заболеваний.
Беременные женщины могут быть вакцинированы против гепатита В. Вакцина против гепатита В рекомбинантная и не может нанести вред плоду или новорожденному, если мать была вакцинирована во время беременности. Поэтому вакцинация против инфекции вируса гепатита В может быть продолжена беременной женщине, начавшей вакцинацию до беременности, независимо от срока беременности. Если необходимо, беременные женщины также могут быть вакцинированы против гепатита А.
Желтая лихорадка — это вирусная инфекция, передаваемая тропическими комарами, распространенная в Южной Америке и странах Африки к югу от Сахары и часто приводящая к смерти. Поэтому во время беременности следует избегать поездок в страны, эндемичные по желтой лихорадке. Если отъезд беременной женщины неизбежен, и риск заражения вирусом желтой лихорадки высок, рекомендуется сделать вакцину против желтой лихорадки.
Беременным женщинам, уехавшим в эндемичную страну следует избегать контакта с комарами-переносчиками вируса. Для этого нужно:
- оставаться в городе;
- не выходить на улицу на рассвете и в сумерках;
- носить защитную одежду на открытом воздухе;
- использовать специальные репелленты для нанесения на открытые участки кожи.
Исследования показали, что этой вакциной можно сделать прививку во время беременности. Риск инфицирования плода низкий, поэтому прерывание беременности остается под вопросом. При этом указано, что лучше не вводить вакцину против желтой лихорадки кормящей грудью женщине, если нет очень высокого риска.
Резюме и рекомендации
В идеале женщина должна пройти вакцинацию рекомендованными вакцинами до того, как забеременеет, так как женщины детородного возраста, планирующие беременность, должны быть обеспечены иммунитетом к кори, краснухе, эпидемическому паротиту и ветряной оспе. Это связано с тем, что от этих инфекций вводятся живые аттенуированные вакцины, противопоказаные во время беременности. Они могут спровоцировать инфекцию у невакцинированных беременных женщин.
Перед вакцинацией женщин детородного возраста гинеколог должен убедиться, что пациентка не беременна и не планирует забеременеть в ближайшие 4 недели. Женщина должна быть проинформирована о потенциальных эффектах и рисках применения живых аттенуированных вакцин во время беременности при вакцинации во время беременности или непосредственно перед беременностью.
Вакцинация живыми вакцинами во время беременности не рекомендуется. Поэтому после введения живой вакцины следует избегать беременности в течение 28 дней. Хотя сразу после вакцинации живыми вакцинами против кори, эпидемического паротита, краснухи, ветряной оспы или желтой лихорадки тератогенного воздействия на плод не наблюдалось, но и таких исследований было немного. Таким образом, прерывание беременности только на том основании, что беременная была вакцинирована живыми вакцинами, должно проводиться только по желанию женщины.
Беременным женщинам следует избегать поездок в районы, где существует повышенный риск серьезных инфекционных заболеваний, например, в страны с очень высоким риском развития желтой лихорадки. Члены семьи должны быть вакцинированы в соответствии с национальными календарями вакцинации и должны соблюдать правила гигиены.
Все беременные женщины, независимо от срока беременности, должны быть вакцинированы инактивированной вакциной против сезонного гриппа до начала сезона гриппа. Важно, чтобы иммунизация матери обеспечивала пассивный иммунитет малышу в первые месяцы его жизни.
В Европе каждой беременной женщине на сроке от 27 до 36 недель беременности рекомендуется сделать прививку от столбняка, дифтерийных токсоидов и бесклеточной коклюшной вакцины (Tdap), даже если женщина в анамнезе болела коклюшем или была вакцинирована против коклюша.
Беременные женщины с тяжелыми заболеваниями или с риском заражения вирусом гепатита A или B, пневмококковой инфекцией, инфекцией Heamophilus influenzae b или менингококковой инфекцией могут быть вакцинированы инактивированными вакцинами.
Если риск заражения желтой лихорадкой превышает потенциальный риск вакцинации, необходимо проконсультироваться с врачом-инфекционистом по поводу вакцинации живой вакциной. Если риск заражения невелик, но для въезда в другую страну необходима вакцинация, может быть выдан медицинский отказ.
Беременным следует избегать вакцинации против кори, эпидемического паротита, краснухи и ветряной оспы. Женщинам с ослабленным иммунитетом эти вакцины можно вводить до или после родов.